Aszites-Therapie
Eine wirksame Aszites-Therapie setzt die Kenntnis der Ursache voraus. Aszites (Bauchwassersucht) ist die schwerwiegende Folge einer in der Regel ernsten Krankheit. Ursachen sind die Leberzirrhose (häufigste Ursache), eine Bauchfellentzündung, eine Tumorausbreitung im Bauchraum (Bauchfellkrebs, Peritonealkarzinose) und eine Bauchspeicheldrüsenentzündung. Die Behandlung erfolgt je nach Ursache. In jedem Fall sollte das Bauchwasser soweit ausgeschwemmt werden, dass es entweder nicht mehr nachweisbar ist oder keine Beschwerden mehr macht.
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Inhaltsverzeichnis
Therapie
Die Therapie muss individuell angepasst werden. Unabhängig von der Ursache sind folgende Möglichkeiten zu erwägen:
Basistherapie
- Bettruhe
- Kochsalz-Restriktion
Zur Kontrolle wird die Natrium-Ausscheidung im 24-Std.-Urin bestimmt, sie muss größer sein als die Natrium-Zufuhr. Flüssigkeitsrestriktion (auf ca. 1.000 ml/d).
- Nur bei Hyponatriämie
Ziel: Gewichtsverlust von 300-700 g/d, bei zusätzlich bestehenden Ödemen bis 1.000 g/d. Wenn kein Erfolg der Kochsalz- und Flüssigkeitsrestriktion, dann zusätzlich Diuretikatherapie (allerdings müssen nicht immer kleine Aszitesmengen ausgeschwemmt werden).
Diuretikatherapie
Indikationen: Schmerzen oder Beschwerden durch den Aszites, Beeinträchtigung der Atmung, drohende Oesophagusvarizenblutung, Nabel- und Leistenhernien, Herzinsuffizienz.
Cave.: Kreatininerhöhung (>2-fach), akute gastrointestinale Blutung, schwere bakterielle Infekte (spontane bakterielle Peritonitis).
Ziel: Verbesserung der Lebensqualität, nicht Beseitigung des Aszites um jeden Preis.
Abschätzung der Erfolgsaussichten: Bestimmung der fraktionellen Natrium-Ausscheidung im Urin: bei Werten >0,2-0,5% ist ein Ansprechen der diuretischen Therapie wahrscheinlich; bei Werten <0,2-0,5% besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Diuretikaresistenz; es sollten dann von vornherein nicht-medikamentöse Maßnahmen angewendet werden (Paracentese oder peritoneovenöser Shunt (PVS)).
- Spironolacton (Aldosteronantagonist) 100 bis max. 400 mg/d, Dauertherapie: 50-100 mg/d. Indiziert vor allem bei anfänglicher Hypokaliämie als Hinweis auf einen Hyperaldosteronismus. Komplikation der Therapie: Hyperkaliämie (K >5,5 mval/l)
- Schleifendiuretika: Torasemid, Furosemid, Xipamid oder Etacrynsäure
10 bis max. 40 mg/d Furosemid zu Beginn der Therapie (Achtung: Hypokaliämie).
Komplikationen: Hyponatriämie (Na+ <120 mval/l), Niereninsuffizienz (Kreatinin i.S. >2fach), hepatische Enzephalopathie, gastrointestinale Blutung, bakterieller Infekt (spontan bakterielle Peritonitis).
Furosemid wird bei Blutstauung im Darm (portale Hypertension) schlechter resorbiert!
Kontrollen: Zur Kontrolle der Aszitesmenge dient die abdominelle Ultraschalluntersuchung. Zur Vermeidung von Komplikationen der Diuretikatherapie werden folgende Parameter geprüft:
- Elektrolyte,
- Nierenfunktion,
- zerebrale Funktion (z. B. Rechnen oder psychometrische Tests).
Mehr zu Diuretika siehe hier.
Ursachen bei fehlendem Therapieerfolg
Wenn der Aszites mit Medikamenten nicht mobilisierbar ist, was in ca 5-10% der Fall ist, spricht man von therapierefraktärem Aszites (Definition des International Ascites Club 1996). Es sind mögliche andere Ursachen des Aszites zu überprüfen, z. B.
- eine zu hohe Kochsalz-Aufnahme,
- spontan bakterielle Peritonitis (SBP),
- Niereninsuffizienz,
- gastrointestinale Blutung,
- Hypalbuminämie (bei Syntheseleistungsstörung der Leber oder/und Albuminverlust über Darm oder Nieren),
- eine hepatorenales Syndroms (HRS)
Optionen bei therapierefraktärem Aszites
Zu den Therapieoptionen des medikamentös nicht mobilisierbaren Aszites gehören: (1)Curr Treat Options Gastroenterol. 2006; 9: 530-7
- Paracentese,
- peritoneovenöser Shunt (PVS),
- transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS) (bei portaler Hypertonie als Ursache), (2)Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006; 18: 1143-50
- Lebertransplantation (wenn eine Leberzirrhose die Ursache ist).
Bei Aszites, der nicht erwartungsgemäß auf eine Behandlung anspricht, mus immer auch an eine maligne Ursache gedacht werden. Der Nachweis von Tumorzellen im punktierten Bauchwasser bestätigt ggf. den Verdacht. In solchen fällen muss der auslösende Tumor behandelt werden. Ist dies unzureichend, kann bei positivem Nachweis einer speziellen Oberflächenantigens auf den Krebszellen (EpCAM) eine intraperitoneale Behaldlung mit Catumaxomab zu einer rasschen und deutlichen Abnahme der Nachproduktion von Aszites führen (siehe hier).
→ Zur Behandlung von chylösem Aszites siehe hier.
→ Zum Aszites siehe auch hier.
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Verweise
Literatur