Gastrointestinale Blutung

Gastrointestinale Blutung bedeutet Blutung im Magendarmtrakt. Geringe, aber dauerhafte Blutungen führen zu einer Anämie, große zum Schock. Sie sollten in jedem Fall diagnostisch abgeklärt werden. ¹⁾Semin Intervent Radiol. 2020 Mar;37(1):24-30. DOI: 10.1055/s-0039-3402017.

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Das Wichtigste verständlich

Symptomatik und Laborwerte

Die chronische gastrointestinale Blutung führt häufig unbemerkt zu einer Anämie. Sie führt zu einer ungewöhnlichen Konzentrationsschwäche und Müdigkeit und Abgeschlagenheit sowie zu einer Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit. Dies ist häufig Anlass für eine Diagnostik.

Die ersten Laborwerte umfassen i.d.R. ein Blutbild und zeigen eine hypochrome, mikrozytäre Anämie, deren Ursache ein Eisenmangel ist.

Die akute große gastrointestinale Blutung macht sich durch Kreislaufinstabilität bemerkbar. Der Blutdruck sinkt, die Herzfrequenz steigt reaktiv, es kommt zu Flimmern vor den Augen und Schweißausbruch, schließlich zum Kreislaufkollaps und Schock. Anfangs lässt sich die Blutarmut noch nicht aus dem Blutbild ablesen; dies ist erst möglich, wenn durch Verdünnung des Bluts (durch Nachströmen von Gewebeflüssigkeit oder eine Infusion) eine Verdünnung der Erythrozyten stattfindet.

Differenzialdiagnosen

Prinzipiell kann die Quelle einer intestinalen Blutung überall im Magendarmkanal zu finden sein. Auch kann eine  Nasenblutung (Epistaxis) oder Zahnfleischblutung zu Teerstuhl oder sogar einer Hämatochezie führen und eine endoskopische Diagnostik auslösen. Im Folgenden ist eine Auswahl relativ häufiger Blutungslokalisationen zusammengestellt:

Blutungsquellen oberhalb des Ösophagus

Blutungen aus dem Mund- und HNO-Bereich können eine gastrointestinale Blutung vortäuschen. Auch Blutungen aus den Lungen mit Bluthusten führen zu Blutnachweis im Stuhl.

Blutungsquellen im Ösophagus

• Ösophagusvarizen (bei portaler Hypertension)
• Ösophagitis z. B. bei Refluxkrankheit
• Ösophaguskarzinom
• Mallory-Weiss-Läsion

Blutungsquellen im Magen

• hämorrhagische Gastritis
• Magenulkus
• Gefäßmalformation, z. B. Ulcus Dieulafoy
• Magenkarzinom
• Magenpolyp
• Wassermelonenmagen

Blutungsquellen im Duodenalbereich

• Zwölffingerdarmgeschwür
• Duodenaldivertikel
• Blutung aus der Papilla Vateri (z. B. Hämobilie)

Blutungsquellen im Dünndarm

• Angiodysplasien, Gefäßmalformation, Morbus Osler
• hämorrhagische Entzündung
• Dünndarmtumor (selten)

Blutungsquellen im Kolon / Rektum

• Colitis ulcerosa
• infektiöse Kolitis (z. B. mit Shigellen oder enterohämorrhagischen E. coli, EHEC)
• sonstige Kolitis (z. B. ischämisch oder medikamenteninduziert (Nichtsteroidale Antirheumatika))
• Polypen
• kolorektales Karzinom
• Angiodysplasien, Gefäßmalformation, Morbus Osler
• Ulcus recti simplex
• Rektalvarizen

Blutungsquellen im Analkanal

• Hämorrhoiden
• Analfissur
• Analkarzinom

Ablauf der Diagnostik bei einer GI-Blutung

Anamnese

• Frage nach sichtbarer Blutung: Bluterbrechen, blutiger Stuhl?

• Bei blutigem Stuhl Nachfrage: Blut aufgelagert oder Stuhl mit Blut durchmischt? Reiner Blutstuhl? Teerstuhl (teerschwarz besagt, dass Blut hämatinisiert ist, was nur im Kontakt mit Magensäure vorkommt).

Endoskopie

Die Suche nach der Blutungsquelle wird in der Regel mit einer ÖGD (Ösophagogastroduodenoskopie, kurz Gastroskopie) begonnen. Bei negativem Ergebnis folgt die Koloskopie.

Wenn beide Methoden keine Blutungsquelle nachweisen lassen und die Wahrscheinlichkeit für eine Blutungsquelle im Dünndarm steigt (was sehr selten ist), dann kann durch eine Pushenteroskopie, eine Ballonenteroskopie und eine Kapselendoskopie versucht werden, die Blutungsquelle zu lokalisieren.

Wenn die Blutungsquelle nicht lokalisiert werden kann …

Ist die Blutungsquelle endoskopisch nicht zu sichern und treten immer wieder plötzlich Blutverluste mit Hb-Abfall auf, dann muss an seltene Ursachen wie ein Ulcus Dieulafoy oder eine Hämobilie gedacht werden. Auch ist an eine Blutungsquelle im Mund- und HNO-Bereich sowie an eine Blutung aus Lunge und Tracheobronchialsystem zu denken, deren Blut in den Magendarmkanal gelangt und somit als erstes auf die falsche Fährte einer Magendarmblutung führt (siehe auch unter Bluthusten).

Eine extraintestinale Ursache eines Hb-Abfalls (Hämolyse, Hämoptysen, Nasenbluten) sollte ausgeschlossen werden.

In der Phase einer aktiven Blutung kann u. U. eine Angiographie oder eine Erythrozytenszintigraphie hilfreich sein.

Die Erythrozytenszintigraphie mit ^99mTc-markierten Erythrozyten ist eine weitere diagnostische Möglichkeit zum Nachweis einer diskreten oder sporadischen Blutung. Sie kann selbst dann noch erfolgreich sein, wenn die herkömmliche Endoskopie und eine Kapselendoskopie die Blutungsquelle nicht hat nachweisen können, was bei intermittierenden Blutungen der Fall sein kann. Ihre Empfindlichkeit ist sehr hoch und lässt noch Blutungsraten von 0,05 – 0,1 ml pro Minute nachweisen ²⁾Am J Roentgenol 1987; 148: 869-874; die anatomische Zuordnung der erfassten Blutungsquelle ist sehr gut ³⁾Ann Surg. 1996 Jul;224(1):29-36. Thrombosen können jedoch zu Fehlinterpretationen führen ⁴⁾J Radiol Case Rep. 2012 Feb;6(2):23-8 ⁵⁾Nucl Med Mol Imaging. 2016 Jun;50(2):178-9.

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Therapie

Kleinere Blutungen kommen meist von selbst zum Stehen. Blut-verdünnende Maßnahmen (z. B. ASS, Clopidogrel, Heparin, Marcumar bzw. Falithrom) müssen bei großen Blutungen (und sollten bei kleineren Blutungen wenn möglich vorübergehend) sistiert (oder zumindest in ihrer Dosis reduziert) werden. Abwägung im Einzelfall (z. B. bei künstlichen Herzklappen) erforderlich! Magenschutz mit Protonenpumpenblockern (PPI).

Größere Blutungen können in der Regel mit Hilfe endoskopischer Verfahren gestillt werden (Clip, Unterspritzung, Laserkoagulation etc.). Eine große Blutung, die nicht gestillt werden kann, führt rasch zum Blutungsschock und muss operiert werden. Eine große Blutung aus einem Hinterwandulkus im Bulbus duodeni sollte umgehnd operiert werden. Ein vorheriger Versuch einer endoskopischen Blutstillung misslingt meist; er verstärkt in der Regel eher die Blutung und führt zu einer Zeitverzögerung. Wenn eine Operation nicht in Frage kommt, kann u. U. eine angiographische Embolisation des zuführenden Gefäßes zielführend sein. Meist wird der Verbrauch von 4 und mehr Blutkonserven zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs als Op-Indikation gesehen.

Der Blatchford Risc Score gibt einen Hinweis darauf, welche Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung, die nachts oder wochenends in die Klinik eingeliefert werden, nicht unbedingt notfallmäßig endoskopiert werden müssen ⁶⁾Arch Intern Med. 2007;167:265-270 ⁷⁾Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):774-9. Verwendet werden

• klinische Parameter: systolischer Blutdruck, Herzfrequenz, Teerstuhl, Lebererkrankung, Herzerkrankung und
• Laborwerte: Hämoglobin-Wert.

Scores von 0, 1 und 2 hatten Interventionsraten von 1.8%, 5.6%, and 11.5%. Beispielsweise ergibt ein

• Abfall des Hämoglobins auf unter 12 g/dl bei Männern und unter 10 g/dl bei Frauen plus ein Blutdruck unter 100 mm Hg

bereits mindestens 3 Punkte und damit ein hohes Risiko einer notwendig werdenden Intervention. Ein systolischer Blutdruckwert von unter 90 mm Hg sowie eine Lebererkrankung und eine Herzerkrankung schlagen jeweils bereits mit 2 Punkten zu Buche.

Hemospray: Hemospray istein anorganisches Puder, das bei Kontakt mit der Blutungsstelle als mechanische Barriere wirkt. Zudem erhöht es die lokale Konzentration von Gerinnungsfaktoren und verstärkt die Gerinnselbildung. ⁸⁾J Med Life. 2013 Jun 15;6(2):117-9. Epub 2013 Jun 25. PMID: 23904868; PMCID: PMC3725433. Es ist eine berührungslose Methode zur Behandlung von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (UGIB). Eine Studienzustammenstellung zeigt, dass sie in 93% zu einer sofortigen Blutstillung führt; in 14,4% kam es zu einer erneuten Blutung. In der Untergruppe der Tumorblutungen waren die Werte 95,3% und 21,9%, bei einer Varizenblutung 92,7% und 3,1%. ⁹⁾J Gastrointestin Liver Dis. 2020 Mar 13;29(1):69-76. DOI: 10.15403/jgld-660. Hemospray verringert nach einer anderen Auswertung nicht die Nachblutung oder die Mortalität. ¹⁰⁾J Clin Gastroenterol. 2021 Jul 1;55(6):492-498. DOI: 10.1097/MCG.0000000000001564

Vorbeugung

Bei schwerkranken Patienten wird ein Säureblocker zum Schutz des Magens vor einer Blutung wegen Stressgeschwüre gegeben. Eine Europäische Multicenter-Studie besagt jedoch, dass bei Intensivpatienten Pantoprazol die 90-Tage-Sterblichkeit und die Zahl klinisch relevanter Komplikationen gegenüber Placebo nicht senkt. ¹¹⁾N Engl J Med 2018; 379:2199-2208 DOI: 10.1056/NEJMoa1714919 Eine Säureblockade sollte daher individuell (z. B. gemäß Blutungsvorgeschichte oder Magenanamnese) und nicht unbedingt routinemäßig angewendet werden.

Verweise

• Magenspiegelung
• Dickdarmspiegelung
• Magengeschwür
• H2-Blocker
• Bluterbrechen
• Blutstuhl
• Test auf verborgenes Blut im Stuhl (FOBT)

Patienteninfos

• Der Magen
• Der Darm
• Anämie – verständlich

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).