Cholezystitis

Die Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase. Diese Gallenblasenentzündung ist meist durch Gallestau, z.B durch Gallensteine verursacht und führen zu Schmerzen im rechten Oberbauch. Die Therapie einer symptomatischen Cholezystitis ist meist eine operative Entfernung.

Einteilung und Definition

  • akute kalkulöse Cholezystitis (90-95%)

Akute Entzündung der Gallenblasenwand, die durch einen obstruktiven Stein im Ductus cysticus verursacht wird,

  • akute akalkulöse Cholezystitis (5-10%)

Akute Entzündung der Gallenblasenwand ohne gleichzeitiges oder früheres Auftreten von Steinen,

  • chronische Cholezystitis

Vorliegen der histologischen Zeichen der chronischen Entzündung der Gallenblasenwand ohne klinische Symptome. Sie stellt eine Präkanzerose für des Gallenblasenkarzinom dar.

Ätiologie und Pathogenese

Steineinklemmung oder bestimmte Prädispositionen (s.u.) bewirken eine Stase der Galle in der Gallenblase und damit eine Viskositätserhöhung und Sludgebildung der Galle. Diese Veränderungen und eine gleichzeitig bestehende hypoxämische Schädigung der Gallenblasenwand führen zur Cholezystitis.

Prädispositionen für eine akute akalkulöse Cholecystitis sind: Operationen, Traumen, Verbrennungen, Sepsis, Zustand post partum bei Adipositas

Epidemiologie

akute kalkulöse Cholezystitis (Gallenblasenentzündung bei Steinnachweis)

40.-50.Lebensjahr, f>m

akute akalkulöse Cholezystitis (Gallenblasenentzündung ohne Steinnachweis)

ca. 65. Lebensjahr , m:f = 1,5-3,3:1

Symptomatik

Bei einer Cholezystitis sind folgende Symptome zu finden:

  • Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium,
  • Schmerzausstrahlung kranial bis zum rechten Schulterblatt (Boas-Zeichen) bzw. in die rechte Schulter oder zwischen beide Schulterblätter;
  • Schmerzverstärkung durch Bewegung,
  • Fieber bis 38 ÂC,
  • Ikterus (10-25%),
  • Appetitlosigkeit,
  • Übelkeit,
  • Tachykardie,
  • Erbrechen.

Bei der Palpation des Oberbauchs Druckschmerz unterhalb des rechten Rippenbogens, lokale Abwehrspannung bei tiefer Inspiration (Murphy-Zeichen), leichte Hepatomegalie (25%).

Der Schweregrad der Symptome korreliert nicht unbedingt mit dem Schweregrad der Entzündung!

Oft verursacht eine schwelende Cholecystitis unspezifische Fernwirkungen, wie Herzrhythmusstörungen, Abgeschlagenheit oder unerklärliche rheumatische Beschwerden. Die Cholezystitis wird dann im Rahmen einer Fokussuche entdeckt.

Bei der akuten akalkulösen Cholezystitis werden diese Symptome wegen der Multimorbidität der Patienten oft übersehen.

Die chronische Cholezystitis verursacht keine spezifischen Symptome.

Weitere Informationen zur Cholecystitis und ihrer Differenzialdiagnosen siehe unter Differentialdiagnosen der akuten Cholezystitis

Diagnostik

Labor

Zeichen einer akuten (bakteriellen) Entzündung :

  • Leukozytose (12-16.000/mm3, manchmal weitaus stärker ausgeprägt),
  • CRP stark erhöht,

-> Mehr zu Laborwerten bei Leberkrankheiten

Sonographie

Nachweis von Gallensteinen, Nachweis einer verdickten Gallenblasenwand, Vergrößerung der Gallenblase, mehrschichtig lamellierte Gallenblasenwand, pericholezystischer reflexarmer Randsaum

-> Mehr zur Sonographie der Leber

Röntgen

Abdomenleeraufnahme zum Nachweis von verkalkten Steinen (in ca. 15% positiv). Nachweis von Komplikationen wie pericholezystischer Abszess, Gallenblasenperforation, emphysematöse Cholezystitis oft nur durch CT möglich

Hepatobiliäre Funktionsszintigraphie

Sie kann bei nicht eindeutigen klinischen Symptomen zur Diagnosesicherung dienen, ist jedoch in der Regel nicht erforderlich. Sie weist nicht die Cholezystitis direkt nach sondern die Füllbarkeit der Gallenblase mit frischer Galle. Erste diagnostische Untersuchungen sind immer die Sonographie und die Computertomographie.

  • Sensitivität für akute kalkulöse Cholezystitis 95%
  • Spezifität für akute kalkulöse Cholezystitis 98%
  • Sensitivität für akute akalkulöse Cholezystitis 68-100%

Diagnosealgorithmus

Diagnoseverdächtigung in erster Linie klinisch; Bestätigung und Nachweis von Komplikationen durch Laborbefunde und Sonographie, manchmal ergänzend radiologische Untersuchungen inkl. CT notwendig

Komplikationen

Gallenblasenperforation (10%, Mortalität 10-20%)

  • in den subhepatischen Raum (50%, führt zum pericholezystischen Abszess)
  • ins Leberparenchym (führt zum Leberabszess)
  • in die freie Bauchhöhle (selten, führt zur galligen Peritonitis, Mortalität bis 40%)
  • gedeckt durch Netz oder Darmschlingen

bilioenterische Fisteln

  • cholezystoduodenale Fisteln (70-75%)
  • cholecystokolische Fisteln (15%)
  • cholecystogastrische Fisteln (5%) Gallensteinileus
  • durch Perforation eines großen Gallensteins in den Darm

Hämobilie

  • Sicherung der Diagnose einer Hämobilie durch Endoskopie (sichtbare Blutung aus der Papille)

eitrige Cholezystitis

  • kann zum Gallenblasenempyem führen, besonders häufig bei Diabetikern.

emphysematöse Cholezystitis

Die Cholezystitis kann chronisch verlaufen und in eine Schrumpfgallenblase oder Porzellangallenblase münden. Im Laufe der Jahre steigt das Karzinomrisiko (Gallenblasenkarzinom).

Therapie

Operativ

Cholezystektomie innerhalb von 24-48 Stunden

Mortalität: 4,3% bei kalkulöser Cholezystitis, 9,6% bei akalkulöser Cholezystitis

Die Möglichkeit einer operativen Therapie sollte sofort mit dem Chirurgen besprochen werden. Wenn zu spät operiert wird, erhöhen sich die operativen Schwierigkeiten durch die bereits eingetretenen Verwachsungen u.U. beträchtlich. Wahrscheinlich ist bei konsequenter Frühoperation die Mortalität wesentlich geringer als oben angegeben.

Konservativ

Nahrungskarenz, Volumen- und Elektrolytsubstitution, Schmerzbekämpfung (z. B. mit Butylskopolamin, Pentazozin, Pethidin, Tramadol)

Antibiotika bei komplikationsloser Cholecystitis: gegen Aerobier (z.B. Amoxicillin/Ampicillin plus Clavulansäure oder Sulbactam, Mezlocillin, Cefotiam)

Antibiotika bei emphysematöser Cholezystitis: gegen Aerobier und Anaerobier (zusätzlich z.B. Metronidazol)

-> Mehr zu Medikamenten

Verweise