Disseminierte intravasale Gerinnung

Makromolekül (Kalottenmodell)
Makromolekül (Kalottenmodell)

 

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Das Wichtigste

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) (engl.: disseminated intravascular coagulation, abgekürzt DIC) ist eine schwerwiegende Störung des Gerinnungssystems, die häufig bei einer Blutvergiftung (Sepsis) auftritt. Sie kommt durch bakterielle Giftstoffe zustande und zeigt eine akut bedrohliche Entwicklung an.

Bei einer DIC bilden sich ständig und überall im Blutgefäßsystem kleinste Gerinnsel, die sich wieder auflösen. Wegen des Verbrauchs an Gerinnungsfaktoren und von Blutplättchen sowie wegen der dauernden Gerinnselauflösung entsteht eine schwer beherrschbare Blutungsneigung. 

Die Hauptursachen einer DIC sind eine bakterielle Infektion mit septischer Streuung, eine Blutzersetzung (Hämolyse), Tumore und eine Fruchtwasserembolie unter einer Geburt.

Klinisch lassen sich oft an der Haut punktförmige oder flächige Einblutungen (Petechien und Suggilationen). Unter den Laborwerten finden sich typischerweise ein Abfall der Blutplättchen und ein Auftreten von Fibrinspaltprodukten (Splits, d-Dimere).

Die Behandlung stützt sich auf eine Hemmung der überschießenden Gerinnung durch Heparinderivate sowie auf die Beseitigung des jeweiligen Auslösers.

→ D-Dimere
→ Blutgerinnung
→ Sepsis

Definition

Die Definition der DIC ist von der Internationalen Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (Wissenschafts- und Standardisierungsausschuss für DIC) aktualisiert worden: „Eine erworbene, lebensbedrohliche intravaskuläre Erkrankung, die durch eine systemische Gerinnungsaktivierung, eine dysregulierte Fibrinolyse und eine Endothelschädigung gekennzeichnet ist und zu Mikrothrombosen führt. Die DIC entsteht aus verschiedenen zugrunde liegenden Ursachen und schreitet von einer potenziell asymptomatischen Frühphase zu einer fortgeschrittenen Phase mit Blutungen und/oder Organfunktionsstörungen fort.“ 1

Entstehung

Gerinnselbildung führt in der Regel zu einem thrombotischen Verschluss der Gefäße. Damit die Gerinnung sich nicht über das erforderliche Maß ausbreitet, leitet der Körper als Gegenreaktion eine sofortige Auflösung durch Fibrinolyse ein, wodurch sich Spaltprodukte der Gerinnsel bilden (Hyperfibrinolyse). Die Spaltprodukte des Fibrins, oder „Splits“ oder „D-Dimere“ lassen sich im Blut nachweisen. Die Vorgänge der Gerinnung und der Lyse der überschüssig gebildeten Gerinnsel stehen in einem fein ausgewogenen Gleichgewicht. 2

Gerät die Blutgerinnung aus dem Gleichgewicht, so können unkontrollierte Gerinnungsvorgänge zustande kommen. Bei einer disseminierten intravasalen Gerinnung überwiegt die Gerinnung über die Fibrinolyse. Zu den dafür ausschlaggebenden Mechanismen gehören die Down-Regulierung von Thrombomodulin in den Gefäßendothelien durch Entzündungsmediatoren wie TNF-alpha 3 und die beschleunigte Clearance von Antithrombin (AT) durch aktivierte Granulozyten 4.

Die sich langsam entwickelnde DIC geht mit einer erhöhten Bereitschaft für Thrombosen (Thrombophilie), die akute Form mit einem Abfall der Thrombozytenzahl (Thrombopenie) und einer erhöhten Blutungsneigung einher.

→ Mehr zur Blutgerinnung siehe hier.

Ursachen

Als Ursache kommen folgende mögliche Diagnosen in Betracht (Auswahl der wichtigsten und häufigsten):

Sepsis: häufigste Ursache
Trauma: z. B. Quetschungen, Verbrennungen.
Maligne Tumore
Aortenaneurysma / Aortendissektion
Hämolytische Erkrankungen
Placenta-Ablation, Fruchtwasserembolie
Schlangengift

Eine protrahiert (verzögert) ablaufende DIC sollte hinsichtlich dieser Ursachen untersucht werden.

Klinisches Bild

Eine disseminierte intravasale Gerinnung kann schleichend oder hochakut verlaufen. Ein klinisch weitgehend unauffälliger Verlauf bei lediglich positivem laborchemischem Nachweis von Splits kann zu einer aufwändigen Diagnostik der Ursache führen. Oft wird ein Tumor gefunden, beispielsweise ein schleimbildendes Magen- oder Pankreaskarzinom. Bei einem hochakuten Verlauf mit schwerem Krankheitsbild (Fieber, zerebrale Eintrübung) und diffuser Blutungsneigung, inkl. Hauteinblutungen, ist in erster Linie an eine Sepsis zu denken.

Diagnostik

Der Nachweis einer DIC gründet sich hauptsächlich auf den Nachweis von D-Dimeren im Zusammenhang einer auslösenden Ursache (s. u.), einem Fibrinogen-Abfall, einer Verlängerung der PTT und einer Thrombozytopenie.

Die Thrombozytenzahl wird im Rahmen eines Blutbilds, das bei schweren Krankheiten wiederholt überprüft wird, immer mit geprüft. Nimmt sie ab, so muss u. a. an eine DIC gedacht werden, was zur Prüfung der D-Dimere, des Fibrinogens und der PTT veranlasst.

Therapie

Die Behandlung zielen auf die Akutgefahren einer DIC, wie die einer akuten Blutung (z. B. mit fresh frozen plasma, FFP) oder einer akuten Lungenembolie (durch medikamentöse Fibrinolyse) sowie auf die Behebung der Ursachen der DIC. Die Beseitigung der Ursache einer DIC stoppt die abnormen Gerinnungsvorgänge praktisch umgehend.

Heparin: Die DIC selbst lässt sich nur schwer direkt beeinflussen. Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin gelten bisher als Hauptsäulen der Behandlung. 5

Neuere Medikamente, insbesondere rekombinantes Thrombomodulin (rTM) scheinen bei vielen Ursachen einer DIC besonders wirkungsvoll zu sein ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. rTM wirkt über aktiviertes Protein C (APC) und die high-mobility group box 1 (HMBG1) und hemmt über diese Wege eine überschießende Thrombinbildung. Bei einer Sepsis und bei systemischer Entzündungsreaktion ist die endotheliale Thrombomodulin-Bildung herunterreguliert. 6

DIC bei Sepsis bzw. SIRS (systemic inflammation response syndrome): Bei einer Sepsis-bedingten DIC scheint AT (Antithrombin) zu einer Besserung führen zu können, ohne die Blutungsgefahr zu erhöhen. 7 Rekombinantes Thrombomodulin (rTM) scheint besonders wirkungsvoll zu sein. 8 Dies gilt auch für eine DIC im Rahmen einer akuten schweren Cholangitis mit SIRS. 9 Allerdings ist eine Metaanalyse von 5 Studien zum Ergebnis gekommen, dass trotz eines Rückgangs der Mortalität um 13 % gegenüber den Vergleichsgruppen ein signifikant positiver Effekt nicht erkennbar ist. 10

Bei einer infektionsbedingten DIC und niedrigem Antithrombin-/Fibrinogenwert ist die Prognose besonders schlecht. Eine Publikation weist nach, dass mit einer Kombinationstherapie aus Antithrombin und Thrombomodulin eine Erfolgschance besteht. Die Überlebenswahrscheinlichkeit war signifikant höher als bei einer Thrombomodulin-Monotherapie (allerdings nur bei infektionsbedingter DIC) 11.

DIC bei Aortenaneurysma: Bei inoperablem Aortenaneurysma wurde eine dauerhafte DIC erfolgreich mit einer Langzeitbehandlung mit Heparin 12, in einem anderen Fall mit einem niedermolekularen Heparin (Dalteparin) behandelt 13. Auch rekombinantes menschliches lösliches Thrombomodulin (rTM) vermag die DIC beim Aortenaneurysma zu kontrollieren 14. Zur Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs scheint eine intermittierende Applikation ausreichend zu sein. 14
DIC bei Leukämie: Bei einer akuten Promyelozytenleukämie wurde eine DIC ebenfalls erfolgreich mit rTM behandelt, ohne dass eine vermehrte Blutungsneigung beobachtet wurde. 15 Auch bei einer akuten myeloischen Leukämie mit DIC erwies sich in einer retrospektiven Zusammenstellung rTM im Vergleich zu niedermolekularem Heparin als günstiger. 16
DIC bei COVID-19: Die Entstehung einer Hyperkoagulabilität bei einer SARS-VoV-2-Infektion unterscheidet sich von anderen Pathomechanismen. Auch sie fällt laborchemisch durch einen Anstieg der D-Dimere auf. Der massive Anstieg der Entzündungsmediatoren im Rahmen des „Cytokinsturms“ scheint eine Ausschlag gebende Funktion auszuüben. 17

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Verweise

Weiteres

  1. J Thromb Haemost. 2025 Jul;23(7):2356-2362. doi: 10.1016/j.jtha.2025.03.038[↩]
  2. J Clin Med. 2025 Aug 27;14(17):6055. doi: 10.3390/jcm14176055[↩]
  3. Shock. 2011 Sep; 36(3):279-88[↩]
  4. Hoppe Seylers Z Physiol Chem. 1981 Feb;362(2):103-12[↩]
  5. J Intensive Care. 2014 Feb 20;2(1):15. doi: 10.1186/2052-0492-2-15[↩]
  6. Crit Care. 2019 Aug 15;23(1):280. DOI: 10.1186/s13054-019-2552-0[↩]
  7. J Intensive Care. 2014 Dec 31;2(1):66. doi: 10.1186/s40560-014-0051-6[↩]
  8. Biomed Rep. 2015 Jul;3(4):457-460[↩]
  9. World J Gastroenterol. 2015 Jan 14;21(2):533-40[↩]
  10. Thromb Haemost. 2019 Jan;119(1):56-65. DOI: 10.1055/s-0038-1676345[↩]
  11. TH Open. 2023 Feb 22;7(1):e65-e75. doi: 10.1055/a-2009-9073[↩]
  12. Intern Med. 2007;46(11):727-32[↩]
  13. Hematol J. 2004;5(5):447-8[↩]
  14. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Sep;23(6):548-50[↩][↩]
  15. Int J Hematol. 2014 Jul;100(1):27-37[↩]
  16. Thromb Res. 2015 Jul;136(1):20-3[↩]
  17. Int J Hematol. 2021 Jan;113(1):45-57. DOI: 10.1007/s12185-020-03029-y[↩]