ERCP

Die ERCP (Endoskopische retrograde Cholangiopancreaticographie) ist eine Methode zur röntgenologischen Darstellung der Ausführgangsysteme von Leber und Pankreas, bei der das Kontrastmittel über einen Katheter durch das Endoskop eingebracht wird. Sie ist nutzbar für diagnostische und endoskopisch-interventionelle Zwecke.

Technik


Das Duodenoskop (Endoskop mit Seitwärtsoptik) mit Arbeitskanal (für Sonden, Ballonkatheter, Biopsiezangen, Schlingen, Körbchen u.a.) wird bis in die Pars descendens duodeni vorgeschoben. Die Papilla major und minor werden inspiziert. Die Papilla major wird sondiert, und Kontrastmittel (KM) wird in den Ausführkanal injiziert. Je nach Lage und Anatomie füllen sich Gallenwege, Pankreasgangsystem oder beide. Die Gangsysteme und der Abfluss des Kontrastmittels aus ihnen (Funktion des Sphincter Oddi) werden beurteilt. Durch das Duodenoskop kann die Papille mit Hilfe eines Elektromessers gespalten und so erweitert werden (Papillotomie), dass Gallensteine aus dem Gallengang entfernt oder Stents zur Drainage gestauter Gallenwege eingelegt werden können.

Normales ERCP-Bild.
* : Aufzweigung kleiner Gallenwege in der Leber; ** : Ductus hepatocholedochus, ableitender Gallengang; *** : Gallenblase. Weißer Pfeil: Akzessorischer Pankreasgang, 3 Pfeile schwarz: Pankreasgang. Unten gemeinsame Mündung von Pankreashauptgang und Gallengang in den Zwölffingerdarm.

Aussagekraft


In der Regel kann zu folgenden Punkten eine Aussage gemacht werden: Konkremente (Choledocho-, Cholezysto-, Hepatolithiasis), Mirizzi-Syndrom, Tumore (Pankreaskarzinom, cholangioläres Karzinom, Papillenkarzinom, Gallenblasenkarzinom), Caroli-Syndrom, Gang- und Organanomalien (Gallenwege, Pankreas divisum, Pancreas anulare), primäre sklerosierende Cholangitis, isolierte Gangstrikturen (postentzündlich, postoperativ), Leberzirrhose

Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreaticographie) stellt eine nichtinvasive Methode zur Beurteilung der Gallen- und Pankreaswege dar. Heute gibt es hochauflösende Geräte, die Konkremente ab 3 mm Durchmesser gut erkennen lassen. Sie wird zur Diagnostik eines pathologischen Prozesses an den Gallenwegen verwendet und ersetzt hierin heute weitgehend die diagnostische ERCP. Immer dann, wenn ein Konkrement entfernt oder ein Abfluss gesichert werden soll, bleibt die ERCP dagegen unerläßlich.

-> Mehr zur MRCP

Indikationen

Die ERCP wird kaum noch zu rein diagnostischen Zwecken eingesetzt. Wegen ihrer Komplikationsträchtigkeit ist sie inzwischen durch die MRCP weitgehend verdrängt worden, die einer eventuellen ERCP meist vorgeschaltet wird. Alle Indikationen, die auf eine endoskopische Intervention hinauslaufen, sind weiterhin die Domaine der ERCP.

  • Obstruktive Cholestase zur Diagnostik der Ursache mit gleichzeitiger Therapieoption durch Sicherung des Galleabflusses (z. B. bei Tumorverschluss oder Gallensteinverschluss);
  • Cholangitis, wenn ein Abflusshindernis als Ursache wahrscheinlich ist.

Komplikationen

15-20% Hyperamylasämie ohne klinische Pankreatitis, 1% Pankreatitis (KM-Reaktion, bakterielle Einschleppung), 0,8% Cholangitis (bakterielle Einschleppung), 0,6 % KM-Reaktion, Sepsis (0,8%).

Prophylaxe der Komplikationen (bei Untersuchungen im Intervall) für wenige Tage z. B. Mezlocillin oder Piperacillin 3×2 g/d i.v. oder Ciprofloxacin 2×0,2 g/d i.v. (Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!)

Antibiotikaprophylaxe bei bekannten multiplen Obstruktionen oder Retentionen vor dem Eingriff beginnen.

Eine wichtige und gefürchtete Komplikation ist die Post-ERCP-Pankreatitis, die sich innerhalb weniger Stunden nach einer Manipulation an der Papille entwickelt. Da eine Inzidenz von 5% kaum zu unterschreiten ist, ist eine Prädisposition anzunehmen (siehe auch unter „Hereditäre Pankreatitis„).

Komplikationen einer endoskopischen Papillotomie (EPT)

5-10% Gesamtkomplikationen davon sind 3% Blutung, 3% akute Pankreatitis, 3% Cholangitis, 1% retroperitoneale Perforation

2,5% Notfalloperationen nach EPT, 3% Letalität (1% direkt der EPT zuzurechnen).

-> Mehr zur EPT Sphinkterotomie

Therapeutische Möglichkeiten

Die ERCP kann therapeutisch genutzt werden :

  • Papillotomie (Sphincterotomie) zur Erweiterung der Papilla Vateri (erforderlich bei Stenteinlagen, Steinextraktionen, zur tiefen Tumorbiopsie im Gangsystem und zur Cholangioskopie)
  • Lithotrypsie (Steinzertrümmerung z. B. mechanisch oder mit Hilfe eines Laserstrahls)
  • Überbrückung eines postoperativen Gallelecks im Ductus hepatocholedochus nach Cholecystektomie (CCE) mit einem Stent
  • Stentwechsel
  • Cholangioskopie mit Hilfe der Mother-Baby-Technik z. B. zur Identifizierung eines kleinen intraluminalen Tumors

Verweise