Sepsis

Die Sepsis ist eine Überschwemmung der Körpers mit Bakterien (bakterielle Sepsis) oder Pilzen (Pilzsepsis) mit SIRS-Symptomatik (“Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom”). Sie ist mit einer schweren Fehlfunktion lebenswichtiger Organe und einer extrem hohen Mortalität verbunden. 1)The Lancet Volume 392, No. 10141, p75–87, 7 July 2018

Ursachen

Lokale Infektionen: Die Einschwemmung von septikämischem Infektionsmaterial (Bakterien, Pilze) ins Blut kann als Folge einer lokalen Infektion vorkommen. Beispiele sind

  • eine von einer Wunde ausgehende invasive Infektion,
  • ein Abszess (lokale im Gewebe befindliche Eiteransammlung),
  • ein Empyem (eitrige Entzündung eines Hohlorgans),
  • eine eitrige Pyelonephritis, (Harnwegsinfektion mit Nierenbeckenentzündung),
  • eine eitrige Cholangitis (eitrige Gallenblasenentzündung).

Manche Infektionen verlaufen primär rasch systemisch (Beispiel: Meningokokken-Infektion).

Infizierte Katheter: Eine leider relativ häufige Quelle einer Sepsis ist die iatrogene Kathetersepsis (z. B. intravenöse Katheter für Infusionen, Port-Katheter, Blasenkatheter).

Entstehung

Die Sepsis entwickelt sich als Allgemeinreaktion des Körpers auf eingeschwemmte Infektionserreger und ihre Toxine. Es kommt zu kritischen Fehlfunktionen innerer Organe und körperlicher Regulationen. Folgende Fehlfunktionen stehen im Mittelpunkt:

Besondere Gefährdung

Besonders gefährdet für eine Sepsis sind Menschen

  • mit einem geschwächten Immunsystem: beispielsweise durch eine Infektion mit lymphotropen Viren (z. B. HIV), durch Medikamente, z. B. Kortisonpräparate, Chemotherapeutika, immunmodulierende Substanzen (wie Methotrexat, Azathioprin) oder Biologika.
  • mit einen Mangel an Vitamin D: 2). 2014; 18(2): R47. Published online 2014 Mar 24. doi:  10.1186/cc13790:  Vitamin D ist für eine gute Immunfunktion erforderlich. Bei Vitamin-D-Mangel kommt es zu einer Schwächung der Immunabwehr und einer erhöhten Mortalitätsrate bei Sepsis. Eine Behandlung mit Vitamin D verbesserte im Tiermodell die Mortalität. Ein wesentlicher Mechanismus scheint die Anregung der Bildung der Abwehrfaktoren Cathelicidin und Defensin zu sein. 3) 2016 Apr;18(4):18. doi: 10.1007/s11894-016-0492-2.
  • mit einem Diabetes mellitus, besonders wenn eine Makro- und Mikroangiopathie und eine Neuropathie vorliegt (Beipiel: Septikämie ausgehend von einer infizierten Wunde am Fuß oder einer Fußgangrän)

Eine besondere Gefährdung geht von Keimen aus, die in erhöhtem Maße invasiv sind und besonders stark wirkende Toxine bilden (Beispiele: EHEC, Meningokokken).

Diagnostik

Blässe bei Anämie sowie Hautblutungen mit Petechien und Ekchymosen bei Thrombozytenmangel im Rahmen einer Sepsis

Erkennung einer Sepsis

Bei einer Sepsis finden sich früh die klinischen Symptome:

  •  Schock: mit niedrigem Blutdruck (Hypotonie) und schnellem Herzschlag (Tachykardie) sowie
  • hohes Fieber und
  • Schläfrigkeit (Somnolenz), Eintrübung bis Bewusstlosigkeit.

Wenn eine solche Konstellation vorliegt, wird nach septischen Herdchen auf der Haut und in den Schleimhäuten (Conjunctiven) gesucht.

Sind Blutungsherdchen  und größere Einblutungen in der Haut erkennbar, so ist die Sepsis bereits fortgeschritten, und es liegt eine Verbrauchskoagulopathie mit niedrigen Thrombozytenwerten vor.

Die weitere diagnostische Abklärung beinhaltet als nächstes:

Ursachendiagnostik

Die Diagnostik umfasst zudem den Ursprung der Sepsis. Häufige Ursachen sind folgende bakterielle Infektionen: Pyelonephritis, Cholangitis, Abszess, Empyem, Pneumonie. Es muss die Frage geklärt werden ob ein Abflusshindernis in den Harn- oder Gallenwegen vorliegt.

Bestimmung von Laborwerten:

Prognoseabschätzung

Zur Prognoseabschätzung bei kritisch kranken Patienten sind ein Bewertungsmaßstäbe entwickelt worden, so beispielsweise SOFA, qSOFA, SIRS und LODS. 4) 2016 Feb 23;315(8):762-74. doi: 10.1001/jama.2016.0288. 5)JAMA. 2017 Jan 17; 317(3):301-308 So helfen beispielsweise der “Sequential Organ Failure Assessment” (SOFA)-Score und der qSOFA recht gut, die Prognose bei Sepsis abzuschätzen. 6) 2017 Jan 1:885066617741284. doi: 10.1177/0885066617741284. 7) 2018 Jun 14;13(6):e0197982. doi: 10.1371/journal.pone.0197982. eCollection 2018. Der klinisch einfach zu eruierende qSOFA besteht aus dem Glasgow coma score (Augenbewegungen, verbale Kommunikation, motorische Bewegungen), dem systolischen Blutdruck und der Atemfrequenz ist den anderen Methoden bezüglich Voraussage der Mortalität überlegen. 8) 2017 Jan 17;317(3):301-308. doi: 10.1001/jama.2016.20329.

Therapie

Die Behandlung einer Sepsis erfolgt in aller Regel unter einer kontinuierlichen Kreislaufüberwachung auf einer Intensivstation. Im Zentrum der Therapie stehen:

  • Stützung von Herz und Kreislauf und Anhebung des Blutdrucks,
    • Ausgleich von Volumenmangel,
    • Herzstärkung
  • Atemunterstützung bei Ateminsuffizienz
  • Antibiose, ggf. Antimykose – möglichst nach Antibiogramm,
  • Bekämpfung von Gerinnungsstörungen,
  • bei Nierenversagen auch Dialyse.
  • Ein- und Ausfuhrkontrolle (Flüssigkeitsbilanz).
  • Intensivpflege, Dekubitusprophylaxe.

Infektionsverdächtige intravenöse Katheter müssen entfernt werden.

Therapiebegrenzung

Das Problem einer Beendigung der Therapie stellt sich wegen der sich möglicherweise rasch entwickelnden Verschlechterung und extrem schlechten Prognose relativ häufig. Oft tendieren Intensivmediziner dazu, die lebenserhaltenden Maßnahmen, wie Dialyse, Beatmung und Kreislaufunterstützung lange aufrecht zu erhalten und sich gegen eine Aufgabe der Maßnahmen zu entscheiden. Ist die Leberfunktion entscheidend gestört (u.a. Mangel an Gerinnungsfaktoren), so zeigt dies eine praktisch kaum noch umkehrbare  Wendung an. Versagt die Herzleistung, so kann kein für eine Dialyse notwendiger sytolischer Blutdruck mehr erreicht werden, was alle Bemühungen aussichtslos macht. Sind dagegen Leberfunktion und Herzkraft noch ausreichend, so lohnt meist jede Anstrengung. Die Entscheidung ist damit individuell ein- bis mehrfach täglich in einer Konferenz, bei der die verschiedenen Fachrichtungen vertreten sind, zu hinterfragen.

Prognose

Die Sepsis jedweder Ursache hat eine hohe Letalität!

Verweise

Patienteninfos


Literatur   [ + ]

1. The Lancet Volume 392, No. 10141, p75–87, 7 July 2018
2. . 2014; 18(2): R47. Published online 2014 Mar 24. doi:  10.1186/cc13790
3. 2016 Apr;18(4):18. doi: 10.1007/s11894-016-0492-2.
4. 2016 Feb 23;315(8):762-74. doi: 10.1001/jama.2016.0288.
5. JAMA. 2017 Jan 17; 317(3):301-308
6. 2017 Jan 1:885066617741284. doi: 10.1177/0885066617741284.
7. 2018 Jun 14;13(6):e0197982. doi: 10.1371/journal.pone.0197982. eCollection 2018.
8. 2017 Jan 17;317(3):301-308. doi: 10.1001/jama.2016.20329.