PBC – einfach erklärt

PBC ist die Abkürzung für primär biliäre Cholangitis (englisch: primary biliary cholangitis). Der früher gebräuchliche Begriff „primär biliäre Zirrhose“ ist für die frühen Stadien der PBC nicht zutreffend. Zirrhose bedeutet Narbenleber und bezeichnet nur das Endstadium. „Primär biliär“ bedeutet, dass sich die Krankheit von den kleinen Gallenwegen der Leber aus entwickelt. “PBC – einfach erklärt” erklärt die Leberkrankheit verständlich.

Fachinfos zur PBC siehe hier.


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Wie sich die PBC entwickelt

Voraussetzung für das Verständnis der Krankheit ist es, das die Grundfunktionen des Organs mit der Bildung der Gallenflüssigkeit (kurz: Galle) und ihre Struktur mit den gallebildenden Leberzellen und den galleableitenden Gallenwegen bekannt ist (siehe auch unter Die Leber, Normale Funktionen der Leber und Aufbau der Leber).

Veranlagung und Auslösung

Von der primär biliären Cholangitis (PBC) sind vorwiegend Frauen im mittleren Lebensalter betroffen. Dies hängt offenbar mit den Sexualhormonen zusammen.

Welche Auslöser jedoch zur Krankheit führen, ist weitgehend unbekannt. Möglicherweise sind es virale oder bakterielle Infektionen, die bei den meisten Menschen keinen bleibenden Schaden anrichten, die aber bei einer genetischen Veranlagung zur PBC führen.

Zerstörung von Gallenwegen und Reparatur

Offenbar handelt es sich bei der PBC um eine Autoimmunkrankheit der Leber: der Körper greift sich über das eigene Immunsystem selbst an (dazu siehe hier). Im Fall der PBC sind die Gallenwege der Leber (Cholangiolen) zum Ziel der fehlgeleiteten Abwehr des Immunsystems geworden. Folge ist, dass ihre Zellen zerstört werden; es bilden sich die ersten Narben im Lebergewebe. Das Reparatursystem der Leber versucht nun dem entgegenzuwirken, indem es neue Gallenwege bildet, was im Mikroskop gut zu erkennen ist.

Die neu gebildeten Gallenwege tragen lange Zeit kompensatorisch ausreichend zum Abfluss der Galle bei. Solange bleibt die Ausscheidungsfunktion der Leber ungestört. Wenn jedoch irgendwann das Zugrundegehen über die Neubildung überwiegt, beginnt eine Krankheitsphase, in der Galle im Körper zurückbleibt (retiniert wird) und Symptome hervorrufen kann; es kommt zum Gallestau („Cholestase“, mehr dazu siehe hier). Das auffälligste Kennzeichen (Symptom) ist Gelbsucht (Ikterus). Diese Phase ist auch gekennzeichnet durch eine besonders intensive Vernarbung: die Leber wandelt sich zur Narbenleber (Leberzirrhose) um.

Einbeziehung anderer Drüsen

Bei der PBC sind oft nicht nur die Ausführgänge der Leber betroffen, sondern – wohl in unterschiedlichem Ausmaß – auch diejenigen anderer sekretorischer Drüsen des Körpers, wie der Speicheldrüsen und der Tränendrüsen. Es kommt auch hier zu Störungen der Flüssigkeitsableitungen; die Drüsen werden „trocken“ (lateinisch: sicca). Daher nennt man dies „Sicca-Syndrom“. Bemerkbar macht es sich durch trockenen Mund und trockene Augen. Auch kann es eintreten, dass sich Gelenkschmiere (Synovialflüssigkeit) nicht mehr genügend bildet, was zu erheblichen Gelenkbeschwerden führen kann.

Wie die PBC erkannt wird

In den Frühstadien wird die PBC meist zufällig durch auffällige Laborwerte erkannt. Typisch sind hohe Cholestaseenzyme, das sind Enzyme aus der Leber, die bei Gallestau im Blut ansteigen. Diagnostisch wertvoll sind vor allem die Werte der Gamma-GT und der alkalischen Phosphatase.

Manchmal kommt es ebenfalls in Frühstadien schon zu körperlichen Beschwerden und Zeichen (Symptomen), die eine genauere Untersuchung veranlassen. Dazu gehören – jeweils in unterschiedlicher Stärke und Ausprägung:

  • besondere Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Lustlosigkeit,
  • Gelenkbeschwerden (die zunächst oft verharmlost werden),
  • trockene Augen mit dem Gefühl des Sandreibens und trockener Mund,
  • gelblich-weißliche Flecke an den Augenlidern (Lipidflecke, medizinisch: Xanthelasmen) und
  • außerordentlich quälender Juckreiz.

Wenn bei einer Frau im mittleren Alter solche Symptome und Beschwerden zusammenkommen, denkt der Arzt in der Regel gleich an eine PBC und veranlasst die Bestimmung von Leberwerten. Wenn die Cholestaseenzyme besonders erhöht sind, wird er die antimitochondrialen Antikörper (AMA) bestimmen. Sind sie positiv, liegt die Diagnose einer PBC schon sehr nahe. Eine Leberpunktion sichert sie und zeigt außerdem, wie weit sie fortgeschritten ist. Allerdings kann in eindeutigen Fällen auch auf eine Leberpunktion verzichtet werden.

Wichtig ist es zu wissen, dass eine erhöhte Gamma-GT nicht immer auf Alkohol als Ursache der Leberschädigung hinweist! Es gibt auch nicht-alkoholische Leberkrankheiten mit hoher Gamma-GT. Dies sei deshalb betont, weil gelegentlich eine Erhöhung der Gamma-GT fast automatisch mit vermehrtem Alkoholkonsum verbunden wird, was PBC-Patientinnen unberechtigterweise stigmatisiert. Tatsächlich jedoch kann sie auch in der Frühphase einer PBC der erste auffallend erhöhte Laborwert sein.

Was bei der PBC sonst noch untersucht werden sollte

Fettstoffwechselstörung: Bei der PBC besteht eine Fettstoffwechselstörung mit erhöhtem Risiko für Folgekrankheiten, so auch einer koronaren Herzkrankheit (Verengung der Herzkranzgefäße, mit Risiko für einen Herzinfarkt). Daher sollten die Blutfette unter Kontrolle bleiben. Allerdings ist die PBC in einem frühen Stadium ohne Beschwerden noch nicht mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall verbunden.

Leberkrebs: In etwa 3,5% entwickelt sich bei der PBC Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom, HCC). Bei den regelmäßigen ärztlichen Kontrollen sollte in fortgeschrittenem PBC-Stadium daran gedacht werden. Kontrollen erfolgen durch die Bestimmung des Tumormarkers alpha-Fetoprotein und durch die Sonographie und andere bildgebende Verfahren.

Lungenfibrose: Sinnvollerweise sollte eine Lungenfunktion durchgeführt werden, um die – wenn auch geringe – Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Lungenfibrose (Vernarbungen in den Lungen) im Auge zu behalten und einen Ausgangswert zu haben.

Brustkrebs: Es sollte eine Mammographie durchgeführt und regelmäßig wiederholt werden, denn das Risiko für Brustkrebs ist bei PBC-Patientinnen etwas erhöht.

Autoimmunhepatitis: Auch andere Autoimmunkrankheiten sollten bedacht werden, so insbesondere die Autoimmunhepatitis. Es gibt Mischformen mit der PBC.

Osteoporose: Eine Abnahme der Knochendichte wird bei der PBC häufig beobachtet. Bei schweren verlaufsformen steigt daher die Gefahr von Knochenbrüchen an. Eine Knochendichtemessung kann das Risiko frühzeitig abschätzen lassen.

Andere Autoimmunkrankheiten: Die PBC geht mkt einem erhöhten Risiko für weitere Autoimmunkrankheiten einher. Dazu gehören insbesondere das Sjogren-Syndrome, autoimmune Schilddrüsenkrankheiten und die systemische Sclerose, aber auch die Coeliakie. Sie sollten in eine Anfangsdiagnostik einbezogen werden. 1) 2017 Nov 15;11(6):771-780. doi: 10.5009/gnl16365.

Was man gegen ein Fortschreiten der PBC tun kann

Die Geschwindigkeit, in der es bei der PBC zur Zirrhose kommt, ist anfangs nicht vorhersehbar.

Verschiedene Verlaufsformen

Offenbar gibt es verschiedene Verlaufsformen. Daher ist es verständlich, dass manche große Studien, in denen solche vermutlichen Subgruppen gemischt sind, nicht zu einheitlichen Ergebnissen kommen.

Es gibt eine Gruppe, die so gutartig verläuft, dass nicht mit der Entwicklung einer Leberzirrhose gerechnet werden muss. Wenn Patienten dieser Gruppe behandelt werden, ist man (manchmal fälschlicherweise) geneigt, den guten Verlauf der Behandlung zuzuschreiben.

Ursodesoxycholsäure (auch als Urso oder UDCA abgekürzt, dies ist eine spezielle Gallensäure; siehe unter UDCA) vermag bei einer Patientengruppe den Verlauf der Krankheit tatsächlich verzögern, die Symptome bessern und die Leberwerte senken. Offenbar ist dies jedoch nicht bei allen der Fall. Urso gilt aber dennoch vielfach als Standardtherapie der PBC. Wenn seine Wirkung unzureichend ist, wird gelegentlich sein Derivat Obeticholsäure als “second-line”-Therapie empfohlen; es kann dann immer noch eine weitere Senkung der Leberwerte herbeiführen.

In einigen Fällen besteht zusätzlich zum autoimmunen Angriff auf die kleinen Gallenwege gleichzeitig eine autoimmune Erkrankung, die auf die Leberzellen gerichtet ist. Hier handelt es sich um eine Autoimmunhepatitis (AIH). Die Kombination von PBC und AIH wird auch als PBC-AIH-Overlapsyndrom bezeichnet. Diese Form reagiert oft positiv auf Kortison-Präparate (Kortikosteroide, z. B. Prednisolon) und Azathioprin.

Bei einer primär schwerer verlaufenden PBC reicht Urso nicht aus. Ob Obeticholsäure solche Verlaufsformen wesentlich verlangsamen kann, ist ungewiss. Weitere Medikamente mit einer gesicherten Wirkung auf das Fortschreiten der PBC sind bisher nicht bekannt. Eine Verbesserung der Leberwerte allein bedeutet leider nicht unbedingt eine Verlangsamung der Zirrhosebildung. In diesen Fällen sind vor allen Behandlungsmaßnahmen gegen die subjektiven Symptome, wie Abgeschlagenheit, Gelenkbeschwerden und Juckreiz, erforderlich.

Was gegen die Symptome hilft

Am quälendsten ist oft der Juckreiz. Manchmal hilft Urso, ein Antihistaminikum oder ein Opiatantagonist. Es wird auch von Lokalanästhetika berichtet, die in besonders quälenden Situationen zur lokalen Linderung beitragen können. Dies ist alles individuell unter ärztlicher Begleitung auszuprobieren (siehe hier).

Die Gelenkbeschwerden reagieren meist ausreichend auf Rheumamittel (Antithreumatika). In späteren Stadien wird oft auf zentral wirkende Schmerzmittel (Analgetika) zurückgegriffen.

Die Abgeschlagenheit ist meist nicht gut beherrschbar. Hier hilft möglicherweise ein gut geregelter Tagesablauf mit genügenden Ruhepausen, um wenigstens in geplanten Phasen ausreichend aktiv sein zu können. Eine medikamentöse Beeinflussung durch Modafinil scheint manchmal zu einer deutlichen Verbesserung führen zu können.

Manche Symptome reagieren positiv auf Vitamine und Spurenelemente, vor allem, wenn bei einsetzendem Gallestau (Cholestase) fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) zu mangeln beginnen.

Wie die PBC überwacht wird

Regelmäßige Kontrollen (z. B. ¼- oder ½-jährlich) des Befindens, der Laborwerte und des Ultraschalls der Leber und ihrer Durchblutung durch Duplexsonographie sind Routine, die jeder Arzt durchführen oder veranlassen kann.

Perspektive Lebertransplantation

Wenn im Krankheitsverlauf Zeichen einer Leberzirrhose eintreten und das Bilirubin als Zeichen einer Cholestase ansteigt, dann sollte an die Perspektive einer Lebertransplantation (LT) gedacht werden. Dazu sollte eine Vorstellung in einem Zentrum erfolgen, das anschließend in größeren Abständen den Verlauf mit kontrolliert.

Sollte eine LT anstehen, müssen die Vorbedingungen geklärt werden, was einen großen körperlichen und psychischen Check-up bedeutet (verborgene Eiterherde? Risiko eines Herzinfarkts? Psychische Stabilität und Compliance (Folgsamkeit den Anordnungen gegenüber)? etc.).

Der richtige Zeitpunkt für eine LT wird über die Abnahme der Leberleistung bestimmt. Dazu dienen insbesondere die Bestimmung von Bilirubin und dem MELD-Score.

Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten nach LT liegt bei 80-85%. Sie ist besser als bei den meisten anderen Indikationen. Nach LT kann erneut eine PBC auftreten; die Wahrscheinlichkeit dafür liegt bei 14% bis 42%. 2) 2018 Jun – Aug;34-35:107-111. doi: 10.1016/j.bpg.2018.09.001.

Zur Lebertransplantation siehe hier.

Gibt es eine PBC-Diät?

Vielfach wird gefragt, ob man durch eine besondere Diät den Verlauf günstig beeinflussen kann. Leider nein! Umgekehrt kann man aber sagen, dass eine ungesunde fettreiche und vitaminarme Kost und zudem Alkohol und Nikotin in jeder Beziehung ungesund sind und einem günstigen Verlauf der PBC im Wege stehen. Es gelten prinzipiell die Empfehlungen, wie man sie für auch andere Leberkrankheit geben kann. Dazu sei auf die Seiten Ernährung bei Leberkrankheiten und Ernährung bei Leberzirrhose verwiesen.

Vorsicht mit Internetinformationen

Da es verschiedene Verlaufsformen der PBC gibt, ist es immer sehr ratsam, sich individuell bei einem Arzt beraten zu lassen, der Erfahrung mit der Betreuung von PBC-Patienten hat.

  • Patientinnen, die einen nur leichten Verlauf aufweisen, sollten sich nicht unnötig durch die Berichte derjenigen, die einen schweren Verlauf durchmachen, in Angst versetzen lassen!
  • Und umgekehrt sollten diejenigen mit absehbar schwererem Verlauf den Rat ihres behandelnden Arzes beherzigen, sich in gewissen Abständen den nötigen Kontrolluntersuchungen zu unterziehen und nicht, wenn sie sich gut befinden (was ja anfangs durchaus der Fall sein kann), zu “schwänzen”.

Verweise

Fachinfos

Patienteninfos

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur   [ + ]

1. 2017 Nov 15;11(6):771-780. doi: 10.5009/gnl16365.
2. 2018 Jun – Aug;34-35:107-111. doi: 10.1016/j.bpg.2018.09.001.