Sjögren Syndrom

Das Sjögren Syndrom ist eine chronische Erkrankung, die vor allem durch die Symptome einer Trockenheit der Schleimhäute definiert ist. Sie kommt relativ häufig vor (0.5-1%) und gehört zu den häufigsten autoimmunen Rheumaerkrankungen. (1)Oral Dis. 2013 Jan;19(1):46-58. doi: 10.1111/j.1601-0825.2012.01930.x. (2)Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018 Jul 1;23(4):e391-e400. doi: 10.4317/medoral.22286. Als eigenes Krankheitsbild wird das Syndrom erst seit 1933 durch den Schwedischen Augenarzt Henrik Sjögren geführt, der Fälle einer Keratokonjunktivitis sicca (trockene Augenentzündung) mit Gelenkscherzen und trockenem Mund verband. (3)Sjögren H. Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca. Acta Ophthalomol. 1933; 11: 1-151

Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst

Das Sjögren-Syndrom (in Frankreich: Gougerot-Sjögren-Syndrom) ist eine chronische Systemerkrankung mit zunehmendem Funktionsausfall insbesondere der Tränen- und Speicheldrüsen, aber auch von Bauchspeicheldrüse (Pankreas), Schweißdrüsen und anderen sekretorischen Drüsen. Betroffen sind vor allem Frauen mittleren Alters (f:m = 9:1). Folge ist ein Trockenheitssyndrom (Siccasyndrom). Es besteht insbesondere aus trockenem Mund, trockener Nasenschleimhaut und trockenen Augen mit dem Gefühl von Sandreiben. Eine mangelhafte Bildung von Sekreten führt zudem zu einer erhöhten Neigung zu Entzündungen der Bronchien, der Bauchspeicheldrüse und der Gelenke. Auch andere Organe wie Nieren, Leber und Schilddrüse können betroffen sein. Häufig sind mit dem Sjögren-Syndrom andere Autoimmunkrankheiten verbunden. Besonderes Augenmerk ist auf das erheblich erhöhte Risiko bösartiger Lymphknotenerkrankungen (maligne Lymphome) zu richten. Die Entstehung ist weitgehend ungeklärt. Die Therapie ist schwierig; im Zentrum steht eine Behandlung der Symptome mit künstlichem Speichel und künstlicher Tränenflüssigkeit.

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Entstehung

Die auslösende Ursache des primären Sjögren-Syndroms (pSS) ist unbekannt (Infektiöse Prinzipien, z. B. Viren?). Coxsackieviren werden mit der Auslösung des Sjögren Syndroms in Zusammenhang gebracht (4)Ann N Y Acad Sci. 2005; 1050: 389-96. Eine autoimmunologische Pathogenese ist wahrscheinlich. Es finden sich Infiltrationen von Lymphozyten in die Drüsen; sie führen zu autoaggressiven Reaktionen mit einem zunehmenden Abbau von Drüsengewebe (Atrophie).

Es lassen sich typischerweise Autoantigene nachweisen, insbesondere „Sjögren’s syndrome type A (Ro)-“ and „Sjögren’s syndrome type B (La)-Antigene“. Ein auslösendes Antigen ist nicht bekannt. Eine Hypothese besagt, dass eine immunvermittelte Schädigung der muskarinischen Rezeptoren des Parasympathicus zur Funktionsstörung der exokrinen Drüsen führt (5)J Inflamm Res. 2017 Aug 7;10:97-105. doi: 10.2147/JIR.S137024.

Symptomatik

Betroffen sind überwiegend Frauen mittleren Alters. Die Trockenheit der Schleimhäute (Sicca-Symptomatik) im Mund- und Nasenbereich und der Augen fällt den Betroffenen meist zuerst auf. Später können weitere Symptome hinzukommen.

Sicca-typische Symptome

• trockene Augen (Ceratoconjunctivitis sicca, Xerophthalmie)
• trockener Mund (Xerostomie) mit Geschmacksstörungen und Problemen beim Kauen und Schlucken, Neigung zu Schleimhautdefekten im Mund, (6)J Am Dent Assoc. 2008 Dec; 139(12):1592-601
• Probleme mit Zähnen: Parodontitis,
• Konkremente in den Speichelgängen, dadurch Neigung zu wiederholten Entzündungen der Speicheldrüsen (typisch: die häufige Parotitis)
• chronisch atrophische Rhinitis mit Geruchsstörungen
• Verdauungsstörungen, bedingt durch Verminderung der Sekrete innerer Organe,
• Gelenkbeschwerden, bedingt durch Mangel an Synovialflüssigkeit,
• Vulvatrockenheit, daher Schmerzen bei Intimkontakten
• Schwerhörigkeit, bedingt durch Mangel an Endolymphe.

Neurologische Symptomatik

Mit der Sjögren-Krankheit kann eine distale sensorische und sensomotorische Neuropathie einhergehen. Seltener sind Manifestationen des zentralen Nervensystems. Sie beinhalten fokale zentrale Läsionen wie bei der Multiplen Sklerose, zerebelläre Syndrome mit Bewegungsstörungen, Probleme mit Gedächtnis und Kognition. Es kann sich eine Depression entwickeln. (7)Rheum Dis Clin North Am. 2017 Nov;43(4):519-529. DOI: 10.1016/j.rdc.2017.06.002.

Unspezifische Symptome

• Abgeschlagenheit und
• gelegentlich subfebrile Temperaturen.
• Fieber lässt an Komplikationen denken, z. B. an eine akute Bronchitis, Bronchopneumonie, Entzündung der Gallenwege (Cholangitis), eitrige Speicheldrüsenentzündung (Sialadenitis).

Komplikationen

Folgende Komplikationen treten gehäuft auf:

• „Trockene-Augen-Krankheit“ mit Hornhautschäden (8)Surv Ophthalmol. 2020 Mar-Apr;65(2):119-132. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.10.004
• Atemwegs- und Lungenentzündung (Bronchopneumonie)
• Nierenentzündung (interstitielle Nephritis mit tubulärer Azidose)
• Lymphomerkrankung (40-fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung),
• Gefühlsstörungen (sensorische Neuropathie),
• Fibromyalgie,
• Entzündungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitiden)
• Erkrankungen von Leber und Gallenwegen (hepatobiliäre Erkrankungen)
• lokaler oder vollständiger Haarausfall (Alopezie, selten)

Diagnostik

Folgende Kriterien sind bei der Diagnosestellung zu berücksichtigen :

• Geschlecht: 90% Frauen
• Alter: meist zwischen 20-60 Jahre
• Anamnese (Mund- und Augentrockenheit)
• Schirmer-Test (Löschpapierstreifen unter das Unterlid: soll >5 mm/5 min Flüssigkeitsproduktion)
• Laboruntersuchungen: ANA (nicht immer positiv), SS-A/Ro- und SS-B/La-Antikörper, pos Rheumafaktor,
  •  Anti-MR3-Autoantikörper (Antikörper gegen Muscarinrezeptor Typ 3): Hohe Spezifität (95%), relativ geringe Sensitivität (43%). (9)PLoS One. 2015 Jan 28;10(1):e0116744. doi: 10.1371/journal.pone.0116744.
  • Antikörper gegen Alpha-Fodrin (Anti α-Fodrin IgA sind bei 98% unbehandelter Patienten positiv). (10)Ann N Y Acad Sci. 2005;1051: 235-9 (11)Oral Dis. 2013 Jan;19(1):46-58. doi: 10.1111/j.1601-0825.2012.01930.x.: Hohe Spezifität, geringe Sensitivität für das Sjögren Syndrom. (12)Clin Biochem. 2013 Oct;46(15):1372-6. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2013.04.020.
  • Das Speichel-Metabolom wird als ein neuer nützlicher Marker für die Diagnostik angesehen. (13)PLoS One. 2022 Jun 2;17(6):e0269275. doi: 10.1371/journal.pone.0269275
• Histologie aus einer Speicheldrüse (nicht immer erforderlich)

Die Klassifizierung einer primären Sjögren-Krankheit (pSS) erfordert 3 von 4 der folgenden objektiven Kriterien: (14)Ann Rheum Dis. 2002; 61: 554-558

• Okulare Zeichen: unbetäubter Schirmer-Test ≤5 mm in 5 Minuten
• Beteiligung der Speicheldrüse durch Funktionstest: Unstimulierter gesamter Speichelfluss (≤1,5 ml in 15 Minuten), Parotisialographie, die das Vorhandensein einer diffusen Sialektase zeigt (punktförmiges, kavitäres oder destruktives Muster), ohne Anzeichen einer Obstruktion in den Hauptgängen
• Vorhandensein von Autoantikörpern: Anti-Ro (SSA) oder Anti-La (SSB) oder beides.
• Histopathologie: fokale lymphozytäre Sialadenitis
  

Eine HIV-Infektion und Hepatitis C sollten ausgeschlossen werden.

Differentialdiagnosen

Eine Sicca-Symptomatik kann auch bei der PBC vorkommen (ebenfalls Frauen mittleren Alters betroffen, aber bei der PBC hohe Cholestasewerte und positive AMA).

Gelegentlich ist ein andauerndes Sicca-Syndrom auch bei einer Sarkoidose zu gewärtigen. (15)Front Med (Lausanne). 2022 Aug 31;9:975122. DOI: 10.3389/fmed.2022.975122.

Assoziierte Erkrankungen

Zusammen mit einem Sjögren-Syndrom können weitere Autoimmunkrankheiten und lymphatische Systemerkrankungen auftreten (16)Ann N Y Acad Sci. 2007 Mar;1098:15-21.:

• der Lupus erythematodes,
• die progressive systemische Sklerose,
• die Sklerodermie,
• das CREST-Syndrom,
• die Periarteriitis nodosa,
• die Polymyostitis,
• autoimmune Schilddrüsenkrankheiten (Autoimmunthyreoiditis),
• Non-Hodgkin-Lymphome. Das Risiko maligner Lymphome ist 20-40-fach erhöht!

Therapie

Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung. Unter Umständen kann eine immunsuppressive Therapie erwogen werden; bisher hat sie wenig Erfolgsaussichten gezeigt:

Rituximab wurde auf seine Effektivität untersucht. In einer Arbeit wurde eine nur geringe Verbesserung der Funktion der Tränendrüsen (17)PLoS One. 2016 Mar 21;11(3):e0150749. doi: 10.1371/journal.pone.0150749., in einer anderen dagegen keine gefunden (18)Arthritis Rheumatol. 2017 Jul;69(7):1440-1450. doi: 10.1002/art.40093.

Eine symptomatische Therapie kann besonders unangenehme Beschwerden lindern: z. B. häufiges Trinken kleiner Schlucke zur Befeuchtung von Mund und Speiseröhre, künstlicher Speichel, künstliche Tränen,  feuchtende Nasensprays / weiche Nasensalbe, Behandlung der Komplikationen. (19)Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006 Aug;20(4):791-807. DOI: 10.1016/j.berh.2006.05.003 Eine weiche Kontaktlinse kann die Cornea des Auges vor Austrocknen schützen. (20)Prog Retin Eye Res. 2022 Mar;87:101012. DOI: 10.1016/j.preteyeres.2021.101012

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Verweise

• Autoimmunkrankheiten
• Primäre biliäre Zirrhose
• Progressive Systemsklerose
• Sicca-Syndrom