Ultraschalldiagnostik der Leber

Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) ist eine der effektivsten Methoden zur Leberdiagnostik. Hier werden häufige Sonographiebefunde bei Leberkrankheiten gezeigt.

Sonographie der Leber
Duplexsonographie der Leber


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Leberzirrhose

Sonographische Charakteristika eine Leberzirrhose sind ein verplumpte Form, mangelhafte Verformbarkeit, stark vermehrte (reflexreiche) Binnenstruktur, helles Reflexband an der Oberfläche, Rarefizierung der Lebervenen, Vergrößerung des Lobus caudatus, Zeichen portaler Hypertension und Aszites. Häufig reicht die Kombination einiger der sonographischen Befunde aus, um die Diagnose einer Leberzirrhose sehr wahrscheinlich zu machen.

Hier ist die Leber mit vermehrter Binnenstruktur und unruhiger Oberfläche mit hellem Reflexband zu erkennen, dazu Aszites und ein begleitender Pleuraerguss.

Dünnkalibrige Lebervenen gehören zu den sonographischen Zeichen einer Leberzirrhose, einer ausgeprägter Leberverfettung und auch von einer Amyloidose der Leber und von Speicherkrankheiten.

Fettleber

Sonographische Kriterien einer Fettleber sind Vergrößerung, Verplumpung und eine erhebliche Vermehrung der Echogenität der Leber mit verstärkter dorsaler Schallabschwächung bei erhaltener Verformbarkeit ohne Nachweis einer portalen Hypertension. Die Verformbarkeit kann bei einer zunehmenden Vernarbung (Fibrosierung im Rahmen einer Fettleberhepatitis) verloren gehen.

Eine milde Steatose (Fettgehalt > 5 %, die Sensitivität kaum über 60 %) wird zwar nicht sicher genug angezeigt, die über-alles-Sensitivität liegt jedoch bei 90 %. (1)World J Gastroenterol. 2019 Oct 28;25(40):6053-6062. doi: 10.3748/wjg.v25.i40.6053. PMID: 31686762; … Continue reading

Da die Verformbarkeit manchmal nicht gut prüfbar ist und vor allem bei einer Fettleberhepatitis auch eine portale Hypertension mit Vergrößerung der Milz und Bildung von Aszites auftreten kann, können Schwierigkeiten bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von einer Leberzirrhose entstehen. In solchen Fällen kann eine sonographiegestützte Leberpunktion indiziert sein.

Hepatitis

Bei einer akuten Hepatitis ist die Leber normal groß bis leicht vergrößert und normal in der Form. Die Binnenstruktur ist durch vermehrte Flüssigkeitseinlagerung oft echoärmer als normal.

Bei einer chronischen Hepatitis beginnt die Leber zu verplumpen und echodichter zu werden. Es können Zirrhosekriterien erreicht werden.

Stauungsleber

Stauungsleber bei Rechtsherzinsuffizienz. Die Lebervenen sind erheblich aufgeweitet.

Bei der akuten Stauungsleber findet sich eine erhebliche Erweiterung der V. cava und der Lebervenen sowie eine Vergrößerung und leichte Verplumpung des Organs mit verringerter Echogenität.

Bei der chronischen Stauungsleber führt zu einer Vernarbung, die sonographisch an einer vermehrten Echogenität erkennbar ist.

Rechtskardiale Leberstauung

Eine Erweiterung (Ektasie) der unteren Hohlvene (Vena cava) zusammen mit einer Erweiterung der Lebervenen spricht für eine Stauungsleber bei Abflussstörung über das rechte Herz bzw. die Lungen. In erster Linie kommen eine Rechtherzinsuffizienz oder auch eine Lungenembolie bzw. rezidivierende Lungenembolien infrage. Seltenere Ursachen sind andere schwere fibrosierende Lungenkrankheiten oder eine Pericarditis constrictiva.

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Leberherde

Grenzen einer guten Beurteilbarkeit von Leberherden:

  • ≥ 3 mm bei Verkalkung oder kleiner Luftblase (Aerobilie);
  • 5 mm bei zystischer Raumforderung; 10 mm bei solider Raumforderung.

Solide Raumforderungen werden i. d. R. mithilfe einer Zuschaltung der Duplexsonographie sowie durch eine Kontrastmittelsonographie (s. u.) weiter differenziert.

Hier multiple hyoechogene Leberherde, Metastasen eines Mammakarzinoms.

Liquide, zystische Veränderungen

Zystische Strukturen sind wegen ihrer Reflexarmut oder Reflexlosigkeit leicht zu erkennen.

Differentialdiagnosen: Leberzyste, Echinokokkuszyste, Abszess, Hämatom, Tumoreinschmelzung, Caroli-Syndrom

Hier: multiple kleinere und größere Leberzysten im Rahmen einer polyzystischen Degeneration

Solide Veränderungen

Solide Tumore in der Leber sind leicht zu erkennen, können aber auch übersehen werden. Gefäßverläufe müssen mitbeurteilt werden (bogige Verdrängungen, zuführende und drainierende Gefäße); sie helfen, Tumore abzugrenzen.

Hier ein großer, fast isoechogener Tumor, der sich als hepatozelluläres Karzinom herausgestellt hat.

Differentialdiagnosen:

  • Metastasen extrahepatischer Tumoren sind oft an ihrer Struktur, die sich von der normalen Leberstruktur abhebt, erkennbar (z. B. homogen dicht ohne Gefäßstrukturen oder zentral reflexarm oder echoarmer Randsaum).
  • Hepatozelluläre Karzinome (HCC) ähneln in ihrer Struktur manchmal dem Lebergewebe und unterscheiden sich oft nur durch größere Reflexarmut. In der Regel sind sie von umgebendem Lebergewebe nicht durch eine kapselähnliche Struktur oder einen sonstigen Rand getrennt.
  • Hämangiome haben eine scharfe Begrenzung und sind typischerweise sehr reflexreich. Kavernome (kavernöse Hämangiome) sind dagegen eher reflexarm und können kleinzystischen Strukturen ähneln (siehe hier).
  • Fokale noduläre Hyperplasien (FNH) sind reflexärmer als das umgebende Lebergewebe und oft an einem zentralen Gefäßnabel mit radspeichenartigen, nach außen führenden Gefäßen erkennbar (siehe hier).
  • Leberadenome ähneln dem hepatozellulären Karzinom, sind meist aber gut und rund begrenzt und liegen nicht wie das typische HCC in einer zirrhotischen Leber (siehe hier).

Zystische Leberherde

Multiple zystische Strukturen in der Leber

Zystische Strukturen in der Leber werden sonographisch unterteilt in solche

Zu Diagnostik von Leberherden wird die Kontrastmittelsonographie hinzugezogen. (2)Dtsch Artzebl 2002; 99: A 1666-1672

Cholestase (Gallestau)

Ein Gallestau in der Leber (obstruktive Cholestase) ist durch eine Erweiterung der Gallenwege (extra- und/oder intrahepatisch) erkennbar. Doppelflintenphänomene sind oft diagnoseweisend. Die gestauten Gallengänge liegen dabei i. d. R. unterhalb der Blutgefäße (Aufzweigungen der Pfortader in der Leber).

Hier liegt ein ausgeprägter Gallestau in der Leber vor. Wenn es unklar ist, ob die erkennbaren Gefäße Blutgefäße oder Gallenwege sind, kann die Farbdoppler-Zuschaltung klären. Auf den Bildern sind die Blutgefäße durch ihr Strömungsprofil deutlich von den gestauten Gallengängen unterscheidbar.

Liegt als Ursache einer Gelbsucht laut erhöhten Cholestaseparametern ein Gallestau vor, und fehlen im sonographischen Bild gestaute Gallenwege, so wird eine „nicht-obstruktive Cholestase“ als Ursache wahrscheinlich.

Portale Hypertension (Pfortaderhochdruck)

Eine Erweiterung der Pfortader über 12 mm weist auf einen Pfortaderhochdruck (portale Hypertension) hin. Häufigste Ursache ist eine Leberzirrhose. Bei ihr werden die Blutgefäße in der Leber narbig verengt. Aus diesem Grund sind die Lebervenen besonders in der Folge dünnkalibrig.

Erweiterung der Pfortader

Verlangsamung des Blutflusses in der Pfortader bei Pfortaderhochdruck (Sonographie / Duplexsonographie)

Der normale Durchmesser der V. portae <12 mm. Ein Durchmesser >14 mm stellt einen starken Hinweis auf einen Pfortaderhochdruck (portale Hypertension, meist Folge einer Leberzirrhose) dar. Wenn zudem der Blutfluss deutlich verringert ist, kann auf eine Leberzirrhose als eine wahrscheinliche Ursachen geschlossen werden.

Wiedereröffnete Nabelvene mit hohem Fluss, die den Druck in der Pfortader entlastet. Auf der Bauchhaut hatte sich ein „Caput medusae“ entwickelt.

Bei einer portalen Hypertension sind auch die zuführenden Venen (V. mesenterica und V. lienalis) prall gefüllt, und es werden Umgehungskreisläufe (Kollateralen) sichtbar. Zu den Kollateralen gehört eine sonographisch sichtbare wiedereröffnete Nabelvene (Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom) und variköse Erweiterungen von Venen am Leber- und Milzhilus und der Vena coronaria ventriculi.

Pfortaderthrombose

Eine Thrombosierung der Pfortader fällt sonographisch durch Echogenität im Vergleich zu anderen Gefäßen und durch mangelnde Komprimierbarkeit auf. Sie ist häufig Hinweis auf eine Lebererkrankung (Leberzirrhose, Tumor im Bereich der Leberpforte). Sie entsteht aber auch bei Pankreaserkrankungen (so bei einer akuten oder chronischen Pankreatitis).

Zur Diagnostik einer Pfortaderthrombose wird die Duplexsonographie hinzugezogen.

Kavernöse Transformation der Pfortader

Nach einer Pfortaderthrombose entwickeln sich lokale kleine Umgehungskreisläufe, die allmählich größer und sonographisch sichtbar werden: eine kavernöse Transformation. Sie zeigt ein längeres Bestehen der Thrombose an. Auch kann sie Folge einer Nabelvenenthrombose sein, bei der die Pfortader selbst sonographisch wegen narbiger Schrumpfung nicht mehr darstellbar ist.

Die Milz

Die Sonographie der Milz kann Aufschluss über eine portale Hypertension und damit über eine Leberkrankheit geben. Bei einer Leberzirrhose ist die Milz häufig vergrößert.

→ Dazu siehe hier.

Aszites (Bauchwasser)

Zwischen Bauchdecke (oben) und Leber liegt ein reflexloser (schwarzer) Bereich, der Flüssigkeit im Bauchraum (Aszites) entspricht. Seine Ursache ist eine ausgeprägte Leberzirrhose. Die Leber bekommt durch die Vernarbungen typischerweise eine sehr unregelmäßige Oberfläche und Binnenstruktur.

Der Befund von Aszites (Ansammlung von Bauchwasser) ist vieldeutig. Sein Nachweis ist ein starkes Argument für eine Leberzirrhose, aber nur im Zusammenhang mit anderen Hinweiszeichen verwertbar. Schon geringe Mengen an Bauchwasser von wenigen Millilitern sind sonographisch nachweisbar.
→ Zu Aszites siehe hier.

Gallensteine

Die Untersuchung der Gallenblase gehört wie die der Milz zum Untersuchungskomplex der Leber.

→ Zu Gallensteinen siehe hier.


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Verweise

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