Sarkoidose

Artikel aktualisiert am 15. März 2024

Die Sarkoidose (Morbus Boeck) ist eine systemische Erkrankung. Sie betrifft anfangs die Lungen mit mediastinalen Lymphknoten, in späteren Stadien auch andere Gewebe und Organe des Körpers, vor allem die Haut, die Augen (Uveitis), die Leber, das Herz und das Nervensystem. Diagnostiziert wird sie histologisch durch Nachweis nicht-verkäsender Granulome (ohne zentrale Nekrosen; Abgrenzung zur Tuberkulose) in Lymphknotenvergrößerungen, den Lungen oder im Lebergewebe. Eine Herzbeteiligung kann zu lebensbedrohlichen Arrhythmien führen. (1) 2014 Jun;35(3):372-90. doi: 10.1055/s-0034-1376889. (2) 2018 Dec;41(10):e451-e467. doi: 10.1016/j.jfo.2018.10.002. Betroffen sind vor allem junge Frauen; ein zweiter Altersgipfel liegt bei über 60.


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Entstehung


Die Ursache ist unklar, wahrscheinlich besteht eine genetische Veranlagung (Prädisposition). Eine familiäre Belastung wird nur 49 % gefunden. Daher wird angenommen, dass weitere wichtige Faktoren zum Krankheitsrisiko beitragen.

Genetik

Es wurden einige genetische Assoziationen mit der Krankheitsaktivität und Prognose identifiziert (3)Curr Opin Pulm Med. 2021 Sep 1;27(5):423-429. doi: 10.1097/MCP.0000000000000798. Assoziationen bestehen zu 9 für Autophagie und intrazellulären Transport, 6 für die Regulation von G-Proteinen, 4 für die T-Zell-Aktivierung, 4 für den Zellzyklus und die Immunsynapse, 2 für die angeborene Immunität. (4)BMC Med Genomics. 2018 Mar 6;11(1):23. DOI: 10.1186/s12920-018-0338-x.

Gestörte Transkription

In Sarkoidose-befallenen Lymphknoten und Organen findet man eine außerordentlich hohe Expression von STAT1 (signal transducer and activator of transcription 1) und einen Anstieg der STAT1-regulierten Cytokine. Daher wird STAT1 eine pathogenetische Bedeutung zugesprochen. (5)Clin Immunol. 2009 Aug;132(2):174-83.

STAT1-regulierte Cytokine besitzen eine zentrale Bedeutung bei der Initiierung von Transskriptionsvorgängen (Übertragung von genetischer Information auf Messenger-RNA). Dies wurde z. B. bei Untersuchungen zur Knochenhomöostase oder der Blutbildung beobachtet. Dies erklärt eine Vielfalt von Symptomen und Befunde, so z. B. auch die oft beobachtbare Hyperkalzämie bei Knochenbefall. Stat 1 stimuliert die Aktivität der Osteoklasten (Knochen-abbauende Zellen), wohingegen Fludarabin, ein starker Hemmer von STAT1, die Knochenbildung fördert (6) J Orthop Res. 2010 Jul;28(7):937-41.

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Klinik und Symptomatik

Es gibt verschiedene Erscheinungsformen:

Anfangs ist die Sarkoidose auf die Hili und die Lungen (Lungen-Boeck) beschränkt.

Später findet sich ein Befall auch anderer Organsysteme. Besonders betroffen sind Leber, Herz, Nervensystem und Gehirn, Tränen- und Speicheldrüsen, Auge (Iridozyklitis, Uveitis, Heerfordt-Syndrom, s. u.), Nieren, Gelenke, Knochen (Jüngling-Syndrom, Osteitis multiplex cystoides), Haut mit Erythema nodosum, Knochen mit Hyperkalzämie-Syndrom. Die Symptomatik kann entsprechend dem Befallsmuster sehr vielfältig sein.

Neurosarkoidose

Die seltene Neurosarkoidose macht sich durch Hirnnervenlähmungen, eine aseptische Meningitis und eine periphere Neuropathie bemerkbar.  Häufig ist sie begleitet von einer krankhaften Muskelschwäche (Myopathie). Die Inzidenz liegt bei 5 – 20 %. Beteiligt sind vor allem die basalen Hirnhäute und die hypothalamisch-hypophysären Strukturen mit den in diesem Gebiet verlaufenden Hirnnerven. Die Diagnose basierte auf dem klinischen Erscheinungsbild und dem Ausschluss anderer Ursachen. Sie wird durch Liquoruntersuchungen unterstützt (erhöhte Proteinkonzentration, Zellzahl, Immunglobin-G und ggf. oligoklonale Banden). Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt eine Beteiligung des Nervensystems und der basalen Hirnhäute. Als Therapie werden zuerst die Kortikosteroidtherapie, in zweiter Linie eine immunsuppressive Therapie, wie Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolatmofetil und Cyclosporin A und in dritter Linie Cyclophosphamid oder immunmodulatorische Medikamente wie TNF-alpha-Hemmer oder eine gezielte B-Zell-Therapie angeführt. (7)Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Apr 29;75(3):1-4

Löfgren-Syndrom (Akute Sarkoidose)

Das Löfgren-Syndrom, die akute Form der Sarkoidose, ist durch eine Trias aus

  • beidseitiger hilärer Lymphadenopathie (krankhafte Lymphknotenvergrößerung),
  • Arthritis (gewöhnlich an den Knöcheln)  und
  • Fieber

gekennzeichnet. Hinzu kommen eine erhöhte BSG und oft ein Erythema nodosum und Husten. Die Trias alleine ist bereits so diagnosetypisch, dass eine bestätigende Biopsie nicht immer erforderlich ist. (8)Med Clin (Barc). 2014 Aug 19;143(4):166-9. Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2014.02.029 (9)Cureus. 2024 Jan 15;16(1):e52317. DOI: 10.7759/cureus.52317

Heerfordt-Waldensröm-Syndrom

Das Heerfordt-Waldenström-Syndrom (HWS, Febris uveoparotidea) ist eine Manifestation der Sarkoidose am Kopf und besteht aus der Kombination von Fieber, Uveitis anterior, Parotisvergrößerung und Fazialisparese. Mit 4,1–5,6 % der Sarkoidose-Patienten ist HWS ist ein seltener Subtyp. Er kann sich mit anderen entzündlichen Erkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom und dem Mikulicz-Syndrom (Dacryo-sialo-adenopathia atrophicans) überschneiden. Die Behandlung basiert auf Kortikosteroiden; andere Immunsuppressiva, wie Methotrexat und Azathioprin, bleiben i. d. R. Rückfällen vorbehalten (10)Postgrad Med J. 2022 Jan;98(1155):72. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-138895.

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Diagnostik

Die Sarkoidose wird durch das Röntgenbild des Thorax entdeckt, wenn beidseitig Hilusverbreiterungen durch Lymphknoten zu erkennen sind.

An die Sarkoidose ist zu denken bei unerklärten Gelenkbeschwerden, einem Erythema nodosum, unerklärten Fieberzuständen, einer Hyperkalzämie oder dem klinischen Bild eines Heerford Syndroms (s. o.).

Bestätigt wird die Diagnose durch den histologischen Nachweis von nichtverkäsenden Riesenzellgranulomen. Differenzialdiagnostisch sind andere granulomatöse Krankheiten, die Tuberkulose, der Morbus Crohn manchmal auch ein metastatischer Tumor zu bedenken. (11)Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Aug;49(1):1-5. doi: 10.1007/s12016-015-8480-0

Folgende Untersuchungen werden zur Diagnostik angewandt:

  • Röntgen-Thorax: (Stadium I: bihiläre Lymphknotenvergrößerungen, Stadium II: zusätzlich Lungenbefall, Stadium III: Lungenbefall ohne Adenopathie, Stadium IV: Lungenfibrose),
  • Bronchoskopie mit BAL: Bronchoalveoläre Lavage: Bestimmung von CD4/CD8 typischerweise > 3,5,
  • Labor: ACE-Bestimmung (erhöhter Wert; Angiotensin converting encyme wird in Langhansschen Riesenzellen gebildet,
  • Histologie: nicht verkäsende Granulome mit Epitheloidzellen und Langhanssche Riesenzellen bei negativem Tine-test (kein Tuberkulosenachweis).

Eine Leberbeteiligung ist relativ häufig. Bei Verdacht auf eine Sarkoidose ist oftmals eine Leberbiopsie auch bei normalen Leberwerten gerechtfertigt. Ist sie negativ, so ist eine Sarkoidose nicht ausgeschlossen. Ist sie dagegen positiv, kann die Diagnose im Zusammenhang mit der Vergrößerung der Hiluslymphknoten soweit als gesichert angesehen werden, dass darauf therapeutische Überlegungen basieren können. (12) 2019 May 15;91(4):8-16. doi: 10.26442/00403660.2019.04.000179.

Eine seltene kardiale Sarkoidose (bis über 7 % der Fälle) kann wegen der durch sie ausgelösten Arrhythmien lebensbedrohlich sein. Ihre Diagnostik ist schwierig und beruht auf einer Herzmuskelbiopsie. Um sie zu vermeiden, kann heute jedoch eine PET-CT-Untersuchung mit 18F-Fluorodesoxyglucose  und eine MRT-Untersuchung mit Gadolinium durchgeführt werden, die starke Hinweiskraft aufweisen. (13) 2014 Jun;35(3):372-90. doi: 10.1055/s-0034-1376889.

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Therapie

Akute Sarkoidose, Löfgren Syndrom

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden als erstes eingesetzt, seltener sind Glukokortikoide erforderlich.

  • Stadium I: 80 % Spontanheilung, daher zunächst keine Glukokortikoide erforderlich.
  • Stadium II: kann ein Zuwarten ohne Glukokortikoide für eine gewisse Zeit gerechtfertigt sein.
  • Stadium III, chronische Sarkoidose: Glukokortikoide empfohlen bei Organbeteiligungen, bei Progredienz und bei klinischer Symptomatik (z. B. Dyspnoe).

Im Fall einer vermuteten Herzbeteiligung ist wegen lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen eine Therapie auch ohne mikroskopische Sicherung der Diagnose gerechtfertigt; sie greift auf Glukokortikoide und ggf. auf Steroid-sparende Begleitmedikamente zurück. Die Implantation eines Defibrillators/Cardioverters kann zur Prophylaxe eines plötzlichen Herztods erforderlich sein. (14) 2014 Jun;35(3):372-90. doi: 10.1055/s-0034-1376889.


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Verweise

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Literatur[+]