Grundlagen der Diabetesbehandlung

Die Grundlagen der Diabetesbehandlung beinhalten

  • die Lebensführung,
  • die Ernährung,
  • die körperliche Bewegung und
  • die medikamentöse Therapie.

Das Wichtigste

Kurzgefasst
Was bei der Behandlung einer Zuckerkrankheit individuell zu berücksichtigen ist, richtet sich nach dem Typ und dem Stadium der Erkrankung.

Hier werden die grundlegenden Überlegungen zu den Therapiemöglichkeiten dargestellt.


→ Siehe auch 

 


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Konsequenzen aus einer gestörten Glukosetoleranz

Bereits lange bevor der Diabetes Typ 2 manifest wird, beginnen Gefäßschäden (diabetische Angiopathie), insbesondere Schäden an kleinen Blutgefäßen (Mikroangiopathie). Folge sind Durchblutungsstörungen an Extremitäten und Organen. Es kommt zu schweren Funktionsstörungen beispielsweise der Nieren (diabetische Nephropathie), des Auges (diabetische Retinopathie), der Nerven (diabetische Neuropathie) und der Beine (paVk, mit Geschwüren und Verkürzung der Gehstrecke).

→ Dazu siehe unter Diabetes mellitus Folgeschäden.

Möglichst früher Behandlungsbeginn

Therapeutische Konsequenz muss daher eine so früh wie möglich beginnende Stoffwechselkontrolle sein. Dazu dienen eine

→ Weiteres dazu siehe unter Grundlagen der Ernährung.

Medikamente

An Medikamenten stehen orale Antidiabetika, Inkretinmimetika, GLP-1-Agonisten und Insulin bzw. Insulinanaloga zur Verfügung.

Zudem gehört in das Therapiekonzept eine Behandlung der Komplikationen des Diabetes, wie der Hypertonie mit Antihypertonika und der Hyperlipidämie mit Fettsenkern.

Therapieziele

Ziel einer frühzeitigen therapeutischen Intervention ist die Verhinderung der Insulinresistenz und eines Verlusts der pulsatilen Insulinsekretion.


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Aktuelle Therapieziele

Eine gute glykämische Kontrolle ist die beste Voraussetzung für die Verhinderung von Spätkomplikationen. Eine zu strenge Einstellung jedoch ist mit dem erhöhten Risiko von Hypoglykämien verbunden. Die Einstellung des Blutzuckers ist daher individuell vorzunehmen, wobei Compliance (“Gehorsam” den Anordnungen gegenüber), Essgewohnheiten, körperliche Bewegung, interkurrente Erkrankungen etc. berücksichtigt werden müssen.

Die Ziele bei der therapeutischen Einstellung des Blutzuckers, die kurzfristiger Kontrollen bedürfen, sind

Langfristige Therapieziele

Ziele sind auf lange Frist die Verhinderung der Folgeschäden und Komplikationen des Diabetes), insbesondere der Makroangiopathie (Herzinfarkt, Schlaganfall, pAVK) und der mikroangiopathischen Organkomplikationen (diabetische Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie) und der Hyperkoagulabilität (präthrombotischer Zustand, siehe auch unter Thrombose) (vgl. Diabetes mellitus Folgeschäden, diabetisches Spätsyndrom).

Prognose

Die Prognose des Diabetes mellitus lässt sich durch Einstellung von Blutdruck und Blutzucker entscheidend verbessern, wobei die Art der Diabetestherapie (Insulin oder orale Antidiabetika) unabhängig sind. Es zählt allein die gute Einstellung. Inzwischen gilt es als erwiesen, dass mikroangiopathische Komplikationen durch eine gute Stoffwechseleinstellung verzögert oder verhindert oder in ihrer Schwere gemildert werden können.

Individuelle Behandlung

Die antidiabetischen Maßnahmen sollten individuell adaptiert werden.

Wenn beispielsweise ein Patient durch Insulin besser einstellbar ist als durch Diät und orale Antidiabetika, dann sollte eine Umstellung erfolgen. Wenn orale Antidiabetika den gleichen Erfolg zeitigen, können sie verwendet werden.

Frühzeitige Insulintherapie

Allerdings scheint eine frühzeitige Insulin-Therapie insofern auch dann von Vorteil, wenn sie die körpereigene Insulinproduktion schont und dazu beiträgt, dass sich die ß-Zellen nicht früh erschöpfen. Das kann durch eine frühzeitige komplementäre Insulin-Therapie (kleine Dosen zu den Mahlzeiten) erzielt werden. Sie ahmt die pulsatile Phase der körpereigenen Insulinsekretion nach. Dies kann auch durch prandiale Glukoseregulatoren (Insulin-Sekretagoga und GLP-1-Agonisten) geschehen, wenn die ß-Zellen noch nicht erschöpft sind.


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Grundlage der Therapie

Grundlage der Diabetes-Therapie ist eine verlässliche Information über den aktuellen und längerfristigen Zuckerstoffwechsel. Die Messung der Blutzuckers, des Urinzuckers, des HbA1c, von Fruktosamin und des Zuckerspiegels im Unterhautbindegewebe (bei der kontinuierlichen Glukosemessung, CGM) werden dazu herangezogen.

Therapieprinzipien

Die Behandlung sollte so früh wie möglich – schon im Stadium der eingeschränkten Glukosetoleranz – beginnen!

Diät, Gewichtsregulation, körperliche Bewegung

Diese Maßnahmen können schon im prädiabetischen Stadium einer eingeschränkten Glukosetoleranz ergriffen werden, um eine essentielle Hypertonie und den Übergang in eine diabetische Stoffwechsellage zu vermeiden oder hinauszuschieben und im manifest diabetischen Stadium eine bestehende Insulinresistenz zu vermindern. Bei Patienten mit einer gestörten Glukosetoleranz kann die Veränderung des Lebensstils zu einer deutlichen Verringerung des Diabetesrisikos führen!

Folgende Empfehlungen gelten:

Weiteres siehe unter Adipositas, Ernährung bei Adipositas und körperliche Aktivität.

Medikamente

Zur Blutzuckerkontrolle stehen orale Antidiabetika (eine Zusammenstellung findet sich unter [1]), Inkretinmimetika und Insulin bzw. Insulinanaloga zur Verfügung.

Alpha-Glucosidase-Hemmer

Alpha-Glucosidase-Hemmer wie Acarbose hemmen die normale Verdauung von Oligosacchariden und senken so den postprandialen Blutzuckerwert. In frühen Stadien können sie von Nutzen sein und die Entwicklung des apparenten Diabetes verzögern. Mehr dazu siehe hier.

Biguanide

Biguanide sind wegen erheblicher Nebenwirkungen weitgehend aus dem Handel gezogen worden. Genaueres zu den Biguaniden siehe hier.

Metformin ist das einzige noch zugelassene Präparat aus der dieser Gruppe. Es spielt immer noch eine herausragende Rolle in der Behandlung des Diabetes mellitus. Mehr zu Metformin siehe hier.

Sulfonylharnstoffe

Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid (z. B. Euglucon ®, Maninil ®) werden heute nicht mehr in erster Linie zur Senkung des Blutzuckerspiegels eingesetzt, haben aber vielfach noch ihren Platz bei der Behandlung von Patienten, die bisher damit gut eingestellt waren. Mehr zu dieser Substanzgruppe siehe hier.

Insulinsensitizer, Glitazone

Glitazone sind “Insulinsensitizer”: Substanzen wie Glitazone wie Rosiglitazon (Avandia ®) oder Pioglitazon (Actos ®) erhöhen die Empfindlichkeit der peripheren Zellen auf Insulin. Ihr Einsatz wird durch einige Nebenwirkungen begrenzt, so durch Neigung zur Gewichtszunahme und Ödembildung. Mehr zu Glitazonen finden Sie hier.

Insulin-Sekretagoga, Glinide

Glinide sind prandiale Glukoseregulatoren (Insulin-Sekretagoga). Sie bewirken eine kurze Insulinausschüttung aus den ß-Zellen und imitieren eine pulsatile Insulinsekretion nach der Mahlzeit. Mehr zu Gliniden finden Sie hier

Inkretinhormone

Das natürliche Glucagon-like-peptid-1 n(GLP-1) stimuliert die Insulinsekretion und hemmt die Magenentleerung sowie den Appetit. Es wird durch die Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) im Körper unwirksam gemacht. Dieses Zusammenspiel kann therapeutisch gestört werden, indem Enzymhemmer der DPP-4 eingesetzt werden.

Auch sind enzymresistente Analoga des GLP-1 entwickelt worden. Sie führen zu einer verlängerten GLP-1-Wirkung und damit auf die Dauer zu einer verbesserten Kontrolle der Blutzuckerspiegel bei Diabetes Typ 2.

Auf dem Markt sind beispielsweise Exenatid (Byetta®) und Sitagliptin (Januvia®). Zu dieser Substanzgruppe gehört auch das Vildagliptin (Galvus®, Novartis). Medikamente dieser Gruppe sollen kein Hypoglykämierisiko haben.

Exenatide ist ein Inkretin-Mimetikum, das nach Nahrungsaufnahme (Kohlenhydratzufuhr) vom Darm gebildet wird und die Insulinfreisetzung aus dem Pankreas induziert. Weiteres siehe unter Exenatide.

Mehr dazu siehe unter Inkretine, Inkretin-Mimetika, DPP-4-Hemmer und GLP-1-Agonisten.

SGLT-2-Hemmer

Medikamente dieser Gruppe hemmen die Reabsorption von Glukose aus dem Primärharn in den Nierentubuli. Die senken den Blutzucken, das HbA1c und das Körpergewicht. Das Hypoglykämierisiko ist nur gering. Beispiel für einen SGLT2-Hemmer ist Empagliflozin (Jardiance®).

Insulin, Insulinanaloga

Eine Insulintherapie ist beim Typ-1-Diabetes in jedem Fall erforderlich, beim Typ-2-Diabetes erst bei beginnender Erschöpfung der Beta-Zellen des Pankreas. Neben dem häufig verwendeten Humaninsulin gibt es eine Reihe von gentechnisch hergestellten Insulinanaloga, die als Kurzzeitinsulin oder Langzeitinsulin Bedeutung für die Behandlung des Diabetes gewonnen haben.

→ Mehr zu den Insulinen siehe hier.

Neue Entwicklung

Vitamin D beugt vor

Ein spezieller Vitamin-D-Rezeptor (VDR) vermag einen Signalweg in Gang zu setzen, der die Insulin bildenden ß-Zellen der Bauchspeicheldrüse vor entzündlichem Stress und Untergang schützt. Dieser Zusammenhang ist neu entdeckt und nun veröffentlicht worden. Ein medikamentöser Eingriff an einem Schlüsselpunkt dieses Wegs verbessert die ß-Zell-Funktion wieder und senkt den erhöhten Blutzucker.  (Eine pharmakologische Hemmung von BRD9 fördert die Assoziation von PBAF-VDR, was zur Wiederherstellung der β-Zellfunktion im Tierexperiment führt und den erhöhten Blutzucker senkt.) 1)Cell Volume 173, ISSUE 5, P1135-1149.e15, May 17, 2018 DOI:https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.04.013

Eine große chinesisch-europäische Untersuchung bestätigt: Je höher der Vitamin-D-Status ist, desto geringer ist das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Eine um 25 nmol/l höhere Konzentration an 25(OH)D im Blut bedeutete eine Senkung um 14%. Es wird geschlossen, dass Vitamin D vorbeugend wirkt. ((PLOS Published: May 2, 2018 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002566)


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Verweise

Fachinformationen

DIABETES-KOMPENDIUM

Diabetes mellitus

 

Informationen für Patienten

Literatur

  1. ? Drugs. 2005;65(3):385-411


Literatur   [ + ]

1. Cell Volume 173, ISSUE 5, P1135-1149.e15, May 17, 2018 DOI:https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.04.013