Therapie der Leberzirrhose

Die Therapie der Leberzirrhose richtet sich auf

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Allgemeines

Die Therapie setzt sinnvollerweise schon bei der Vorbeugung an. So kann die rechtzeitige Behandlung einer chronischen Virushepatitis, einer diabetischen Fettleber oder einer Hämochromatose vor der Entwicklung einer Leberzirrhose schützen.

In der Regel ist nicht davon auszugehen, dass eine einmal eingetretene Vernarbung des Organs wesentlich zurück geht; allerdings wird immer wieder von einer Verbesserung des Fibrosierungsgrads berichtet; fibrotische Frühstadien (Leberfibrose) lassen sich möglicherweise heilen. Aber auch das Zirrhosestadium kann möglicherweise reduziert werden.

Behandlung der Grundkrankheit

Die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung kann in frühen Stadien die Entstehung und in späten Stadien das Fortschreiten einer Leberzirrhose verhindern. Beispiele:

  • Hämochromatose: Bei der Behandlung einer Leberzirrhose auf dem Boden einer Hämochromatose ist die Entfernung überschüssigen Eisens (am effektivsten durch Aderlässe) aus dem Körper essentiell. Dies kann zu einem Rückgang der Narbenbildung führen [1]. Ähnlich verbessert bei der sekundären Eisenüberladung nach Transfusionen im Rahmen der ß-Thalassämie die medikamentöse Entfernung von Eisen den Fibrosegrad der Leber [2].
  • Morbus Wilson: Bei der Behandlung einer Leberzirrhose auf dem Boden eines Morbus Wilson ist die Entfernung überschüssigen Kupfers aus dem Körper essentiell. Dies kann ebenfalls zu einer Verbesserung der Leberstruktur und Reduktion des Komplikationsrisikos führen [3].
  • Leberzirrhose nicht-alkoholischer Ursache: Hat sich die Leberzirrhose auf dem Boden einer nicht-alkoholischen Fettleberhepatitis (NASH) gebildet, so ist eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten und eine Gewichtsabnahme Grundvoraussetzung der Behandlung.
  • Leberzirrhose auf dem Boden einer Autoimmunhepatitis: Eine immunsuppressive Therapie vermag, die Ausprägung der Leberfibrose zu reduzieren [7].

Weitere spezifische Therapie seltener Ursachen

Siehe auch unter:
alkoholischer Fettleberhepatitis, NASH, autoimmuner Hepatitis, PBC, PSC, Hämochromatose, Morbus Wilson, Stauungsleber, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Mukoviszidose.

Alkoholkarenz

Alkoholabstinenz gilt für alle Lebererkrankungen. (Informationen zur Alkoholwirkung (siehe hier)

Ernährung

Bei der nicht dekompensierten Leberzirrhose wird eine ausgewogene Normalkost in der Regel empfohlen. Eine überkalorische und fette Kost ist zu vermeiden. Es kann in Einzelfällen notwendig sein, die Eiweißzufuhr auf 1g pro kg Körpergewicht pro Tag zu beschränken. Eine weitere Beschränkung ist auf Dauer zu vermeiden, da sie zu Katabolie und einem Muskelabbau führt.

Wenn wegen Übelkeit, Erbrechen oder Appetitlosigkeit eine ausreichende Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, muss die Nahrung mit flüssigen Formeldiäten ergänzt werden; ggf. Magensonde oder parenterale Ernährung (Bilanzierung).

→ Zur Ernährung bei Lebererkrankungen siehe hier

Substitution von Vitaminen und Spurenelementen

Bei der Leberzirrhose findet sich oft eine Mangel an Vitaminen und Spurenelementen. Zur Behandlung gehört ihre Substitution. Von praktischer Bedeutung sind vor allem:

  • Vitamin B6 bei peripherer Neuropathie, Krämpfen, Rhagaden, Cheilosis, Stomatitis

→ Mehr zur Ernährung bei Leberzirrhose siehe hier.
→ Mehr zum Vitaminmangel bei Leberzirrhose siehe hier.


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Medkamentöse Therapie

Je nach Ursache und Komplikationen kommt eine medikamentöse Therapie in Betracht. Auf Medikamente, deren Wirkung nicht gesichert ist, soll verzichtet werden, da hierdurch die Zirrhose ungünstig beeinflusst werden kann.

Cave: Anabol wirkende Steroide oder Aminosäurenzubereitungen mit aromatischen Aminosäuren und Methionin können zur Dekompensation der Leberzhirrhose führen!

Verzweigtkettige Aminosäuren

Verzweigtkettige Aminosäuren wirken sich bei der dekompensierten Leberzirrhose günstig auf den Krankheitsverlauf aus: nach Studienergebnissen bessern sich das Krankheitsempfinden und die hepatische Enzephalopathie und steigt die Albuminkonzentration des Bluts (siehe hier).

Hemmung der Fibrosebildung

Zur Therapie der Fibrosierung gibt es neuere Ansätze: Ein therapeutisches Ziel ist die Beeinflussung von aktivierten hepatischen Myofibroblasten (Ito-Zellen), die eine zentrale Rolle für die Fibrogenese der Leber zu spielen scheinen[8]. Die experimentelle Antagonisierung des TGF-beta-Receptor-Signalwegs moduliert die Fibrosebildung[9] (siehe Leberfibrose).

Curcumin beeinflusst die Itozellen und vermag, die Fibrosebildung zu hemmen [10] [11].

Sorafenib ist ein Angiogenesehemmer, der im Tierversuch zu einer Reduktion der portalen Hypertension und gleichzeitig zu einer Verbesserung der Leberfunktion sowie einer Abnahme des Fibrosierungsgrades führt [12].

Behandlung des Juckreizes

Juckreiz (Pruritus) ist oft sehr therapieresistent. Er ist besonders bei chronischer Cholestase, wie sie bei der PBC auftritt, ein Problem. Es gibt Hinweise darauf, dass endogene Opioide an seiner Entstehung beteiligt sind. Opiat-Antagonisten können in diesen Fällen hilfreich sein. Auch andere Medikamente, wie der Stimmungsaufheller Sertalin[13] (ein Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SSRI), können erfolgreich sein. Der veränderte Medikamentenstoffwechsel bei Leberzirrhose und eine mögliche weitere Leberschädigung müssen jedoch bedacht werden. Die extrakorporale Albumindialyse (MARS-Dialyse) scheint in schwierigen Fällen erfolgreich eingesetzt werden zu können, wie bei PBC-Patienten gezeigt wurde[14]. Nicht therapierbarer Pruritus kann in Einzelfällen eine Indikation für eine Lebertransplantation sein.

Behandlung von Infektionen

Da eine erhöhte Infektanfälligkeit besteht und Infekte schwerer verlaufen (mit erhöhter Anfälligkeit für Sepsis und Multiorganversagen), sind bei den ersten Hinweissymptomen Antibiotika indiziert. Erreger sind meist E. coli oder Streptococcus pneumoniae. Ergebnis der Kultur sollte meist nicht abgewartet werden. Wahl und Dosierung: Cephalosporine der 3. Generation, z. B. Cephalotaxim 2 g i.v. alle 8 Std. Für 5 bis max. 10 Tage.

Prophylaxe ist normalerweise nicht sinnvoll, da die Gefahr der drastischen Zunahme resistenter Keime besteht; sie ist nur indiziert als Rezidivprophylaxe nach einer spontanen bakteriellen Peritonitis, nach massiver Oesophagusvarizenblutung und -sklerosierung oder bei akutem Leberversagen.

Dosierungen dürfen nicht unkontrolliert übernommen werden!

Behandlung und Vorbeugung von Knochenabbau

Zur Vorbeugung eines Knochenabbaus, der bei der Leberzirrhose droht, sollten folgende Maßnahmen dienen: ausreichende Eiweißzufuhr, Substitution von Kalzium und Vitamin D, ggf. Calcitonin-Kuren oder Bisphosphonate wie Alendronsäure oder Pamidronat.

Therapie der Komplikationen

Zur Therapie von Komplikationen der Leberzirrhose siehe unter

Lebertransplantation

Im Endstadium der Leberzirrhose, in dem die Syntheseleistung und Entgiftungsfunktion kritisch abnehmen, kommt eine Lebertransplantation in Frage. Die Entscheidung, ob ein Patient als Transplantationskandidat in Betracht kommt, sollte schon im Vorfeld geklärt werden, wobei Hepatologen und Transplantambulanzen helfen. Von Bedeutung sind dabei u. a. Alter und Comorbidität (Begleitkrankheiten), Compliance, soziale Einbindung und Nachweis einer Alkoholabstinenz über einen längeren Zeitraum (z. B. über 1/2 Jahr).

→ Mehr zur Lebertransplantation siehe hier.

Neue Therapie-Perspektiven

Mesenchymale Stammzellen

In vitro lassen sich in geeignetem Medium aus Stammzellen des Knochenmarks Leberzellen mit der Fähigkeit zur Expression von Albumin, AFP und Cytokeratin 18 gewinnen. Diese Zellen wurden intravenös Ratten injiziert, die subkutan mit CCl4 (Tetrachlorkohlenstoff) behandelt wurden und eine Leberentzündung mit Kollagenbildung entwickelten. Die Leberfibrosierung wurde durch die anschließende Injektion der in Hepatozyten umgewandelten Stammzellen weitgehend reduziert [15] [16]. Eine Übertragbarkeit der Methode auf den Menschen steht im Raum.

Emricasan

Bei der durch Alkohol und durch Hepatitis C verursachten Form der Leberzirrhose beinhaltet der dafür zuständige Mechanismus einen intrazellulären Signalweg zur Caspase-vermittelten Apoptose. Er lässt sich durch Emricasan hemmen. In einer Studie wurde gezeigt, dass dies zu einer Verbesserung der Leberfunktion führte und den MELD- und Child-Pugh-Scores reduzierte. 1)Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018, Accepted Date: 9 June 2018 https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(18)30622-0/pdf


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Literatur

  1. ? Aust Fam Physician. 2010 Dec;39(12):938-41
  2. ? Gastroenterology. 2011 Oct;141(4):1202-11, 1211.e1-3. Epub 2011 Jul 7
  3. ? Acta Radiol. 2006 Sep;47(7):624-7
  4. ? Ann Intern Med. 2000 Apr 4;132(7):517-24
  5. ? Ann Intern Med. 2008 Sep 16;149(6):399-403
  6. ? Hepat Mon. 2012 Jun;12(6):361-8
  7. ? Dig Dis Sci. 2005 Mar;50(3):547-51
  8. ? Int J Biochem Cell Biol. 2006 Feb;38(2):135-51. Epub 2005 Sep 23
  9. ? Eur J Surg Suppl. 2002; (587): 100-12
  10. ? Lab Invest. 2009 Oct 19
  11. ? Endocrinology. 2009 Jul;150(7):3011-20
  12. ? Hepatology. 2008 Nov 25;49(4):1245-1256
  13. ? Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2736-41
  14. ? Am J Gastroenterol 2004; 99: 1105-1110
  15. ? Gastroenterology. 2008 June; 134(7): 2111–2121.e3.
  16. ? World J Gastroenterol. 2012 March 14; 18(10): 1048–1058

Verweise


Weitere Fachinfos

Patienteninfos

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur   [ + ]

1. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018, Accepted Date: 9 June 2018 https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(18)30622-0/pdf