Inhaltsverzeichnis
Das Wichtigste verständlich
| Kurzgefasst |
| Die hepatische Enzephalopathie ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die unter dem Einfluss der Giftstoffe eintritt, deren Eliminierung von einer schwer erkrankten Leber nicht mehr bewältigt wird. Bei Alkoholkranken kann die Funktionsstörung des Gehirns durch einen Mangel an Vitamin B1 (Aneurin) verstärkt werden (Wernicke Enzephalopathie).
Ursachen und Auslöser: Am häufigsten tritt eine hepatische Enzephalopathie als Komplikation einer fortgeschrittenen Leberzirrhose auf. Sie kann auch im Rahmen eines Leberversagens anderer Ursache und als Folge eines Umwegskreislaufs (z. B. auch bei einem TIPSS) entstehen (siehe hier). Häufige Auslöser sind eine innere Blutung oder ein Diätfehler mit erhöhter Eiweißzufuhr. Das Erscheinungsbild kann einer Demenz ähneln. Symptome: Eine deutliche Leistungseinschränkung des Gehirns ist klinisch leicht erkennbar. Eine minimale hepatische Enzephalopathie dagegen wird oft übersehen. Da sie jedoch bereits mit einem erhöhten Risiko von Unfällen im Straßenverkehr verbunden ist, sollte sie durch spezielle Testmethoden überprüft werden. (1)Dtsch Arztebl Int. 2012 Mar;109(10):180-7 Behandlung: Eine Behandlung mit Lactulose oder Rifaximin kann zu einer Verbesserung der Hirnleistung führen; die Medikation verzweigtkettiger Aminosäuren gehört ebenfalls zu den wirksamen Therapieoptionen. Bessert sich die Leberfunktion wieder, so verschwindet die Hirnleistungsstörung; sie ist prinzipiell reversibel. → Zur Therapie der hepatischen Enzephalopathie siehe hier. |
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Entstehung
Die Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie ist multifaktoriell, d. h. nicht nur auf eine Ursache zurückzuführen.
Ammoniak: Eine wichtige Rolle spielt die Hyperammoniämie und damit ein erhöhter Ammoniakspiegel nicht nur im Blut sondern auch im Liquor. Einer Hypothese zufolge wird bei der hepatischen Enzephalopathie eine Störung der oszillatorischen elektrischen Aktivität des Gehirns gefunden, die kognitive und feinmotorische Defizite erklären oder begleiten. Als ursächlich wird eine Gliaschwellung angesehen (Gliaödem, Nachweis in vivo mittels Protonen-MR-Spektroskopie) (2)Gastroenterology 1994; 107: 1475-1480, die von Ammoniak und anderen Neurotoxinen hervorgerufen wird. Da Astrozyten die einzigen Zellen im Gehirn sind, die Ammoniak durch Glutaminsynthese entgiften können, schwellen sie durch Glutaminakkumulation an und tragen so zum Gliaödem bei. Folge ist eine oxidative Stressantwort und eine gestörte glioneurale Kommunikation. In ähnlicher Weise wirken Hyponatriämie, Benzodiazepine und entzündliche Zytokine über eine Gliaschwellung enzephalopathisch.
→ Siehe auch unter Coma hepaticum.
Auslösende Faktoren
Eine hepatische Enzephalopathie kann ausgelöst werden durch folgende Faktoren:
- Eiweißüberladung: bei gastrointestinaler Blutung oder durch einen Diätfehler (zu eiweißreiche Kost),
- Medikamente, die im Rahmen einer Leberzirrhose oft erforderlich werden: Diuretika,
- Exsikkose (Mangel an Flüssigkeit im Blutkreislauf), die bei Bildung von Aszites oft eintritt,
- Infektionen, die bei Leberzirrhose häufig auftreten, wie
- portosystemischer Shunt: operativ angelegt oder transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS)
Davon abzugrenzen sind Auslöser einer Enzephalopathie aus anderen als hepatischen Gründen, die aber oft mit einer Leberkrankheit assoziiert sind, wie Alkoholabusus, Alkoholentzug, Pharmaka (Sedativa, Hypnotika, Tranquilizer, Analgetika, Neuroleptika).
Klinik und Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie erfolgt nach klinischen Kriterien; meist werden die West Haven Kriterien verwendet. (3)Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 May;5(2):138-147. doi: 10.1093/gastro/gox013. Epub 2017 Apr 18. PMID: … Continue reading (4)Hepat Med. 2018 Mar 22;10:1-11. doi: 10.2147/HMER.S118964. PMID: 29606895; PMCID: PMC5868572.
| Vigilanz | Intellektuelle Fähigkeiten | Verhalten, Persönlichkeit | neuromuskuläre Funktionen | |
| Grad 0, latente HE | klinisch normal | psychometrische Tests gestört | unauffällig | unauffällig |
| Grad 1 | geistesabwesend, Schlafstörungen | Konzentration und Rechnen (besonders Addition) gestört, | Verstimmtheit, Euphorie, Ruhelosigkeit, Erregbarkeit, Angst, Ziellosigkeit, Apathie | Handschrift gestört, Fingertremor |
| Grad 2 | Schläfrigkeit | Subtraktion gestört, zeitlich desorientiert, Gedächtnis- störungen | Persönlichkeits-störungen, Enthemmung oder Apathie | Flapping Tremor, Ataxie, verwaschene Sprache, Hyporeflexie |
| Grad 3 | Somnolenz, Stupor | zeitlich und örtlich desorientiert | Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, Wut, Aggression | Hyperreflexie, Babinski pos., Rigor, Nystagmus |
| Grad 4 | Koma | Selbstverlust | erweiterte Pupillen |
Untersuchungen
Psychomotorische Tests
Numberconnectiontest, Liniennachfahrtest, Sternlegetest.
Prüfung der neuromuskulären Funktion
Handschriftenprobe, flapping tremor (Asterixis)
Test auf Gedächtnisfähigkeiten
Fragen zu Ort und Zeit (Datum, Wochentag, Monat, Jahr)
Test auf Rechenfähigkeit
beispielsweise von 100 jeweils 7 abziehen lassen (dem Patienten sollte zuvor erklärt werden, dass nicht seine Intelligenz sondern die giftige Auswirkung der Leber auf das Gehirn getestet werden soll).
Diagnostik
Die Diagnostik dient der Erkennung der hepatischen Enzephalopathie sowie der Klärung ihrer Genese.
Labor
Elektrolyte i. S., Harnstoff i. S., Kreatinin i. S., pH-Wert, Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Transaminasen, Psychopharmaka i. S., Alkohol i. S., Urinscreening auf Psychopharmaka wie Benzodiazepine oder Barbiturat
Differenzialdiagnosen
- Andere metabolischen Enzephalopathien
Hypoxie, Hypoglykämie, Urämie, diabetische Azidose - Toxische Enzephalopathien
Alkohol - Enzephalopathie bei Vitamin-B1-Mangel
Bei Vitamin-B1-Mangel kann eine Wernicke-Enzephalopathie auftreten. - Organische Hirnerkrankungen
Raumfordernde intrakranielle Prozesse, Blutung (bes. das Subduralhämatom aufgrund Unfallgefahr bei Alkoholkranken), Tumor, Abszess, Infarkt, Hirnhautreizung, Meningitis. - Psychosen
Verlauf
Eine hepatische Enzephalopathie kann akut, rezidivierend, chronisch oder fulminant (bei akutem Leberversagen) verlaufen.
So ist beispielsweise eine akute gastrointestinale Blutung bei einer Leberzirrhose durch die Bluteiweiße oft der Auslöser einer akuten Enzephalopathie, die nach Blutstillung und Entfernung des Eiweißloads im Darmkanal wieder zurückgeht. Dagegen bewirkt die Verschlechterung einer Leberzirrhose z. B. im Rahmen der Aktivierung einer ihr zugrunde liegenden Hepatitis oft einen sehr langwierigen Verlauf.
Minimale hepatische Enzephalopathie (MHE)
Die MHE ist eine klinisch nicht auffällige Frühform einer HE, die das Leben erheblich belasten kann. Ihre Diagnostik ist abhängig von der Untersuchungsmethode. Empfindliche Methoden entdecken sie bei etwa 8% der Patienten mit Leberzirrhose bzw. schweren Leberkrankheiten. Eine MHE kann die Fahrtaugklichkeit beeinträchtigen und sollte daher durch psychometrische und neurophysiologische Tests rechtzeitig erkannt werden. Bei den Untersuchungen werden
- räumliche Orientierungsdefizite und Aufmerksamkeitsstörungen registriert,
- das Gedächtnis und Reaktionszeiten geprüft, und
- im Elektroenzephalogramm (EEG) nach Abnormitäten gesucht.
Es muss berücksichtigt werden, dass eine eiweißreichere Kost oder andere Stoffwechselbelastungen zu einer akuten Verschlimmerung der Funktionsstörungen führen kann. (5)World J Gastroenterol. 2018 Dec 28;24(48):5446-5453. DOI: 10.3748/wjg.v24.i48.5446.
Therapie
Grundlagen der Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie und zur Vermeidung einer Verschlechterung einer MHE sind folgende Maßnahmen:
- die Beseitigung der auslösenden Faktoren (z. B. Stillung einer gastrointestinalen Blutung, Behandlung einer Hepatitis, s. o.),
- eine diätetische Proteinrestriktion: vorübergehend kein Fisch oder Fleisch, anschließend Vermeidung eines Proteinüberschusses, aber auch einer Proteinunterversorgung (siehe hier),
- Gabe von Laktulose (6)Hepatology. 2007 Mar; 45(3):549-59 und verzweigtkettigen Aminosäuren, (7)Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 18;5(5):CD001939. DOI: 10.1002/14651858.CD001939.pub4
- ggf. eine Darmdekontamination durch Antibiotika (oral: Neomycin, Paromomycin, Metronidazol, Rifaximin) (8)Am J Gastroenterol. 2011 Feb; 106(2):307-16 (9)World J Hepatol. 2020 Jan 27;12(1):10-20. doi: 10.4254/wjh.v12.i1.10. PMID: 31984117; PMCID: … Continue reading,
- Reduktion (Verengung) eines eventuell vorliegenden portosystemischen Shunts.
Der Therapieerfolg lässt sich kurzfristig durch eine Prüfung der Hirnleistung über Rechenaufgaben und psychometrische Tests verifizieren und am Ammoniakspiegel im Blut ablesen.
→ Dazu siehe hier.
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Verweise
- Leberzirrhose-Kompendium
- Wernicke-Enzephalopathie
- Ernährung bei Leberzirrhose
- Das Gehirn
- Enzephalopathie
- Oxidativer Stress
Literatur