Diabetische Nephropathie

Die diabetische Nephropathie ist eine Nierenfunktionsstörung bei Diabetes mellitus auf dem Boden von Veränderungen der glomerulären Blutgefäße. Sie kann unbemerkt zu einer Niereninsuffizienz und Dialysepflichtigkeit führen.

Siehe auch unter Diabetisches Spätsyndrom.


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Pathophysiologie

Die diabetische Nephropathie ist bedingt sowohl durch eine Verschlechterung der Nierendurchblutung als auch durch Veränderungen des Nephrons. Die Basalmembranen werden dicker, die Glomerula hyalinisieren und werden permeabel für Eiweiß. Zunächst kommt es zu einer sehr geringen Proteinurie, wobei hauptsächlich Albumin ausgeschieden wird. Die geringe Albuminausscheidung (Mikroalbuminurie) hat die Tendenz, sich im Laufe der Zeit zu einer Makroalbuminurie steigern; Endstadium ist die diabetische Nephrosklerose Kimmelstiel-Wilson mit großer Proteinurie, Hypoproteinämie mit Ödemen und Hypertonie.

Histologisch imponiert eine Verdickung der epithelialen (nicht endothelialen) Basalmembran der Glomerula, in den Mesangien erscheinen sie knotenartig aufgetrieben [1]. Eine zentrale Bedeutung scheinen VEGF und der Transforming Growth Factor (TGF-ß1) zu haben, die Ablagerungen an der mesangialen Matrix und glomerulären Basalmembran sowie eine Apoptose der Podozyten bewirken.

Der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor VEGF induziert eine Neoangiogenese in den Glomerula, auf die eine anfängliche Hyperfiltration und die Mikroalbuminurie zurückgeführt wird (vergrößertes Filtrationsareal und Unreife der neugebildeten Gefäße). Angiotensin II vermag TGF-ß und den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) aktivieren, die zu dieser Gefäßproliferation veranlassen. Das scheint die Erklärung dafür zu sein, dass ACE-Hemmer zu einer Verlangsamung der Progredienz der diabetischen Glomerulosklerose führen kann [2].

Eine sich entwickelnde Niereninsuffizienzführt oft zur Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Dialyse).

Nicht alle Diabetiker sind gleich suszeptibel für die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie. Sie wird offenbar durch eine genetische Prädisposition entscheidend gefördert; verantwortlich gemacht wird eine Veränderung auf Chromosom 18 mit dominanter Merkmalsübertragung [3].

Diagnostik

Bei vorliegendem Diabetes mellitus oder schon im Vorfeld eines metabolischen Syndroms mit gestörter Glukosetoleranz: Urintests auf Mikroalbumin zur Früherkennung! Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff), Nierensonographie, 24-Stunden-Clearance, im Zweifelsfall (bei einer Glomerulonephritis als Differenzialdiagnose) kann eine Nierenbiopsie in Betracht kommen.

Therapie

Die diabetischen Nephropathie sollte so früh wie möglich erkannt werden; daher ist die regelmäßige Urinuntersuchung und Feststellung einer Mikroalbuminurie essenziell. Voraussetzung für die Vermeidung einer Verschlechterung ist eine gute Zucker- und Blutdruckeinstellung. ACE-Hemmer (oder bei Unverträglichkeit AT1-Blocker) senken die Proteinurie geringfügig.

Relativ gute Ergebnisse bezüglich Blutdruck, Blutzuckerwerte, der renalen Albuminausscheidung und einer Verbesserung der Nierenfunktion wurde in einer Studie durch eine Kombination von Vildagliptin plus Telmisartan erzielt. Dies wurde auf eine duale Hemmung des RAAS zurückgeführt. [4]

Bei der diabetischen Nephropathie sollte frühzeitig (je nach Situation z. B. ab dem 3-fachen der oberen Normgrenze für Kreatinin) eine Nierenersatztherapie (Dialyse) ins Auge gefasst werden.

Metformin sollte bei Niereninsuffizienz wegen der Gefahr einer Laktatazidose vermieden werden. Als Alternativen werden Glipizide und Repaglinid vorgeschlagen 1)J Res Med Sci. 2015 Nov;20(11):1112-20.

Verweise

Fachinformationen

Diabetes-Kompendium

Diabetes mellitus

Informationen für Patienten

 

Literatur

  1. ? Am J Pathol. 1980 July; 100(1): 225–238
  2. ? Diabetes. 2005 Jun;54(6):1626-34
  3. ? Hum Genet. 2009 Dec;126(6):805-17
  4. ? Sharma AK et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2013 Feb 8. [Epub ahead of print]


Literatur   [ + ]

1. J Res Med Sci. 2015 Nov;20(11):1112-20