Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie (engl. malignant hyperthermia) ist eine durch Narkosemittel (Anästhetika) ausgelöste, seltene, oft tötlich (letal) verlaufende Komplikation einer Narkose.

Das Wichtigste

Kurzgefasst
Der malignen Hypertermie zugrunde liegt ein latenter, erblicher Defekt der Skelettmuskelzellen, der erst durch bestimmte Auslöser (Trigger) zutage tritt. Solche Trigger können Narkosemittel sein. In Frage kommen v. a. Inhalationsnarkotika und depolarisierende Muskelrelaxanzien (besonders Succinylcholin).

Schon bei vager Vermutung in der Prämedikationsvisite, z. B. wenn Muskelerkrankungen bei Verwandten zu erfragen sind, sollte auf eine triggerfreie Narkose (z.B.Propofol/Opioid) zurückgegriffen werden.


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Pathophysiologie

Die maligne Hyperthermie ist erblich verankert und durch eine Mutation im Ryanodin-Rezeptor-Gen bedingt. Es kodiert für die Kalziumkanäle in Muskelzellen, die für den Kalziumstrom aus dem endoplasmatischen Retikulum ins Zytoplasma verantwortlich sind. Offenbar gibt es verschiedene Mutationen. Ein Teil von ihnen ist testbar, was diagnostisch ausgenutzt werden kann [1].

Durch Triggersubstanzen (wie Succinylcholin und inhalative Narkotika) werden neuronal Muskelkontraktionen ausgelöst. Die Dauerkontraktion der Fibrillen verursachen eine massive Stoffwechselsteigerung bis hin zur Rhabdomyolyse. Es kommt zu folgenden Stoffwechselphänomenen:

  • Starke Erhöhung des O2-Verbrauchs → Hypoxie
  • Hohe CO2-Produktion → Hyperkapnie
  • Anstieg des Lactatspiegels (anaerobe Glykolyse) → metabolische Azidose
  • Hyperkaliämie (H+/K+-Antiporter und Zerstörung der Muskelzellen)

Klinik

Durch das hohe Fieber kommt es zur allgemeinen Erhöhung des Stoffwechsels, einer Erhöhung der Herzfrequenz und der Atmung und verschiedenen organischen Störungen, besonders auch zu einer Hirnschwellung, die mit Somnolenz und Bewusstlosigkeit verlaufen einhergehen kann.

Folge der heftigen Muskelkontraktionen sind Muskelschädigungen mit Freisetzung intrazellulärer Bestandteile wie von LDH, CK und Myoglobin. Es kann über die Myoglobinämie zur Myoglobinurie und einer Nierenschädigung bis hin zur Niereninsuffizienz und Anurie (wie bei der Crash-Niere) kommen.

Leitsymptome:

  • Unvollständige Muskelrelaxation (z. B. beim Masseterspasmus)
  • Schwitzen und Temperaturanstieg (bis 43°C)
  • Sympathikoadrenerge Überstimulation: Tachykardie, Hyperventilation
  • Zyanose

Labor

Folge der heftigen Muskelkontraktionen sind Muskelschädigungen mit Freisetzung intrazellulärer Bestandteile wie von LDH, CK und Myoglobin. Es kann über die Myoglobinämie zur Myoglobinurie und einer Nierenschädigung bis hin zur Niereninsuffizienz und Anurie (wie bei der Crash-Niere) kommen.

Geachtet wird insbesondere auf:

Symptomatik und Verlauf

Der Verlauf ist in seiner fulminanten Form eindeutig zu erkennen, in seiner abortiven, unterschwelligen Form leicht zu übersehen. Leitend sind eine Muskelrigidität (z. B. Masseterspasmus) und die bald auftretende kaum beeinflussbare maligne Hyperthermie. Es muss auf die Entwicklung einer Niereninsuffizienz, Tachypnoe und Ateminsuffizienz, Azidose und die Entwicklung einer Hirnschwellung (Hirnödem) geachtet werden. Es können Herzrhythmusstörungen auftreten; bei vorbestehender koronarer Herzkrankheit kann es zu einer akuten Koronarinsuffizienz kommen.

Therapie

Wenn eine maligne Hyperthermie einzutreten droht, sollte sofort auf ein sicheres Narkosemittel gewechselt und zudem Dantrolen verabreicht werden. Dantrolen hemmt die Kalziumfreisetzung aus dem endoplasmatischen Retikulum ins Plasma der Muskelzellen und wirkt damit als Muskelrelaxans. Es unterbricht den auslösenden Mechanismus. Die Maßnahme wird so lange durchgeführt, bis die vermutliche Triggersubstanz weitgehend abgebaut und ausgeschieden ist.

Der fulminante Verlauf bis hin zum irreversiblen Hirnödem und Nierenversagen erfordert ein umfangreiches Monitoring und eine Überwachung bis zu 48h.

  • Sofortiger Stop der Applikation der Triggersubstanz,
  • Übergang auf ein sicheres iv-Anästhetikum,
  • Dantrolen (hemmt Kalziumfreisetzung aus ER),
  • Kühlung (Körperoberfläche und Eiswasserspülung von Magen/Darm),
  • CO2-Elimination durch Erhöhung des Atemminutenvolumens,
  • Heparin (Zur Behandlung der disseminierten intravasalen Gerinnung, DIC).

Vorbeugung

Die rechtzeitige Erkennung einer Veranlagung zur malignen Hyperthermie ist die beste Vorbeugung. Anhalt für eine solche Veranlagung sind vorausgegangene Narkosezwischenfälle oder solche bei Blutsverwandten. Sollte der Verdacht auf die Veranlagung zu einer malignen Hyperthermie im Raum stehen, wäre auf „sichere Narkosemittel“ (i.v. Anaesthetika, Stickoxid, nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien, Lokalanaesthetika, Xenon) zurückzugreifen [2].

Verweise

Literatur

  1. ? Rosenberg H, Rueffert H. Eur J Hum Genet. 2011 Jan 19. doi: 10.1038/ejhg.2010.248. [Epub ahead of print] Clinical utility gene card for: malignant hyperthermia
  2. ? Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Jun;23(3):417-22