Akute Pankreatitis

Die akute Pankreatitis (akute Bauchspeicheldrüsenentzündung) ist ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild und sollte daher rasch diagnostiziert und behandelt werden.

Das Wichtigste

Kurzgefasst
Die akute Pankreatitis ist eine rasch aufflammende Bauchspeicheldrüsenentzündung, die sich rasch zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild entwickeln kann und daher auch rasch erkannt und behandelt werden sollte.

Ursachen: Hauptursachen sind Gallensteine und zu hoher Alkoholgenuss; daneben gibt es eine Reihe seltenerer Ursachen. Eine schwelende Bauchspeicheldrüsenentzündung kann jederzeit aus geringem Anlass, so auch durch einen Diätfehler (z. B. zu fette Mahlzeit, Alkohol), wieder akut aufflammen.

Komplikationen: Gefährlich ist die akute Pankreatitis, weil sie zu heftigsten Bauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen sowie einer Selbstverdauung mit Bildung flüssigkeitsgefüllter Hohlräume (Pankreaspseudozysten) führt und eine Zuckerkrankheit zur Folge haben kann.

Therapie: Die Behandlung konzentriert sich auf die Schmerzlinderung und Zuführung von Flüssigkeit und Nährstoffen über die Venen (parenterale Ernährung). Verklemmte Gallensteine müssen befreit werden. Bei schwerem Verlauf ist die Behandlung des pankreatitischen Schocks vordringlich. Antibiotika können einer Infektion vorbeugen. Kommt es zu einer Zuckerkrankheit, muss der Glukosespiegel im Blut zur Insulinzufuhr einreguliert werden.

Prognose: Eine akute Pankreatitis kann vollständig ausheilen, wie es bei Gallensteinen als Ursache meist der Fall ist. Eine alkoholbedingte Entzündung schwelt jedoch nach Abklingen des akuten Stadiums meist weiter und wird zur chronischen Pankreatitis, die immer wieder aufflammen kann. Alkohol ist unbedingt zu vermeiden.

Patienteninfos siehe hier.
Neue Entwicklungen zur Pankreatitis siehe hier.


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Ursachen – Differenzialdiagnosen

Die Mechanismen der Entstehung einer akuten Pankreatitis beinhalten zentral eine frühzeitige Aktivierung der Pankreasenzyme noch vor Erreichen des Zwölffingerdarms. Bereits im Pankreas beginnen sie mit einer Zerstörung der Zellmembranen und einer Aktivierrung von Entzündungsmediatoren (Zusammenfassung der Mechanismen unter [1]). Die vorzeitige Aktivierung kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden, so in den meisten Fällen durch Gallensteine (biliäre Genese) und durch Alkoholgenuss.

Biliäre Pankreatitis

Eine Cholelithiasis mit (passagerem) Papillenverschluss ist die zweithäufigste Ursache. Auslösung der Entzündung durch Rückstau von Galle– und/oder Pankreassekret, möglicherweise auch durch passageren Eintritt von Duodenalsekret bei klaffender Papille nach Steindurchtritt. Eine idiopathische Pankreatitis ist wahrscheinlich häufig auch durch Gallenkonkremente ausgelöst, wie eine Studie nahelegt, die solche Patienten mit Endosonographie weiter diagnostiziert hat [2]. Mit dieser Methode sind oft auch so kleine Partikel (Mikrolithe) noch nachweisbar, die anderen Nachweismethoden entgehen.

Alkoholtoxische Pankreatitis

Alkohol ist die häufigste Ursache einer Pankreatitis. Pathogenetisch bedeutsam sind eine direkte toxische Schädigung und eine Eindickung des Pankreassekrets. Offenbar steigert eine Alkoholexposition die Empfindlichkeit gegen toxische Schädigungen beispielsweise durch Endotoxine (Lipopolysaccharide)[3]. Eine akute alkoholbedingte Pankreatitis geht häufig in eine chronische Form über, die immer wieder akut exacerbieren kann (Chronische Alkoholtoxische Pankreatitis, CAP).

Hypertriglyceridämie-bedingte Pankreatitis

Eine Fettstoffwechselstörung mit stark erhöhten Triglyceridwerten (wie beim Zieve-Syndrom oder der angeborenen Typ-1-Hypertriglyceridämie) ist ein Risikofaktor für eine akute Pankreatitis. Die Behandlung betrifft sowohl die Pankreatitis selbst als auch den Auslöser, die Blutfette (siehe hier).

Infektiös ausgelöste Pankreatitis

Bakterien und Viren (z.B. Mumps, Hepatitis, Scharlach, Typhus) können eine akute Pankreatitis auslösen.

Pankreatitis bei Stoffwechselstörungen

Verschiedene Stoffwechselstörungen sind mit einer Pankreatitis assoziiert: Chylomikronämie, Hyperkalzämie (z. B. bei Hyperparathyreoidismus), Urämie, diabetisches Koma, Mukoviszidose (zystische Fibrose)

Medikamentös ausgelöste Pankreatitis

In Frage kommen beispielsweise Glukokortikoide, Diuretika oder Azathioprin. Im Prinzip muss jedes Medikament in Betracht gezogen werden, wenn eine aktuelle Pankreatitis nicht den beiden Hauptursachen, Alkohol und Gallensteinen, zuzuschreiben ist. Mehr dazu siehe hier.

Mechanisch ausgelöste Pankreatitis

Sie kann auftreten bei Pankreas divisum (mit Abflussstörung über eine zu enge Papilla minor), Trauma oder Operation.

Post-ERCP-Pankreatitis

Bei der Post-ERCP-Pankreatitis (Definition: Schmerzen mit einer Dauer von über 24 Stunden, ausgelöst durch die Untersuchung + Enzymerhöhung) spielt der Kontrastmitteltyp (ionisch – nichtionisch) keine Rolle (bei beiden in ca 10% Pankreatitis). Eine Rolle spielt offenbar das Ausmaß der Papillenmanipulation.

Das Pankreatitisrisiko steigt von 1,3% bei 1 Kontrastmittelinjektion auf 20% bei 10 Injektionen. Eine Einschleppung von Bakterien ist pathogenetisch möglicherweise von Bedeutung. Eine pankreatische Sphinkterhypertension ist ebenfalls ein wichtiger ursächlicher Faktor: 10/32 Patienten mit Sphinkterhypertension entwickelten eine Post-ERCP-Pankreatitis i. G. zu nur 1/33 Patienten ohne Sphinkterhypertension [4][5].

Prädiktiv ist ein schmaler distaler Choledochus (< 5 mm). Die Häufigkeit einer Pankreatitis nach Sphincterotomie ist höher als die nach ERCP alleine; der Verlauf ist nach Sphincterotomie jedoch weniger schwer [6]. Daraus wird geschlossen, dass eine Erniedrigung des duktalen Drucks eine günstig auf den Verlauf wirkt, oder dass umgekehrt eine Druckerhöhung durch vorübergehende Verschwellung des Ausführgangs eine Rolle bei der Entstehung der Post-ERCP-Pankreatitis spielen kann.

Einer Post-ERCP-Pankreatitis kann durch eine transdermale Gyceryltrinitrat-Applikation (Nitropflaster), welches den Sphinkterdruck senkt, vorgebeugt werden [7].

Mehr zur Post-ERCP-Pankreatitis siehe hier.

Chronisch hereditäre Pankreatitis (CHP)

Ein kleiner Teil der Pankreatitiden entsteht auf hereditärer Grundlage (autosomal dominante Vererbung mit einer Penetranz von 80%). Sie kann akut schubartig beginnen. Zugrunde liegt eine Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens, die eine gestörte Trypsininaktivierung bewirkt. Häufigkeit: ca 1% aller Pankreatitiden. Das Krankheitsbild entspricht dem der CAP.

Mehr zur hereditären Pankreatitis siehe hier.

Autoimmunpankreatitis (AIP)

Die Autoimmunpankreatitis kann akut beginnen, verläuft jedoch untherapiert chronisch (siehe dort).


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Pathophysiologie

Die Entwicklung einer akuten Pankreatitis startet mit ihrer Auslösung, z. B. durch einen Aufstau des Pankreassekrets durch eine Abflussstörung (meist ein Gallenstein im Ausführgang) oder durch zu zähes Pankreassekret (wie bei einer Alkoholintoxikation). In beiden Fällen kommt es zu einem Verhalt der produzierten Pankreasenzyme, die vorzeitig im Pankreasgewebe aktiv werden. Es werden Mediatorstoffe freigesetzt, die einen Entzündungsprozess in Gang setzten. Die Kenntnis der Abläufe begründet die Konzepte, nach denen sich die Therapie richtet. Auch andere Ursachen (s. o.) führen zu einer Entzündung und Selbstverdauung durch vorzeitig aktivierte Enzyme.

Mediatorstoffe

Proinflammatorische Zytokine (TNF-alpha, IL-6 und IL-1) bestimmen den Schweregrad. Sie bewirken eine zunächst ödematöse, später nekrotisierende Entzündung des Pankreas. Von Bedeutung für die Zellnekrosen ist die Aktivität der Phospholipase A, welche aus Lecithin (in Zellmembranen und der Galle vorhanden) das hoch toxische Lysolecithin freisetzt. Kallikreinogen wird zu Kallikrein aktiviert, welches selbst wieder gefäßaktive Mediatoren freisetzt (z.B. Bradykinin, Kallidin), die zu einer Gefäßerweiterung mit Blutdruckabfall führen.

Das pankreatische regeneratorische Protein (reg I) stimuliert die Regeneration von Pankreasgewebe. Es fördert die Zellteilung duktaler Zellen und von Betazellen. Möglicherweise spielt reg I eine Rolle bei der Ausheilung pankreatischer Schäden inklusive einer akuten Pankreatitis [8].

Pankreatitisschmerz

Die bei der akuten Pankreatitis auftretenden Bauchschmerzen werden durch Interleukin-6 (IL6) getriggert. Bei einer experimentellen Pankreatitis in der Ratte steigt der Spiegel an IL6 in den Ganglien der dorsalen Wurzeln 6 Tage nach der Auslösung durch Dibutyltindichlorid (DBTC) deutlich an; dies ist durch den IL-6-Receptor-Antagonisten TB-2-081 unterdrückbar, was eine neue Perspektive für die Behandlung der Pankreatitis-Schmerzen eröffnet [9].

Diagnostik

Die Diagnose einer akuten Pankreatitis beruht auf dem akuten Oberbauchschmerz mit Abwehrspannung (Gummibauch), erhöhten Amylase- und Lipase-Werten in Blut, Urin und Aszites, sowie bildgebenden Verfahren, insbesondere dem Ultraschallbild der Bauchspeicheldrüse und der Computertomographie.

  • Die Lipase ist sensitiver als die Amylase. Es gibt jedoch nicht zu selten falsch negative Befunde, so dass Normalwerte, besonders nach dem 4. Tag, keinen Ausschluss einer Pankreatitis darstellen.
  • Bei der alkoholbedingten Pankreatitis steigt die Lipase in der Regel stärker an als die Amylase. Bei der nicht-alkoholbedingten Pankreatitis steigt die Amylase meist stärker an.
  • Besondere Enzymkonstellationen: Es besteht ein Definitionsproblem bei folgender Konstellation [10]: Amylase normal und Lipase signifikant erhöht (definiert als 3fach über der oberen Normgrenze; 25 Patienten). Wahrscheinlichste Erklärungen für die Lipaseerhöhungen in diesen Fällen waren: Niereninsuffizienz (2 Pat.), maligne Tumore (2 Pat.), akute Cholezystitis (2 Pat.), Ösophagitis (1 Pat.), verzögerte Blutabnahme (mindestens 5 Pat.!), Hypertriglyzeridämie (2 Pat.), subklin. Pankreatitis ohne abdominelle Schmerzen (3 Pat).
  • Sequentielle Hämatokritmessung: sie ist möglicherweise sensitiver als der APACHE-II-Score zur Bestimmung von Prognose und Verlauf. Der Hämatokrit beeinflusst die Pankreasdurchblutung und ist selbst beeinflusst durch die ödematösen Exsudationen.
  • Das C-reaktive Protein (CRP) hat sich als Marker für eine Progredienz zu einer schweren Verlaufsform herausgestellt [11]. Andere Parameter sind das Prokalzitonin und Serum-Amyloid A.
  • Die Sonographie des Bauchraums ergibt eine diffus vergrößerte, flüssigkeitsreiche Bauchspeicheldrüse und oft freie Flüssigkeit in der kleinen Bursa oder im gesamten Bauchraum. Es können Verdauungsareale erkennbar werden, die sich zu Pankreaspseudozysten entwickeln. Eine genaue sonographische Diagnostik kann durch erheblichen Meteorismus behindert sein. Eine CT-Untersuchung wird hiervon nicht beeinträchtigt.
  • Eine ERCP aus diagnostischen Gründen ist in der Regel nicht indiziert. Sie kann jedoch ggf. zur Diagnostik und Therapie der Ursache einer biliären oder pankreatischen Abflussstörung oder einer begleitenden Cholangitis erforderlich sein.
  • Schweregrad: Schweregrad und Prognose können durch Multiscore-Systeme bestimmt werden (APACHE, Ranson, Glasgow). Für die Praxis am bedeutsamsten sind klinischer Befund (Schmerzen, Schocksymptomatik?), Entzündungsparameter wie CRP (Anstieg über 120 mg/l?), Kreatinin (Anstieg über 1,2 mg/dl?), pO2 (Abfall?). Bei Verschlechterung Verifizierung einer möglichen Nekroseentwicklung durch Computertomographie mit Kontrastmittel.

Zum Klinischen Befund bitte umblättern.