Hepatische Enzephalopathie

Die hepatische Enzephalopathie ist eine Folge einer ausgeprägten Leberfunktionsstörung. „Hepatisch“ bedeutet mit der Leber (Hepar) zusammenhängend, „Enzephalopathie“ bedeutet Funktionsstörung des Gehirns (Encephalon). Als hepatische Enzephalopathie wird damit eine Funktionsstörung des Gehirns bei einer schweren Lebererkrankung bezeichnet. Meist ist die Leberkrankheit dann, wenn eine Funktionsstörung des Gehirns hinzugekommen ist, bereits in einem späten Stadium der Leberinsuffizienz. Häufige Auslöser sind eine innere Blutung oder ein Diätfehler mit erhöhter Eiweißzufuhr. Eine Korrektur der auslösenden Bedingungen kann die Enzephalopathie-Symptome beseitigen; die Grunderkrankung bedarf jedoch jeweils besonderer Behandlungsmaßnahmen. (1)Drugs. 2019 Feb;79(Suppl 1):5-9. DOI: 10.1007/s40265-018-1018-z. PMID: 30706420; PMCID: … Continue reading

Zur Therapie der hepatischen Enzephalopathie siehe hier.

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Das Wichtigste verständlich

Allgemeines

Eine hepatische Enzephalopathie kommt zustande, wenn die Entgiftungsfunktion der Leber unzureichend ist. Prinzipiell ist sie reversibel, wenn die Leber sich erholt. Bei Patienten mit einer Leberzirrhose und bei einem portosystemischen Umwegskreislauf (z. B. auch bei einem TIPSS) ist sie eine relativ häufige Komplikation.

Eine deutliche Leistungseinschränkung des Gehirns ist klinisch leicht erkennbar. Eine minimale hepatische Enzephalopathie dagegen wird oft übersehen. Da sie jedoch bereits mit einer erhöhten Inzidenz von Unfällen im Straßenverkehr verbunden ist, sollte sie durch spezielle Testmethoden überprüft und speziell bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung unter klinischer Kontrolle bleiben. (2)Dtsch Arztebl Int. 2012 Mar;109(10):180-7

Eine Behandlung mit Lactulose oder Rifaximin kann zu einer Verbesserung der Hirnleistung führen; die Medikation verzweigtkettiger Aminosäuren gehört ebenfalls zu den wirksamen Therapieoptionen.

Entstehung

Die Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie ist multifaktoriell, d. h. nicht nur auf eine Ursache zurückzuführen.

Ammoniak: Eine wichtige Rolle spielt die Hyperammoniämie und damit ein erhöhter Ammoniakspiegel nicht nur im Blut sondern auch im Liquor. Einer Hypothese zufolge wird bei der hepatischen Enzephalopathie eine Störung der oszillatorischen elektrischen Aktivität des Gehirns gefunden, die kognitive und feinmotorische Defizite erklären oder begleiten. Als ursächlich wird eine Gliaschwellung angesehen (Gliaödem, Nachweis in vivo mittels Protonen-MR-Spektroskopie) (3)Gastroenterology 1994; 107: 1475-1480, die von Ammoniak und anderen Neurotoxinen hervorgerufen wird. Da Astrozyten die einzigen Zellen im Gehirn sind, die Ammoniak durch Glutaminsynthese entgiften können, schwellen sie durch Glutaminakkumulation an und tragen so zum Gliaödem bei. Folge ist eine oxidative Stressantwort und eine gestörte glioneurale Kommunikation. In ähnlicher Weise wirken Hyponatriämie, Benzodiazepine und entzündliche Zytokine über eine Gliaschwellung enzephalopathisch.

Siehe auch unter Coma hepaticum.

Auslösende Faktoren

Eine hepatische Enzephalopathie kann ausgelöst werden durch folgende Faktoren:

• Eiweißüberladung: bei gastrointestinaler Blutung oder durch einen Diätfehler (zu eiweißreiche Kost),
• Medikamente, die im Rahmen einer Leberzirrhose oft erforderlich werden: Diuretika,
• Exsikkose (Mangel an Flüssigkeit im Blutkreislauf), die bei Bildung von Aszites oft eintritt,
• Infektionen, die bei Leberzirrhose häufig auftreten, wie
  • spontan bakterielle Peritonitis,
  • Harnwegsinfekte,
  • akute Bronchitis/Pneumonie,
• portosystemischer Shunt: operativ angelegt oder transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS)

Davon abzugrenzen sind Auslöser einer Enzephalopathie aus anderen als hepatischen Gründen, die aber oft mit einer Leberkrankheit assoziiert sind, wie Alkoholabusus, Alkoholentzug, Pharmaka (Sedativa, Hypnotika, Tranquilizer, Analgetika, Neuroleptika).

Klinik und Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie erfolgt nach klinischen Kriterien; meist werden die West Haven Kriterien verwendet. (4)Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 May;5(2):138-147. doi: 10.1093/gastro/gox013. Epub 2017 Apr 18. PMID: … Continue reading   (5)Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11. doi: 10.2147/HMER.S118964. PMID: 29606895; PMCID: PMC5868572.

Untersuchungen

Psychomotorische Tests
Numberconnectiontest, Liniennachfahrtest, Sternlegetest.

Prüfung der neuromuskulären Funktion
Handschriftenprobe, flapping tremor (Asterixis)

Test auf Gedächtnisfähigkeiten
Fragen zu Ort und Zeit (Datum, Wochentag, Monat, Jahr)

Test auf Rechenfähigkeit
beispielsweise von 100 jeweils 7 abziehen lassen (dem Patienten sollte zuvor erklärt werden, dass nicht seine Intelligenz sondern die giftige Auswirkung der Leber auf das Gehirn getestet werden soll).

Diagnostik

Die Diagnostik dient der Erkennung der hepatischen Enzephalopathie sowie der Klärung ihrer Genese.

Labor

Elektrolyte i.S., Harnstoff i.S., Kreatinin i.S., pH-Wert, Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Transaminasen, Psychopharmaka i.S., Alkohol i.S., Urinscreening auf Psychopharmaka wie Benzodiazepine oder Barbiturat

Differenzialdiagnosen

• Andere metabolischen Enzephalopathien
  Hypoxie, Hypoglykämie, Urämie, diabetische Azidose
• Toxische Enzephalopathien
  Alkohol
• Enzephalopathie bei Vitamin-B1-Mangel
  Bei Vitamin-B1-Mangel kann eine Wernicke-Enzephalopathie auftreten.
• Organische Hirnerkrankungen
  Raumfordernde intrakranielle Prozesse, Blutung (bes. das Subduralhämatom aufgrund Unfallgefahr bei Alkoholkranken), Tumor, Abszess, Infarkt, Hirnhautreizung, Meningitis.
• Psychosen

Verlauf

Eine hepatische Enzephalopathie kann akut, rezidivierend, chronisch oder fulminant (bei akutem Leberversagen) verlaufen.
So ist beispielsweise eine akute gastrointestinale Blutung bei einer Leberzirrhose durch die Bluteiweiße oft der Auslöser einer akuten Enzephalopathie, die nach Blutstillung und Entfernung des Eiweißloads im Darmkanal wieder zurückgeht. Dagegen bewirkt die Verschlechterung einer Leberzirrhose z. B. im Rahmen der Aktivierung einer ihr zugrunde liegenden Hepatitis oft einen sehr langwierigen Verlauf.

Minimale hepatische Enzephalopathie (MHE)

Die MHE ist eine klinisch nicht auffällige Frühform einer HE, die das Leben erheblich belasten kann. Ihre Diagnostik ist abhängig von der Untersuchungsmethode. Empfindliche Methoden entdecken sie bei etwa 8% der Patienten mit Leberzirrhose bzw. schweren Leberkrankheiten. Eine MHE kann die Fahrtaugklichkeit beeinträchtigen und sollte daher durch psychometrische und neurophysiologische Tests rechtzeitig erkannt werden. Bei den Untersuchungen werden

• räumliche Orientierungsdefizite und Aufmerksamkeitsstörungen registriert,
• das Gedächtnis und Reaktionszeiten geprüft, und
• im Elektroenzephalogramm (EEG) nach Abnormitäten gesucht.

Es muss berücksichtigt werden, dass eine eiweißreichere Kost oder andere Stoffwechselbelastungen zu einer akuten Verschlimmerung der Funktionsstörungen führen kann. (6)World J Gastroenterol. 2018 Dec 28;24(48):5446-5453. DOI: 10.3748/wjg.v24.i48.5446.

Therapie

Grundlagen der Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie und zur Vermeidung einer Verschlechterung einer MHE sind folgende Maßnahmen:

• die Beseitigung der auslösenden Faktoren (z. B. Stillung einer gastrointestinalen Blutung, Behandlung einer Hepatitis, s. o.),
• eine diätetische Proteinrestriktion (vorübergehend kein Fisch oder Fleisch, anschließend Vermeidung eines Proteinüberschusses aber auch einer Proteinunterversorgung (siehe hier),
• Gabe von Laktulose (7)Hepatology. 2007 Mar; 45(3):549-59 und verzweigtkettigen Aminosäuren, (8)Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 18;5(5):CD001939. DOI: 10.1002/14651858.CD001939.pub4
• ggf. eine Darmdekontamination durch Antibiotika (oral: Neomycin, Paromomycin, Metronidazol, Rifaximin) (9)Am J Gastroenterol. 2011 Feb; 106(2):307-16   (10)World J Hepatol. 2020 Jan 27;12(1):10-20. doi: 10.4254/wjh.v12.i1.10. PMID: 31984117; PMCID: … Continue reading,
• Reduktion (Verengung) eines eventuell vorliegenden portosystemischen Shunts.

Der Therapieerfolg lässt sich kurzfristig durch eine Prüfung der Hirnleistung über Rechenaufgaben und psychometrische Tests verifizieren und am Ammoniakspiegel im Blut ablesen.

→ Dazu siehe hier.

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Verweise

• Leberzirrhose-Kompendium
  • Leberzirrhose-Hauptseite
• Wernicke-Enzephalopathie
• Ernährung bei Leberzirrhose
• Das Gehirn
• Enzephalopathie
• Oxidativer Stress