Oesophagusvarizenblutung

Ösophagusvarizen (Endoskopie)
Ösophagusvarizen mit Blutungsstigmata (Gastroskopie)
Inhaltsverzeichnis Anzeigen

Allgemeines

Die Ösophagusvarizenblutung ist eine Blutung aus gestauten Krampfadern (Varizen) in der Speiseröhre (Ösophagus). Sie stellt eine lebensbedrohliche Komplikation einer fortgeschrittenen Narbenleber (Leberzirrhose) dar. Ihre Mortalität (Sterberate) von früher etwa 40 % innerhalb der ersten 6 Wochen hat sich durch neuere Behandlungsmöglichkeiten auf 15 % gesenkt.

Das Wichtigste

Die Ösophagusvarizenblutung macht sich durch Bluterbrechen uns einen rasch einsetzenden Kreislaufschock bemerkbar. Sie tritt als Folge eines Pfortaderhochdrucks meist im Rahmen einer Leberzirrhose auf. Zu den Komplikationen gehören Funktionsstörungen aller lebenswichtigen inneren Organen und ein rasch bedrohlich werdender Kreislaufschock. Im Arzt-Notfallkoffer ist Oktreotid bzw. Terlipressin für Notfälle. Die Lokalisation der Blutungsquelle erfolgt stationär durch eine Spiegelung (Endoskopie) der Speiseröhre. Die Spiegelung ermöglicht meist gleichzeitig eine Blutstillung. Um eine erneute Blutung zu verhindern stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung. Besonders effektiv ist die Anlage einer Kurzschlussverbindung von Pfortader zur unteren Hohlvene, z. B. durch einen TIPSS.

→ Ösophagusvarizen
→ Pfortaderhochdruck (portale Hypertension)
→ Leberzirrhose – einfach erklärt
→ TIPSS

Allgemeines

Ösophagusvarizen sind stark erweiterte, variköse Venen in der Speiseröhre, die sich bei einem Pfortaderhochdruck, so bei einer Leberzirrhose, ausbilden. Sie führen Blut aus dem Pfortaderkreislauf unter Umgehung der Leber in das Einzugsgebiet der oberen Hohlvene und tragen so zur Druckentlastung in der Pfortader bei. Sie können plötzlich lebensbedrohlich bluten. Hochrisikovarizen sind besonders prall und weisen auf ihrer Oberfläche rote Stellen (red spots) auf. Zur Vorbeugung (Prophylaxe) und Behandlung stehen Medikamente, endoskopische und andere interventionelle Verfahren zur Verfügung.

→ Zu Ösophagusvarizen siehe hier.

Entstehung

Ursache einer portalen Hypertension (Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf) ist eine Abflussstörung des Bluts im Bereich der Leber. Das Blut staut sich bis in die Milz und in den Darm hinein zurück. Es bilden sich Umwegskreisläufe heraus, die das Blut aus Darm und Milz um die Leber herum in den großen Kreislauf leiten. Ein kritischer Weg verläuft in der Schleimhaut der Speiseröhre. Dort bilden sich Krankfadern, die Ösophagusvarizen. Sie sind einer mechanischen Belastung beim Essen und einer Säurebelastung bei Reflux aus dem Magen ausgesetzt und werden verletzlich. An kritisch dünnen Stellen, die oft bereits durch rote Punkte (red spots) endoskopisch erkennbar sind, kann es zum Platzen und einer schwallartigen Blutung kommen.

Zur Gefahr einer Ösophagusvarizenblutung tragen eine gestörte Gerinnung (plasmatische und thrombozytäre Gerinnung) bei, wie sie bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose häufig vorkommen.

Ein Blutstau im Pfortadersystem führt wegen Blutmangel in der unteren Hohlvene zu einer Pulsbeschleunigung (Tachykardie) und einem hyperdynamen Kreislaufsyndrom. Dies wird durch vasoaktive Substanzen weiter gefördert, die (über die Darmvenen ankommend) die Leber umgehen. Sie beschleunigen die Herztätigkeit und senken den Blutdruck. Ein hyperdynames Kreislaufsyndrom kann damit auf einen ausgeprägten Umwegskreislauf hindeuten.

Diagnostik

Ösophagusvarizen lassen sich endoskopisch (durch eine Spiegelung der Speiseröhre und des Magens) sicher nachweisen. Große Varizen (Durchmesser >5 mm) und oberflächliche Gefäßmalformationen („red spots“, siehe Abbildung oben) werden als Zeichen erhöhter Blutungsbereitschaft gewertet. 1

→ Ösophagoskopie und  Gastroskopie

Komplikationen

Hepatische Enzephalopathie: Eine große Ösophagusvarizenblutung belastet den Darm mit viel Bluteiweiß, welches verdaut und resorbiert wird. Das resorbierte Eiweiß überlastet die Entgiftungskapazität der Leber und führt damit zu einem Anstieg des Ammoniums im Blut, was eine akute Funktionsstörung des Gehirns („hepatische Enzephalopathie„) fördert.

Blutungsschock: Der Blutverlust führt zudem zu einem kritischen Blutdruckabfall, der die Durchblutung der lebenswichtigen Organe (Gehirn, Herz, Leber, Nieren) und damit ihre Funktion einschränkt. So erklären sich eine Reihe von Folgen:

Therapie

Die Sterberate hat sich durch aggressive und sofortige Interventionen auf etwa 15 % senken lassen 2.

Folgende Maßnahmen kommen infrage:

  • Bei akuter Ösophagusvarizenblutung als Notfalltherapie
      • Schockbehandlung (Vorsicht: eine zu große Volumensubstitution kann zu erneut prallen Varizen und damit zu einer anhaltenden Blutung führen),
      • Octreotid oder Terlipressin zur Senkung des Pfortaderdrucks (wenn eine endoskopische Blutstillung nicht gleich durchführbar ist), 3
  • Ösophagogastroskopie (in stabilem Kreislaufzustand) unter stationären Bedingungen zur Blutstillung. Als Verfahren kommen eine Sklerotherapie (Polidokanolinjektionen) und eine endoskopische Gummiring-Ligatur infrage. 4
  • Wenn die Kreislaufverhältnisse eine Endoskopie nicht zulassen: Senkstakensonde (max. 12 h, anschließend Gefahr von Druckulzera).
  • Selbstexpandierbare Metallstents (SEMS) bei Ösophagusvarizenblutungen sollten nach einer kritischen Bewertung von Studien in erster Linie als Rettungstherapie in Betracht gezogen werden, wenn die endoskopische Bandligatur und die Sklerotherapie versagen. Sie können als Überbrückung bis zu einer TIPS-Anlage oder einer Lebertransplantation dienen 5.

Vorbeugung

Prophylaxe einer Erstblutung

Bei erhöhter Blutungsgefahr und ohne vorangegangene Blutung können Betablocker (wie Propranolol) zur Senkung der Herzfrequenz und damit des Drucks im splanchnischen Venensystem führen. Die Senkung kann durch Nitrate gesteigert werden. Ziel: die Senkung des Pfortaderdrucks um >20 % (Kontrolle über Messung des Lebervenenverschlussdrucks).

Eine Kombinationstherapie aus Ösophagusvarizenligatur plus Propranolol ist zur Vorbeugung einer Erstblutung am wirksamsten.

  • Eine Studie mit 144 Patienten mit Hochrisiko-Varizen verglich den Effekt einer Kombination von Ösophagusvarizenligatur plus Propranolol mit der alleinigen Ligatur. Die Wahrscheinlichkeit einer Erstblutung innerhalb von 20 Monaten lag in der Kombinationsgruppe bei 7 % und in der Gruppe mit alleiniger Ligatur bei 13 %. 6
  • Eine große Studie mit 504 Hochrisiko-Patienten (großlumige Varizen, „red spots“) zeigte im Beobachtungszeitraum 32 Blutungen in der Propranolol-Gruppe und nur 6 in der Ligatur- plus Propranolol-Gruppe; die kumulative Blutungswahrscheinlichkeit innerhalb 120 Monaten war 13 % in der Propranolol-Gruppe und 4 % in der Gruppe der Kombinationstherapie. Die Mortalität allerdings war in beiden Gruppen etwa gleich. 7

Prophylaxe einer erneuten Ösophagusvarizenblutung

Ösophagusvarizenligatur im Intervall: Nach stattgehabter Ösophagusvarizenblutung zeigte eine endoskopische Ligaturbehandlung einen besseren vorbeugenden Effekt bezüglich einer erneuten Blutung als Propranolol. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 25 Monaten von 121 Patienten entwickelten 23 Patienten in der Ligarur-Gruppe und 35 Patienten in der Gruppe mit Nadolol plus Isosorbiddinitrat eine erneute Blutung. 8

TIPSS: Der transjuguläre portosystemische Stentshunt (TIPSS) ist bezüglich der Prophylaxe einer erneuten Blutung einer endoskopischen Ligaturbehandlung überlegen. In einer Studie an 190 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 20,7 Monaten in der TIPSS-Gruppe und 18,7 Monaten in der Ligaturgruppe kam es in der TIPSS-Gruppe zu erneuten Blutungen bei 11 Patienten, in der Ligaturgruppe dagegen zu 31 Blutungen. Auch im Überleben schnitt die TIPSS-Gruppe deutlich besser ab (nach 1 Jahr 92 % versus 79 %, nach 2 Jahren 89 % versus 64,9 %). 9 Zu einem ähnlichen Ergebnis bezüglich einer Sekundärprophylaxe kommt eine neuere chinesische Studie. 10

Operativer portosystemischer Shunt: Er scheint einer Cochrane-Auswertung zufolge eine etwas größere Erfolgsrate aufzuweisen als ein TIPSS. 11 Allerdings ist der Stellenwert wegen der zunehmenden Beherrschung der TIPSS-Komplikationen rückläufig. 12

→ facebook: Neues und Interessantes!
→ Labor-App Blutwerte PRO – mit Lexikonfunktion

Verweise

Weiteres

  1. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Feb;64(2):e44-e48. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001362.[↩]
  2. PLoS One. 2015 Jun 22;10(6):e0126525. doi: 10.1371/journal.pone.0126525[↩]
  3. Scand J Gastroenterol. 2014 Feb;49(2):131-7[↩]
  4. Int J Hepatol. 2012;2012:750150. doi: 10.1155/2012/750150.[↩]
  5. J Clin Med. 2024 Jan 9;13(2):357. doi: 10.3390/jcm13020357[↩]
  6. Am J Gastroenterol. 2005 Apr;100(4):797-804[↩]
  7. Clin Mol Hepatol. 2014 Sep;20(3):283-90[↩]
  8. Gastroenterology. 2002 Sep;123(3):728-34[↩]
  9. World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7341-7[↩]
  10. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017 Aug;37(4):475-485. doi: 10.1007/s11596-017-1760-6. Epub 2017 Aug 8. PMID: 28786052.[↩]
  11. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 31;10(10):CD001023. doi: 10.1002/14651858.CD001023.pub3[↩]
  12. Can J Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep 17;2022:1382556. DOI: 10.1155/2022/1382556[↩]