Leberkrankheiten Therapie

Aszites-Therapie

Von Prof. Dr. med. Hans-Peter Buscher

Eine wirksame Aszites-Therapie setzt die Kenntnis der Ursache voraus. Häufigste Ursachen sind eine Leberzirrhose, eine Bauchfellentzündung, eine Tumorausbreitung im Bauchraum (Bauchfellkrebs, Peritonealkarzinose) und eine Bauchspeicheldrüsenentzündung. Die Behandlung erfolgt je nach Ursache. In jedem Fall sollte das Bauchwasser so weit ausgeschwemmt werden, dass es entweder nicht mehr nachweisbar ist oder keine Beschwerden mehr hervorruft.

Therapie


Die Therapie muss individuell angepasst werden. Unabhängig von der Ursache sind folgende Möglichkeiten zu erwägen:

Basistherapie

  • Bettruhe
  • Kochsalz-Restriktion
    Zur Kontrolle wird die Natrium-Ausscheidung im 24-Std.-Urin bestimmt, sie muss größer sein als die Natrium-Zufuhr. Flüssigkeitsrestriktion (auf ca. 1.000 ml/d).
  • Nur bei Hyponatriämie
    Ziel: Gewichtsverlust von 300-700 g/d, bei zusätzlich bestehenden Ödemen bis 1.000 g/d. Wenn kein Erfolg der Kochsalz- und Flüssigkeitsrestriktion, dann zusätzlich Diuretikatherapie (allerdings müssen kleine Aszitesmengen nicht immer ausgeschwemmt werden).

Diuretikatherapie

Indikationen: Schmerzen oder Beschwerden durch den Aszites, Beeinträchtigung der Atmung, drohende Oesophagusvarizenblutung, Nabel- und Leistenhernien, Herzinsuffizienz.

Cave.: Kreatininerhöhung (>2-fach), akute gastrointestinale Blutung, schwere bakterielle Infekte (spontane bakterielle Peritonitis).

Ziel: Verbesserung der Lebensqualität, nicht Beseitigung des Aszites um jeden Preis.

Abschätzung der Erfolgsaussichten: Bestimmung der fraktionellen Natrium-Ausscheidung im Urin: bei Werten >0,2 – 0,5 % ist ein Ansprechen der diuretischen Therapie wahrscheinlich; bei Werten <0,2 – 0,5 % besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Diuretikaresistenz; es sollten dann von vornherein nicht-medikamentöse Maßnahmen angewendet werden (Paracentese oder peritoneovenöser Shunt (PVS)).

Kontrollen: Zur Kontrolle der Aszitesmenge dient die abdominelle Ultraschalluntersuchung. Zur Vermeidung von Komplikationen der Diuretikatherapie werden folgende Parameter geprüft:

  • Elektrolyte,
  • Nierenfunktion,
  • zerebrale Funktion (z. B. Rechnen oder psychometrische Tests).

→ Zu Diuretika siehe hier.

Paracentese

Bei massivem Aszites muss eine Paracentese in Betracht gezogen werden; dabei werden große Flüssigkeitsmengen durch Punktion abgelassen. Bei niedrigem Albuminspiegel (oft erkennbar an gleichzeitig vorliegenden Ödemen) sollte Albumin durch Infusion ersetzt werden.

Peritoneovenöser Shunt

Wenn Bauchwassersucht gegen medikamentöse Therapie refraktär ist oder häufig wiederkehrt, sind invasive Maßnahmen zu erwägen. Ein peritoneovenöser Shunt (PVS, Denver Shunt) kann in Frage kommen, wenn keine wesentliche portale Hypertonie (gering ausgeprägte Ösophagusvarizen, guter Blutfluss in der Portalvene im Duplexsonogramm) und eine niedrige Albuminkonzentration im Plasma vorliegen. Der PVS hat bedeutende Komplikationsgefahren (u. a. Verbrauchskoagulopathie), so dass seine Indikation beschränkt bleibt (siehe dort). Ein PVS kann auch erfolgreich bei ansonsten nicht behandelbarem Aszites bei Kindern eingesetzt werden. (2)J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021 Jul 1;73(1):e7-e10. DOI: 10.1097/MPG.0000000000003131 Ein PVS kommt auch bei Aszites infrage, der nicht durch eine Leberzirrhose bedingt ist, beispielsweise bei chylösem Aszites nach retroperitonealer Lymphknotendissektion (3)J Urol. 2020 Oct;204(4):818-823. DOI: 10.1097/JU.0000000000001121. und speziell bei Krebs. (4)J Vasc Interv Radiol. 2016 May;27(5):665-73. DOI: 10.1016/j.jvir.2015.12.014.

TIPSS

Ein TIPSS (transvenöser intrahepatischer portosystemischer Stentshunt) kann indiziert sein, wenn eine ausgeprägte portale Hypertension besteht. (5)Senzolo M et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 1143-1150 (6)N Engl J Med. 2000 Jun 8;342(23):1701-7. DOI: 10.1056/NEJM200006083422303. Inzwischen werden überwiegend gecoverte Stents verwendet. Die Erfolgsrate liegt bei 85%. (7)Insights Imaging. 2022 Apr 13;13(1):73. DOI: 10.1186/s13244-022-01216-5

→ Zu TIPSS siehe hier.

Therapie des pankreatogenen Aszites

Beim pankreatogenen Aszites gibt es keine allgemein akzeptierten Therapievorschläge. Eine Arbeit über retrospektive Fälle weist positive Effekte operativer Maßnahmen oder transpapillärer Stenteinlagen auf, nicht aber medikamentöser Maßnahmen (inklusive Somatostatinanaloga wie Octreotid). (8)Gomez-Cerezo J et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 568-577 Eine Dehiszenz des Pankreasgangs wurde immer wieder erfolgreich mit einem Stent behandelt werden. (9)Gastroenterology Res. 2009 Aug;2(4):245-247. DOI: 10.4021/gr2009.08.1306. (10)Med Sci (Basel). 2017 Mar 27;5(2):6. DOI: 10.3390/medsci5020006.

Therapie des malignen Aszites

Bauchwasser durch intraperitoneale Metastasierung eines bösartigen Tumors ist oft weitgehend therapieresistent. Er läuft nach Ablassen des Bauchwassers (Paracentese, s. u.) nach, solange Tumorzellen im Bauchraum wachsen, d.h. eine Peritonitis carcinomatosa besteht.

Eine Kombination von peritoneovenösem Shunt und diuretischer Behandlung kann eine Verlängerung der Paracentese-Abstände bewirken. (11)Eur J Cancer. 2006 Mar;42(5):589-97. DOI: 10.1016/j.ejca.2005.11.018

Antikörpertherapie: Eine Verlängerung der Abstände der einzelnen Paracentesen kann in Einzelfällen auch durch eine Antikörpertherapie mit Catumaxomab (Removab ®) (12)Drugs. 2012 Jul 9;72(10):1399-410. DOI: 10.2165/11209040-000000000-00000. PMID: 22676343. und Bevacizumab (ein Anti-VEGF-A-Antikörper) (13)J Int Med Res. 2021 Feb;49(2):300060520986664. DOI: 10.1177/0300060520986664 erreicht werden.

Onkolytische Viren (das rekombinantes Adnovirus H101 führten in 40% zu einer Asziteskontrolle. (14)Mol Ther Oncolytics. 2022 Mar 15;25:31-42. DOI: 10.1016/j.omto.2022.03.003

Ursachen bei fehlendem Therapieerfolg

Wenn der Aszites mit Medikamenten nicht mobilisierbar ist, was in ca. 5 – 10 % der Fall ist, spricht man von therapierefraktärem Aszites (Definition des International Ascites Club 1996). Es sind mögliche andere Ursachen des Aszites zu überprüfen, z. B.

Optionen bei therapierefraktärem Aszites

Zu den Therapieoptionen des medikamentös nicht mobilisierbaren Aszites gehören: (15)Curr Treat Options Gastroenterol. 2006; 9: 530-7

Bei Aszites, der nicht erwartungsgemäß auf eine Behandlung anspricht, muss immer auch an eine maligne Ursache gedacht werden. Der Nachweis von Tumorzellen im punktierten Bauchwasser bestätigt ggf. den Verdacht. In solchen Fällen muss der auslösende Tumor behandelt werden. Ist dies unzureichend, kann bei positivem Nachweis eines speziellen Oberflächenantigens auf den Krebszellen (EpCAM) eine intraperitoneale Behandlung mit Catumaxomab zu einer raschen und deutlichen Abnahme der Nachproduktion von Aszites führen (siehe hier).

Therapierefraktärer Aszites kann unter Umständen eine Indikation für eine Lebertransplantation (LTX) sein, sofern die Grundkrankheit „im Griff“ ist, ein Malignom (z. B. ein ausgedehnteres HCC, hepatozelluläres Karzinom) nicht gefunden werden kann und keine sonstigen Kontraindikationen vorliegen (siehe hier). (17)Am J Gastroenterol. 2019 Jan;114(1):40-47. DOI: 10.1038/s41395-018-0185-6

→ Zu LTX siehe hier.

→ Zur Behandlung von chylösem Aszites siehe hier.
→ Aszites-Grundlagen siehe hier.

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Verweise

Literatur[+]


Von Prof. Dr. med. Hans-Peter Buscher

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