Bariatrische Chirurgie

Unter bariatrischer Chirurgie werden Operationsmethoden zur Gewichtsreduktion verstanden. Ziel ist es, die Kalorienaufnahme durch operative Eingriffe am Magendarmkanal zu reduzieren, um bei extremer und sonst nicht dauerhaft therapierbarer Adipositas das Risiko für Folgezustände und Komplikationen des Übergewichts zu senken [1][2][3].


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Indikation

Eine Operation zur Gewichtsreduktion kommt in Frage, wenn der BMI > 35 ist und Komplikationen und Folgekrankheiten der Adipositas wie (Diabetes mellitus Typ 2, Arthrose und degenerative Wirbelsäulenkrankheit, Hypertonie, Schlafapnoe-Syndrom) vorliegen, und wenn nicht operative Maßnahmen (Diät, vermehrte körperliche Aktivität) keinen Erfolg zeigen. Ab einem BMI von 40 kann die Operation auch ohne Adipositas-bedingte Begleitkrankheiten in Frage kommen.

Prinzipien

  • Restriktive Verfahren: sie wirken über eine Volumenreduktion des Magens und führen zu früher Sättigung.
  • Malabsorptive Verfahren: sie wirken über eine Reduktion der Dünndarmlänge und damit über eine Beeinträchtigung der Verdauung und Resorption von Nahrung. Mögliche Nebenwirkung sind breiiger und fettiger Stuhl, Blähungen sowie übel riechende Winde. Eine Mangelernährung (Vitamine, Eisen, Kalzium, sonstige Spurenelemente) ist auf Dauer möglich. Entsprechend ist auf Ausgleich zu achten.

Einzelne operative Verfahren

  • Steuerbares Magenband (gastric banding): der obere Magenanteil (Fundus und Cardia) werden durch eine künstliche Enge vom übrigen Magen getrennt. Nahrung bleibt zunächst dort liegen und führt durch Dehnung zur Abnahme des Hungergefühls. Das Magenband kann in seiner Weite durch Injektion von Flüssigkeit in eine Portkammer angepasst werden. Das Mortalitätsrisiko ist nahe 0%. Es kann eine Gewichtsreduktion von bis zu 60% erwartet werden. Komplikationsrisiko: Einwanderung des Magenbandes in den Magen.
  • Magen-Bypass: Teilung des Magens in einen oberen Pouch, der getrennt vom Restmagen in eine Dünndarmschlinge abgeleitet wird. Es entsteht schon bei geringer Nahrungsaufnahme ein Sättigungsgefühl und zudem wird durch Beeinträchtigung der gastralen Verdauung und Verkürzung der Dünndarmpassage eine geringe Malabsorption (Mangelaufnahme von Nahrungsbestandteilen) bewirkt. Das Mortalitätsrisiko liegt unter 1%. Eine Gewichtsreduktion bis >60% kann erwartet werden. Mögliche Nebenwirkungen: Dumping-Syndrom und häufiges Aufstoßen. Die Gewichtsabnahme bei einem Roux-Y-Magenbypass ist stärker ausgeprägt als beim gastric banding [4]. Beim Roux-Y-Magenbypass wurden auch schwerere Komplikationen wie Lungenembolie, intestinale Obstruktion (Ileus) oder Blutung berichtet [5]. Allerdings wird die Rate der Reoperationen als gering und die Patientenzufriedenheit als recht hoch beschrieben [6]. Eine Langzeitstudie an stark Übergewichtigen ergab eine dauerhafte Gewichtsreduktion von 35 kg über 12 Jahre im Vergleich zu den Vergleichsgruppen, die je nach Durchhaltewillen 0 – 3 kg abnahmen. Bei der Operationsgruppe besserte sich entsprechend der Zucker- und Fettstoffwechsel und das Risiko für Komplikationen 1)N Engl J Med 2017; 377:1143-1155 September 21, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1700459
  • Biliopankreatische Diversion: Der Dünndarm, der für Verdauung und Resorption mit Hilfe der Pankreasenzyme zur Verfügung steht, wird auf 50 – 100 cm verkürzt. Mortalitätsrisiko bis 2%. Gewichtsreduktion über reine Malabsorption erwartbar bis >70%.
  • Magenresektion („Schlauchmagen“, “gastric sleeve”): irreversible Entfernung von ca. 90% des Magens. Mortalitätsrisiko bis 2%. Gewichtsreduktion erwartbar bis >70%. Nebenwirkung Dumping-Syndrom möglich.

Welche Operationsmethode angewendet werden soll, bleibt der Erfahrung des Chirurgen und dem Gespräch mit dem Patienten überlassen. Nebenwirkungen und Langzeitfolgen müssen bedacht werden.

Gesamtkonzept

Eine Gewichtsreduktion durch bariatrische chirurgische Maßnahmen sollte gut vorbereitet werden. Dazu gehört

  • eine internistische Voruntersuchung auf:
  • eine diätetische Einstellung und Überprüfung der Folgsamkeit (“Compliance”) ärztlichen ernährungsphysiologischen Anweisungen gegenüber,
  • eine psychologische Mitbetreuung,
  • ggf. eine Vorphase durch Einsatz eines Magenballons (für maximal 1/2 Jahr), die zur ersten Gewichtsabnahme und Einübung einer neuen Lebensweise mit gesunder Ernährung inklusive Kalorienreduktion, vermehrter körperlicher Bewegung und – wenn möglich – Abstellung eventueller “Laster” wie Rauchen und Alkoholgenuss genutzt werden sollte (Da das Geschäft mit der Gewichtsabnahme blüht, werden häufig Magenballons gelegt ohne die Patienten in ein Gesamtkonzept mit entsprechenden Kontrolluntersuchungen einzubinden! Infos zum Magenballon siehe hier).

Erwartbare Erfolge

Die Ergebnisse einer Magenoperation führt zu verschiedenen günstigen Ergebnissen, die mit anderen Methoden nicht erreichbar sind 2) N Engl J Med. 2006 Aug 24;355(8):763-78 3)Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3 Suppl):S47-55:

  • Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage, ggf. Verschwinden des manifesten Diabetes mellitus (in etwas ¾ der Fälle).
  • Verbesserung oder Verschwinden des Hypertonus (in ¾ der Fälle!), Reduktion antihypertensiver Medikamente.
  • Reduktion der Mortalität in den nächsten 10 Jahren um fast 25%.
  • Verbesserung der Fettstoffwechselstörung.
  • Verbesserung der Schlafapnoe.

Studie an stark übergewichtigen Jugendlichen

Der Erfolg einer bariatrischen Magenoperation zur Gewichtsreduktion wurde bei 242 Jugendlichen (Durchschnittsalter 17 J, durchschittlicher BMI 53) über 3 Jahre verfolgt 4)N Engl J Med 2016; 374:113-123. Die Ergebnisse verschiedener Operationsmethoden unterschieden sich nicht signifikant:

Nach 3 Jahren trat jedoch bei 57% ein erniedrigter Ferritinspiegel als Hinweis auf einen Eisenmangel auf.

Studie an übergewichtigen Erwachsenen

In einer Studie an 134 Patienten (Alter 49 +/- 8 J) mit einem BMI zwischen 27 unf 43 (37 +/- 3,5) wurde eine intensivierte konservative Therapie mit eine Magen-Bypass- und einer Schlauchmagen-Operation (Roux-en-Y-Operation und Sleeve-Gastrektomie) bezüglich Stoffwechselparametern, Insulinbedarf und Lebensqualität verglichen 5)N Engl J Med 2017; 376:641-651 February 16, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1600869. Die beiden operativen Verfahren schnitten deutlich besser als die intensivierte konservative Therapie ab:

Nach 5 Jahren
Magenbypass
(Roux-en-Y)
Schlauchmagen Intensivierte
konservative Therapie
BMI – Abnahme (%) -23 -19 -5
Primärer Endpunkt erreicht
(HbA1c 6% und darunter)
14 von 49 Patienten (29%) 11 von 47 Patienten (23%) 2 von 38 Patientsen (5%)
HbA1c – Reduktion (%) -2,1 -0,3
Triglyceride – Reduktion (%) -40 -29 -8
HDL – Anstieg (%) 32 30 7
Insulindosis – Reduktion (%) -35 -34 -13
Lebensqualität – Steigerung (%) 17 16 0,3

Komplikationen

Nach Operationen zur Gewichtsreduktion ist eine Enzephalopathie (Hirnleistungsstörung) durch Thiaminmangel (Wernicke-Enzephalopathie) eine seltene, aber beachtenswerte Komplikation [9][10][11][12]

In der Phase der postoperativen Gewichtsabnahme steigt das Gallensteinrisiko erheblich an (bis über 70%) [13]. Ursodesoxycholsäure wirkt vorbeugend [14].

Insgesamt werden die Risiken einer Operation als der Schwere der Erkrankungen durch Adipositas adäquat angesehen. Jede Methode hat ihre eigenen Risiken (siehe oben).

Vorbeugung von Mangelzuständen

Es muss darauf geachtet werden, dass in der Folge einer gewichtsreduzierenden (bariatrischen) Operation kein Mangel an Protein, Vitamin B12, Folsäure, Eisen, Kalzium und Vitamin D auftreten [15]. Mangelerscheinungen können sich vielfältig auswirken, u. a. in einer Anämie und in einer Osteoporose. Eine Anämie lässt sich später meist immer noch ausgleichen, eine Osteoporose kaum noch!!

Verweise

Literatur

  1. ? Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):547-59 Meta-analysis: surgical treatment of obesity.
  2. ? Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic vertical banded gastroplasty: results of a 2-year follow-up study. Surg Endosc. 2007 Apr;21(4):659-64.
  3. ? A prospective comparison of vertical banded gastroplasty and Roux-en-Y gastric bypass in a non-superobese population. Obes Surg. 2006 Feb;16(2):151-8
  4. ? Am J Med. 2009 May;122(5):435-42
  5. ? Ann Surg. 2008 Nov;248(5):763-76
  6. ? Am J Med. 2008 Oct;121(10):885-93
  7. ? N Engl J Med. 2006 Aug 24;355(8):763-78 Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old.
  8. ? Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3 Suppl):S47-55
  9. ? Rev Neurol (Paris). 2008 May;164(5):463-7
  10. ? Am J Gastroenterol. 2008 Jun;103(6):1575-7
  11. ? Semin Ophthalmol. 2007 Jan-Mar;22(1):13-9
  12. ? J Emerg Med. 2009 Apr 28
  13. ? J Surg Res. 2002 Jan;102(1):50-6
  14. ? Obes Surg. 2008 Dec;18(12):1532-8
  15. ? Gastroenterol Clin North Am. 2010 Mar;39(1):135-146


Literatur   [ + ]

1. N Engl J Med 2017; 377:1143-1155 September 21, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1700459
2. N Engl J Med. 2006 Aug 24;355(8):763-78
3. Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3 Suppl):S47-55
4. N Engl J Med 2016; 374:113-123
5. N Engl J Med 2017; 376:641-651 February 16, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1600869