Tuberkulose

Definition

Die Tuberkulose ist eine Infektionserkrankung mit Mycobacterium tuberculosis. Eine “geschlossene Tuberkulose” ist nicht infektiös, eine “offene Tuberkulose” streut dagegen Tuberkelbakterien, sie ist – je nach Ausbreitung und Organbefall im Körper – über ausgehustete Tröpfchen, Urin oder Stuhl infektiös. Die Tuberkulose stellt in Entwicklungsländern ein großes gesundheitspolitisches Problem dar.

Das Wichtigste

Kurzgefasst
Die Tuberkulose ist eine chronische Infektionserkrankung, die alle Organe des Körpers betreffen kann. Dadurch dass die auslösenden Tuberkelbakterien sich in den Zellen verstecken, können sie vom Immunsystem nur schwer abgewehrt und von Antibiotika nur schwer erreicht werden.

Infektion und Entzündung: Die Tuberkulose wird durch Mycobacterium tuberculosis hervorgerufen. Sie vermögen, in Zellen zu überleben und sich dort vor den immunologischen Abwehrmechanismen des Körpers und auch vor vielen Antibiotika zu verstecken. Verbreitet werden die Erreger durch Menschen mit einer “offenen” Tuberkulose, die meist über die Atemluft, aber je nach Organbefall auch über den Stuhl oder Urin, infektiös ist. Eintrittspforte ist meist die Lunge, kann aber auch der Darm sein. Je nach Reaktionslage rufen eine mehr oder weniger rasch verlaufende chronische Entzündung hervor. Bei wem die Infektion rascher oder stationär verläuft, hängt von der Reaktionslage des Körpers ab, zu der auch eine genetische Veranlagung beiträgt.

Die Symptome sind je nach Ausprägung und Organbefall sehr variabel. Meist fallen offen tuberkulöse Menschen durch chronischen Husten auf.

Die Diagnostik stützt sich im Wesentlichen auf Röntgenuntersuchungen und bakteriologische Untersuchungen. Auch molekularbiologische Methoden werden zur Diagnostik eingesetzt. Gefährdete Gruppen werden einer Reihenuntersuchung unterzogen (z. B. Migranten aus Herkunftsländern mit endemischer Tuberkulose).

Histologische Untersuchungen zeigen granulomatöse Entzündungsherde (Granulome) mit Epitheloid- und Riesenzellen; sie sind dann für eine Tuberkulose typisch, wenn sie in ihrer Mitte einschmelzen.

Die Komplikationen einer Tuberkulose sind häufig fatal und schwer behandelbar. Sie betreffen die Ausbreitung der tuberkulösen Infektion und Entzündung in verschiedenen Organen, so beispielsweise der Nieren, der Nebennieren, der Knochen und der Hirnhäute, aber auch jedes anderen Organs.

Die Behandlung der Tuberkulose basiert auf einer Kombination von Medikamenten, die über viele Monate oder Jahre verabreicht werden muss. Da heute bei vielen Infizierten eine ausgeprägte Resistenz (Multiresistenz, exzessive Resistenz) der Tuberkelbakterien vorliegt, ist die Therapie oft sehr schrierig und langwierig.

Patienteninfos zur Behandlung finden Sie hier.


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Verbreitung

Laut WHO entwickelten 2013 weltweit 9 Millionen Menschen eine aktive Tuberkulose; von ihnen starben 1,5 Millionen. Zunehmend breiten sich Multidrug-resistente (MDR) Tuberkuloseerreger aus, 2013 wird ihre Zahl auf 480000 neue Fälle geschätzt. Unter ihnen steigt die Zahl extensiv resistenter Keime (XDR) stark an 1)Lancet Respir Med. 2015 Mar;3(3):220-34. In Europa und auch speziell Deutschland steigen die Fälle aktiver Tuberkulose durch Migration aus Osteuropa, Asien und Afrika stark an. Das Robert-Koch-Institut (RKI) stellt 2014 mit 4.488 Tuberkulosefällen gegenüber 2013 eine Zunahme von 3,9% fest 2)RKI zur Tuberkulose: http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Tuberkulose.html und bemerkt eine Trendumkehr 3)RKI: Epidemiologisches Bulletin 43/2015.

Mycobacterium tuberculosis

Das Tuberkulosebakterium ist durch folgende Eigenschaften charakterisiert:

  • obligat aerob (von Sauerstoff abhängig),
  • fakultativ intrazellulär,
  • Übertragung in der Regel aerogen (über die Atemluft),
  • säurefest wegen besonders lipidhaltiger Zellwand, wird daher nach oraler Aufnahme durch die Magensäure nicht abgetötet, → mikroskopische Darstellung per Ziehl-Neelsen-Färbung,
  • Virulenzfaktoren: Toxine sind nicht bekannt, eine Schädigung des Körpers erfolgt v. a. durch induzierte granulomatöse Entzündungsreaktionen.

Krankheitsentstehung

Nach einer Infektion mit Tuberkulose-Erregern spielen T-Lymphozyten und die von ihnen (über Gamma-Interferon) aktivierten Makrophagen eine entscheidende Rolle. Wenn die Körperabwehr überwiegt, wird der Erreger an seiner Verbreitung im Körper gehindert, auch wenn er nicht eradiziert wird: es kommt nicht zur Tuberkulose, es bleibt bei einer ruhenden Infektion. Dagegen kommt es bei einer Ausbreitung trotz Abwehrreaktion des Körpers zu einer “aktiven Tuberkulose”.

Eintrittspforten

In der Regel ist die Lunge die Haupteintrittspforte, und dort bildet sich die primäre Entzündung aus (Lungentuberkulose). Seltener ist der Darmkanal die Eintrittspforte (viscerale Tuberkulose, primär abdominelle Tuberkulose; häufig später an verkalkten intraabdominellen Lymphknoten erkennbar).

Primäre Tuberkulose

Erstinfektion, Primärinfektion

  • Phagozytose der ins Lungenparenchym eingewanderten Bakterien durch Makrophagen, Beseitigung nicht möglich → Primäraffekt
  • Lymphogene Streuung in Makrophagen zu hiliären Lymphknoten, wo nach Antigenpräsentation eine spezifische T-Zell-Immunität entsteht. Dort bildet sich ein Granulom aus (“Tuberkel”, verkäsende Nekrose, eingrenzende Funktion), das u.a. aus Makrophagen mit Bakterien, Lymphozyten, Langerhansschen Riesenzellen und Epitheloidzellen besteht.
  • Primärkomplex = beschränkte granulomatöse Entzündungen im primären Lokus, den ihn drainierenden Lymphwegen und den hiliären Lymphknoten. Intrapulmonale aerogene Streuherde in den Lungenspitzen bezeichnet man als Simon´sche Spitzenherde. Selten primäre Streuherde in anderen Organen.
  • Meist kein Fortschreiten der Krankheit in diesem Stadium bei effizientem Immunsystem (in ca. 90% der Fälle). Fibrosierung und Kalzifizierung der Herde → im Röntgenbild: Kalkdichte Herde (meist in den Lungenoberfeldern) und verkalkte Lymphknoten im LungenhilusHämatogene Streuung bei ineffizientem Immunsystem → Miliartuberkulose, tuberkulöse Meningitis.

Sekundäre Tuberkulose

= Postprimärtuberkulose, Reaktivierung (Bei 5% ca. 2 Jahre nach Auftreten der Primärkomplexe)

Hypererge Immunkompetenz

  • Der von Makrophagen sezernierte TNF-alpha lässt innerhalb der Granulome eine verkäsende Nekrose entstehen, die zur Gewebeeinschmelzung führt. Die entstehenden Kavernen bieten gute Voraussetzungen für die Vermehrung der Bakterien.
  • Anschluss an das Bronchialsystem → Offene Lungentuberkulose, infektiös!
  • Hämatogene Streuung → Nierentuberkulose (bei Anschluss an das harnableitende System ist auch der Urin kontagiös!), → Spondylitis

Anergie, fehlende Immunkompetenz (z.B. bei HIV)

  • Generalisierte Organmanifestationen durch hämatogene Streuung: Meningitis, granulomatöse Hepatitis, sekundäre Miliartuberkulose, Landouzy-Sepsis bei Anergie des Abwehrsystems (keine Granulombildung).

Literatur   [ + ]

1. Lancet Respir Med. 2015 Mar;3(3):220-34
2. RKI zur Tuberkulose: http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Tuberkulose.html
3. RKI: Epidemiologisches Bulletin 43/2015