Pankreaskarzinom

Pankreaskarzinom (engl.: pancreatic cancer) bedeutet Krebs der Bauchspeicheldrüse (Pankreas). Es handelt sich um einen epithelialen bösartigen Tumor, der bei Diagnosestellung oft schon fortgeschritten ist. Der Erkrankungsgipfel liegt etwa bei 70 Jahren. Die Prognose ist insgesamt schlecht, da sich der Tumor meist rasch ausbreitet, erst spät entdeckt wird und schlecht auf Chemotherapie anspricht.

→ Darstellung des Pankreaskarzinoms in Bildern siehe hier.


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Das Wichtigste

Kurzgefasst
Das Pankreaskarzinom ist ein Krebs der Bauchspeicheldrüse (Pankreas), dessen häufigste Form das im Ausführgangsystem wachsende “duktale” Karzinom ist. Der Krebs wird meist erst so spät entdeckt, dass die Heilungschance nur gering ist.

Ursache: Das Pankreaskarzinom ist typischerweise, aber nicht immer Folge einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), deren Hauptursache wiederum ein ausgedehnter Alkoholgenuss darstellt.

Symptome: Je nach Lage und Ausbreitung kann das Karzinom lange beschwerdefrei verlaufen, jedoch auch chronische und heftige Bauchschmerzen verursachen. Sitzt der Krebs im „Pankreaskopf“, so kann er frühzeitig zu einer Gelbsucht führen.

Diagnostik: Meist sind Gewichtsabnahme, mangelnder Appetit und Übelkeit die ersten, allerdings unspezifischen Symptome. Die Diagnostik stützt sich auf bildgebende Verfahren und im Zweifel auf eine Gewebeprobe (Histologie). Überwacht werden sollten insbesondere Menschen mit einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung. Der Tumormarker CA19-9 ist ein wichtiger Verlaufsparameter.

Behandlung: Sie umfasst endoskopisch-interventionelle, operative und medikamentöse Optionen. Gemcitabin ist eine Option für eine Chemotherapie. Eine Heilung ist selten. Therapeutisches Ziel kann in vielen Fällen nur eine Lebensverlängerung und Symptomlinderung sein. Der oft ausgeprägten Gewichtsabnahme kann durch Substitution von Pankreasenzymen engegengewirkt werden.


Formen

Das Pankreaskarzinom lässt sich histologisch in folgende Formen unterteilen:

  • Duktales Adenokarzinom, mit > 80% am häufigsten,
  • undifferenziertes Karzinom, etwa 4%,
  • adenosquamöses Karzinom, etwa 3%,
  • Muzinöses, nicht zystisches Karzinom (Zystadenokarzinom), etwa 2%,
  • Siegelringkarzinom, etwa 1%,
  • Azinuszellkarzinom, etwa 1%,
  • Plattenepithelkarzinom, sehr selten.

Seltene Tumore, die ihren Ursprung in der Bauchspeicheldrüse nehmen, aber nicht zu den Pankreaskarzinomen im engeren Sinn zählen, sind das Insulinom, das Glukagonom und gelegentlich andere Tumore des neuroendokrinen Formenkreises (MEN Typ 1 und Typ 2).

Lokalisation

Kleiner Tumor im Pankreaskopf, der sowohl den Ausführgang der Bauchspeicheldrüse als auch den Gallengang verengt. Durch den Gallestau kam es zu einer Gelbsucht, die als erstes Symptom die Diagnostik veranlasste. Hier ein Bild aus einer ERCP-Untersuchung, bei der ein Stent zur Galledrainage eingelegt wurde.

Der Tumor findet sich in der Bauchspeicheldrüse ungleich verteilt:

  • 70% Pankreaskopf: kann zu einem Verschlussikterus führen,
  • 20% Corpus: kann durch Einbeziehung des Plexus solaris sehr schmerzhaft werden,
  • 10% Schwanz: kann lange unentdeckt bleiben, auch Diabetes fördern.

Risikofaktoren

Als Risikofaktoren für den Tumor gelten:

  • Nikotin,
  • chronische Pankreatitis,
  • hereditäre Pankreatitis,
  • Kaffee gehört nach neueren Untersuchungennur zu den schwachen Risikofaktoren. 1)Minerva Med. 2016 Aug;107(4):270-8.

Zu den genetischen Risikofaktoren gehören insbesondere folgende Onkogene:  KRAS, CDKN2A, TP53 und SMAD4. Mutationen von KRAS und CDKN2A sind bereits in frühen Stadien nachweisbar. 2) 2016 Jul 2;388(10039):73-85. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00141-0.

Häufigkeit, Verlauf und Prognosefaktoren

Das Pankreaskarzinom ist nach dem Kolon- und dem Magenkarzinom der dritthäufigste Krebs im Gastrointestinaltrakt.

Die Neuerkrankungsrate in Deutschland lag 2009 für Männer und Frauen bei 7790 und 7840 pro Jahr; 2014 wird mit 8500 und 8900 Neuerkrankungen gerechnet. Die Zahl der Sterbefälle an Pankreaskarzinom liegt nur gering unterhalb der Neuerkrankungsrate (Angaben des Robert-Koch-Instituts), was zeigt, dass keine bedeutenden Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen, ist erst einmal der Krebs diagnostiziert worden.

Nur etwa 6% der Patienten mit Pankreaskarzinom überleben 5 Jahre. Weniger als 20% sind bei Diagnosestellung noch operabel. Die Prognose ist um so schlechter, je mehr Stroma und entzündliche fibroplastische Reaktion der Tumor produziert. 3)Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Oct; 6(10):1155-61 4)Curr Opin Gastroenterol. 2013 Sep;29(5):537-43

Entstehung

Chronische Pankreatitis als Prädisposition

Chronische Pankreatitis: Oft heben sich die Symptome bei einem Pankreaskarzinom, das sich im Rahmen einer chronischen Pankreatitis oder einer “familiären Pankreatitis” entwickelt, nicht von denen der Grundkrankheit ab. Patienten mit lang dauernder chronischer Pankreatitis sollten daher regelmäßig durch bildgebende Verfahren und Kontrolle des Ca19-9 auf die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms untersucht werden.

Auf dem Weg zur Krebsentstehung sind erste Schritte eine Umwandlung des kubischen duktalen Epithels der Ausführgänge in Schleim bildendes Epithel (Metaplasie). Wodurch sich von dort aus ein duktales Adenokarzinom bildet, ist nicht vollständig geklärt 5) 2019 Apr;68(4):742-758. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316822.

→ Mehr zur chronischen Pankreatitis.

Genetische Prädisposition

Familiäre Karzinombelastung: Gehäufte Pankreaskarzinome in der Familie, das Peutz-Jeghers-Syndrom, das “familiäre atypische multiple Muttermal- und Melanom-Syndrom” sowie das hereditäre Mamma- und Ovarialkarzinom sind Anlass, auch auf ein Pankreaskarzinom hin zu überwachen. 6)Dtsch Arztebl 2002; 99: A2489-2495 Ein Screening auf z. B. CDKN2A-, BRCA2- oder PRSS1-Mutation vermag solche Prädispositionen aufzudecken.

Zu den prädisponierenden Onkogenen gehören auch KRAS, TP53 und SMAD4 7) 2016 Jul 2;388(10039):73-85. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00141-0..

Bakterielle Infektion im Tumor

Mikroorganismen können über Blut und Ausführgänge die Bauchspeicheldrüse besiedeln. Die Populationen, die das Krebsgewebe besiedeln unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung von denen des gesunden Pankreas. Sie werden verdächtigt, zur Krebsentstehung und Ausbreitung entscheidend beizutragen; die unterhalten eine lokale Netzündung, die Krebs fördert. Bacteroidetes (31%) und Firmicutes (22%) überwogen in der gesunder Bauchspeicheldrüse, Proteobakterien im Krebsgewebe. 8) 2019 Dec 4;9:412. doi: 10.3389/fcimb.2019.00412. Auch Bakterien, die im Mundbereich vorkommen, können den Krebs besiedeln und an der Entstehung mitwirken. 9) 2018 Jan;67(1):120-127. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312580. Es wird vermutet, dass sich über die Bekämpfung pathogener Bakterien im Krebsgewebe der Bauchspeicheldrüse eine neue Möglichkeit zur Therapie eröffnet. 10) 2019 Dec 4;9:412. doi: 10.3389/fcimb.2019.00412.

Stadieneinteilung

Staging

  • TX Keine Beurteilbarkeit des Primärtumors
  • T1 Tumor aus das Pankreas beschränkt, max. Durchmesser 2 cm
  • T2 Tumor aus das Pankreas beschränkt, max. Durchmesser >2 cm
  • T3 Tumor überschreitet die Organgrenzen
  • T4 Tumorinfiltration von Nachbarorganen
  • NX Lymphknoten nicht beurteilbar
  • N0 keine regionären Lymphknoten befallen
  • N1 regionäre Lymphknoten befallen

Grading

  • GX keine Beurteilung des Differenzierungsgrades
  • G1 gut differenziert (<5 Mitosen)
  • G2 mäßig differenziert (6-10 Mitosen)
  • G3 wenig differenziert (>10 Mitosen)

Stadieneinteilung

  • Stadium I T1 N0 M0 T2 N0 M0
  • Stadium II T3 N0 M0
  • Stadium III T1-3 N1 M0
  • Stadium IV T3 N1 M1 T4 N0/1 M0 T1/2/3/4 N0/1 M1

Symptomatik und Klinik

Regelmäßig auftretende Frühsymptome fehlen. Folgende Symptome treten meist spät auf :

  • Ikterus (in der Regel durch Tumorverschluss hervorgerufen)

Das klinische Erscheinungsbild wird bestimmt durch die Lokalisation, die Invasivität und die Größe des Tumors.

  • Bei Lage im Pankreaskopf in der Nähe des Gallengangs kann frühzeitig ein obstruktiver schmerzloser Ikterus auftreten,
  • bei Lage im Corpus und starker Invasivität können durch Infiltration des Ganglion coeliacum starke Oberbauchschmerzen oder durch Obstruktion des Pankreasgangs eine distal sich ausbreitende Pankreatitis mit entsprechenden Beschwerden.

Diagnostik

Folgende Wege führen häufig zum Verdacht auf ein Pankreaskarzinom:

  • Der Verdacht auf ein Pankreaskarzinom kommt bei anhaltender Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme auf, besonders wenn eine chronische Pankreatitis bekannt ist.
  • Gelegentlich stößt man auf auf eine Raumforderung im Pankreaskopf, wenn die Ursache einer neu aufgetretenen Gelbsucht abgeklärt und eine Sonographie der Leber durchgeführt wird, bei der sich ein gestauter Gallengang bis zum Pankreas verfolgen lässt.
  • Ungeklärte Bauchschmerzen führen zu einer bildgebenden Diagnostik des Abdomens, bei der (in eher seltenen Fällen) ein Tumor im Pankreas gefunden wird.

Pankreaskarzinom in Bildern

Abdomensonographie

Die Abdomensonographie dient dem Nachweis einer Raumforderung im Pankreas und ggf. auch von Lymphknoten- und Lebermetastasen. Nachweis von Aszites.

→ Mehr zur Sonographie und zur Sonographie der Leber.

Endosonographie und Feinnadelaspiration

Mit der Endosonographie gelingt oft auch der Nachweis kleiner Herde im Pankreas und von regionalen Lymphknoten. Die Methode ist für die Stadieneinteilung wichtig. Sie ist zur Erkennung von Frühformen möglicherweise sensitiver als andere bildgebende Verfahren.

Eine endoskopische Ultrasschall-geführte Feinnadelaspiration führt zu zytologischem Material, das eine relativ hohe Aussagekraft bezüglich eines Pankreaskarzinoms besitzt und deshalb meist angeschlossen wird. Es ist jedoch zu beachten, dass in etwa 20% falsch negative Ergebnisse zu erwarten sind (s. u.).

→ Mehr zur Endosonographie.

Duplexsonographie

Nachweis einer Milzvenen- und Pfortaderthrombose
→ Mehr zur Duplexsonographie

Röntgen-Thorax

Nachweis eines Pleuraergusses und von Metastasen

Computertomographie

Nachweis einer Raumforderung im Pankreas und von Metastasen

→ Mehr zur Computertomographie

ERCP / MRCP

Nachweis von tumorbedingten Gangabbrüchen. Manchmal erkennt man mit diesen Methoden kleine Tumore, die sonst nicht nachweisbar sind. Die Techniken der ERCP können auch verwendet werden, um eine Verengung der Gallenwege durch das Pankreaskarzinom zu überbrücken.

→ Mehr zur ERCP.

Laborwerte

Tumormarker CA19-9 (Sensitivität und Spezifität jeweils von etwa 80%)

Histologie

Gewebegewinnung durch Feinnadelpunktion (Ultraschall- oder CT-gesteuert). Die Tumore bestehen aus ungewöhnlich viel Stroma und weniger Tumorzellen. Die Zytologie ist daher in ca. 20% falsch negativ.

Molekulargenetik

Molekulargenetische Untersuchung des Pankreassekrets auf Mutationen des Onkogens K-ras. Dies ist ein neuer Ansatz, der vielversprechend ist, da 70-80% der Pankreaskarzinome solche Mutationen aufweisen. Allerdings hat auch die chronische Pankreatitis in ca 40% solch eine Punktmutation. Zur Zeit wird an einer Diskriminierung gearbeitet. [4]

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Literatur   [ + ]

1. Minerva Med. 2016 Aug;107(4):270-8.
2. 2016 Jul 2;388(10039):73-85. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00141-0.
3. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Oct; 6(10):1155-61
4. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Sep;29(5):537-43
5. 2019 Apr;68(4):742-758. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316822.
6. Dtsch Arztebl 2002; 99: A2489-2495
7. 2016 Jul 2;388(10039):73-85. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00141-0.
8. 2019 Dec 4;9:412. doi: 10.3389/fcimb.2019.00412.
9. 2018 Jan;67(1):120-127. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312580.
10. 2019 Dec 4;9:412. doi: 10.3389/fcimb.2019.00412.