Hepatische Enzephalopathie

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Die hepatische Enzephalopathie ist ein schwerwiegendes Lebrsymptom. Hepatisch bedeutet mit der Leber (Hepar) zusammenhängend, Enzephalopathie bedeutet Funktionsstörung des Gehirns (Encephalon). Als hepatische Enzephalopathie wird damit eine Funktionsstörung des Gehirns bei einer schweren Lebererkrankung bezeichnet. ¹⁾Drugs. 2019 Feb;79(Suppl 1):5-9. DOI: 10.1007/s40265-018-1018-z. PMID: 30706420; PMCID: … Continue reading

Zur Therapie der hepatischen Enzephalopathie siehe hier.

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Das Wichtigste

Kurzgefasst

Die hepatische Enzephalopathie ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die unter dem Einfluss der Giftstoffe eintritt, deren Eliminierung von einer schwer erkrankten Leber nicht mehr bewältigt wird.

Am häufigsten tritt eine hepatische Enzephalopathie als Komplikation einer fortgeschrittenen Leberzirrhose auf. Sie kann auch im Rahmen eines Leberversagens anderer Ursache entstehen (siehe hier). Das Erscheinungsbild kann einer Demenz ähneln. Bessert sich die Leberfunktion wieder, so verschwindet die Hirnleistungsstörung; sie ist prinzipiell reversibel.

Wichtige Therapiemaßnahmen bei der Zirrhose-bedingten Enzephalopathie sind die Vermeidung übermäßiger Eiweißzufuhr mit der Nahrung (siehe hier) und die Medikation verzweigtkettiger Aminosäuren sowie von Lactulose (siehe hier).

Zur Therapie der hepatischen Enzephalopathie siehe hier.

Allgemeines

Eine hepatische Enzephalopathie kommt zustande, wenn die Entgiftungsfunktion der Leber unzureichend ist. Prinzipiell ist sie reversibel, wenn die Entgiftungsfunktion der Leber sich erholt. Bei Patienten mit einer Leberzirrhose und bei einem portosystemischen Umwegskreislauf (z. B. auch bei einem TIPSS) ist sie eine relativ häufige Komplikation.

Eine deutliche Leistungseinschränkung des Gehirns ist klinisch leicht erkennbar. Eine minimale hepatische Enzephalopathie dagegen wird oft übersehen. Da sie jedoch bereits mit einer erhöhten Inzidenz von Unfällen im Straßenverkehr verbunden ist, sollte sie speziell bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung unter klinischer Kontrolle bleiben. ²⁾Dtsch Arztebl Int. 2012 Mar;109(10):180-7

Eine Behandlung mit Lactulose oder Rifaximin kann zu einer Verbesserung der Hirnleistung führen; die Medikation verzweigtkettiger Aminosäuren gehört ebenfalls zu den wirksamen Therapieoptionen.

Entstehung

Die Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie ist vermutlich multifaktoriell, d.h. nicht nur auf eine Ursache zurückzuführen.

Ammoniak: Eine wichtige Rolle spielt die Hyperammoniämie und damit ein erhöhter Ammoniakspiegel nicht nur im Blut sondern auch im Liquor. Einer Hypothese zufolge wird bei der hepatischen Enzephalopathie eine Störung der oszillatorischen elektrischen Aktivität des Gehirns gefunden, die kognitive und feinmotorische Defizite erklären oder begleiten. Als ursächlich wird eine Gliaschwellung angesehen (Gliaödem, Nachweis in vivo mittels Protonen-MR-Spektroskopie) ³⁾Gastroenterology 1994; 107: 1475-1480, die von Ammoniak und anderen Neurotoxinen hervorgerufen wird. Da Astrozyten die einzigen Zellen im Gehirn sind, die Ammoniak durch Glutaminsynthese entgiften können, schwellen sie durch Glutaminakkumulation an und tragen so zum Gliaödem bei. Folge ist eine oxidative Stressantwort und eine gestörte glioneurale Kommunikation. In ähnlicher Weise wirken Hyponatriämie, Benzodiazepine und entzündliche Zytokine über eine Gliaschwellung enzephalopathisch.

Auslösende Faktoren

Eine hepatische Enzephalopathie kann ausgelöst werden durch folgende Faktoren:

Eiweißüberladung: bei gastrointestinaler Blutung oder durch einen Diätfehler (zu eiweißreiche Kost),
Medikamente, die im Rahmen einer Leberzirrhose oft erforderlich werden: Diuretika,
Exsikkose, die bei Bildung von Aszites oft eintritt,
Infektionen, die bei Leberzirrhose häufig auftreten (spontan bakterielle Peritonitis, Harnwegsinfekte, akute Bronchitis/Pneumonie),
portosystemischer Shunt: operativ angelegt oder transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS)

Davon abzugrenzen sind Auslöser einer Enzephalopathie aus anderen als hepatischen Gründen, die aber oft assoziiert sind, wie Alkoholabusus, Alkoholentzug, Pharmaka (Sedativa, Hypnotika, Tranquilizer, Analgetika, Neuroleptika).

Klinik und Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie erfolgt nach klinischen Kriterien; meist werden die West Haven Kriterien verwendet. ⁴⁾Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 May;5(2):138-147. doi: 10.1093/gastro/gox013. Epub 2017 Apr 18. PMID: … Continue reading ⁵⁾Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11. doi: 10.2147/HMER.S118964. PMID: 29606895; PMCID: PMC5868572.

	Vigilanz	Intellektuelle Fkt	Verhalten, Persönlichkeit	neuromuskuläre Fkt
Grad 0, latente HE	klinisch normal	psychometrische Tests gestört	unauffällig	unauffällig
Grad 1	geistesabwesend, Schlafstörungen	Konzentration und Rechnen (besonders Addition) gestört,	Verstimmtheit, Euphorie, Ruhelosigkeit, Erregbarkeit, Angst, Ziellosigkeit, Apathie	Handschrift gestört, Fingertremor
Grad 2	Schläfrigkeit	Subtraktion gestört, zeitlich desorientiert, Gedächtnisstörungen	Persönlichkeitsstörungen, Enthemmung oder Apathie	flapping tremor, Ataxie, verwaschene Sprache, Hyporeflexie
Grad 3	Somnolenz, Stupor	zeitlich und örtlich desorientiert	Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, Wut, Aggression	Hyperreflexie, Babinski pos., Rigor, Nystagmus
Grad 4	Koma	Selbstverlust		erweiterte Pupillen

Untersuchungen

Psychomotorische Tests
Number-connection-Test, Liniennachfahrtest, Sternlegetest.

Prüfung der neuromuskulären Funktion
Handschriftenprobe, flapping tremor (Asterixis)

Test auf nmestische Fähigkeiten
Fragen zu Ort und Zeit (Datum, Wochentag, Monat, Jahr)

Test auf Rechenfähigkeit
beispielsweise von 100 jeweils 7 abziehen lassen (dem Patienten sollte zuvor erklärt werden, dass nicht seine Intelligenz sondern die giftige Auswirkung der Leber auf das Gehirn getestet werden soll).

Diagnostik

Sie dient nicht nur der Erkennung der hepatischen Enzephalopathie, sondern der Klärung der Genese.

Labor

Elektrolyte i.S., Harnstoff i.S., Kreatinin i.S., pH-Wert, Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Transaminasen, Psychopharmaka i.S., Alkohol i.S., Urinscreening auf Psychopharmaka wie Benzodiazepine oder Barbiturate

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Differenzialdiagnosen

Andere metabolischen Enzephalopathien
Hypoxie, Hypoglykämie, Urämie, diabetische Azidose
Toxische Enzephalopathien
Alkohol
Enzephalopathie bei Vitamin-B1-Mangel
Bei Vitamin-B1-Mangel kann eine Wernicke-Enzephalopathie auftreten.
Organische Hirnerkrankungen
Raumfordernde intrakranielle Prozesse, Blutung (bes. das Subduralhämatom aufgrund Unfallgefahr bei Alkoholikern), Tumor, Abszess, Infarkt, meningealer Reizzustand, Meningitis.
Psychosen

Verlauf

Eine hepatische Enzephalopathie kann akut, rezidivierend, chronisch oder fulminant (bei akutem Leberversagen) verlaufen.
So ist beispielsweise eine akute gastrointestinale Blutung bei einer Leberzirrhose durch die Bluteiweiße oft der Auslöser einer akuten Enzephalopathie, die nach Blutstillung und Entfernung des Eiweißloads im Darmkanal wieder zurück geht. Dagegen bewirkt die Verschlechterung einer Leberzirrhose z. B. im Rahmen der Aktivierung einer ihr zugrunde liegenden Hepatitis oft einen sehr langwierigen Verlauf.

Minimale hepatische Enzephalopathie (MHE)

Die MHE ist eine klinisch nicht auffällige Frühform einer HE, die das Leben erheblich belasten kann. Ihre Diagnostik ist abhängig von der Untersuchungsmethode. Empfindliche Methoden entdecken sie bei etwa 8% der Patienten mit Leberzirrhose bzw. schweren Leberkrankheiten. Eine MHE kann die Fahrtaugklichkeit beeinträchtigen und sollte daher durch psychometrische und neurophysiologische Tests rechtzeitig erkannt werden. Bei den Untersuchungen werden räumliche Orientierungsdefizite und Aufmerksamkeitsstörungen registriert, das Gedächtnis und Reaktionszeiten geprüft, und im Elektroenzephalogramm (EEG) nach Abnormitäten gesucht. Es muss im gegebenen Fall berücksichtigt werden, dass eine eiweißreichere Kost oder andere Stoffwechselbelastungen zu einer akuten Verschlimmerung der Funktionsstörungen führen kann. ⁶⁾World J Gastroenterol. 2018 Dec 28;24(48):5446-5453. DOI: 10.3748/wjg.v24.i48.5446.

Therapie

Grundlagen der Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie und zur Vermeidung einer Verschlechterung einer MHE sind folgende Maßnahmen:

die Beseitigung der auslösenden Faktoren (z. B. Stillung einer gastrointestinalen Blutung, Behandlung einer Hepatitis, s. o.),
eine diätetische Proteinrestriktion (vorübergehend kein Fisch oder Fleisch, anschließend Vermeidung eines Proteinüberschusses aber auch einer Proteinunterversorgung (siehe hier),
medikamentös die Gabe von Laktulose ⁷⁾Hepatology. 2007 Mar; 45(3):549-59 und verzweigtkettigen Aminosäuren,
ggf. eine Darmdekontamination durch Antibiotika (oral: Neomycin, Paromomycin, Metronidazol, Rifaximin) ⁸⁾Am J Gastroenterol. 2011 Feb; 106(2):307-16 ⁹⁾World J Hepatol. 2020 Jan 27;12(1):10-20. doi: 10.4254/wjh.v12.i1.10. PMID: 31984117; PMCID: … Continue reading,
Reduktion (Verengung) eines eventuell vorliegenden portosystemischen Shunts.

Der Therapieerfolg lässt sich kurzfristig durch eine Prüfung der Hirnleistung über Rechenaufgaben und psychometrische Tests verifizieren und am Ammoniakspiegel im Blut ablesen.

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Verweise

Leberzirrhose-Kompendium

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Weitere Fachinfos

Literatur[+]

Literatur
⇧1	Drugs. 2019 Feb;79(Suppl 1):5-9. DOI: 10.1007/s40265-018-1018-z. PMID: 30706420; PMCID: PMC6416238.
⇧2	Dtsch Arztebl Int. 2012 Mar;109(10):180-7
⇧3	Gastroenterology 1994; 107: 1475-1480
⇧4	Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 May;5(2):138-147. doi: 10.1093/gastro/gox013. Epub 2017 Apr 18. PMID: 28533911; PMCID: PMC5421503.
⇧5	Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11. doi: 10.2147/HMER.S118964. PMID: 29606895; PMCID: PMC5868572.
⇧6	World J Gastroenterol. 2018 Dec 28;24(48):5446-5453. DOI: 10.3748/wjg.v24.i48.5446.
⇧7	Hepatology. 2007 Mar; 45(3):549-59
⇧8	Am J Gastroenterol. 2011 Feb; 106(2):307-16
⇧9	World J Hepatol. 2020 Jan 27;12(1):10-20. doi: 10.4254/wjh.v12.i1.10. PMID: 31984117; PMCID: PMC6946626.