Herzinsuffizienz

Von Fachärzten verständlich geschrieben und wissenschaftlich überprüft
Herzinsuffizienz bedeutet Einschränkung der Leistungsfähigkeit des Herzens. Der Begriff ist relativ zu sehen, da die Anforderungen, die man dem Herzen zumutet, zu berücksichtigen sind. Auch gesunde Menschen kommen bei starken Leistungsanforderungen an die Grenze der Leistungsfähigkeit des Herzen. Gemeint ist bei „Herzinsuffizienz“ jedoch eine so niedrige Schwelle, dass Alltagsanforderungen nicht bewältigt werden können und eine Krankheit als Ursache zu vermuten ist. Typische Symptome sind Luftnot, starkes Herzklopfen, Schwindel, Ödeme, Zyanose und Versagen der Beine. 1)J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 4;73(21):2756-2768. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.478


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Einteilung

Die Herzinsuffizienz (heart failure, HF) wird eingeteilt in HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion) und HFpEF (Herzinsuffizienz mit „preserved“ Ejektionsfraktion).  Die HFrEF wird definiert durch eine klinische Symptomatik plus LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion) ≤40%. Die HFpEF weist eine LVEF ≥50% auf.

Die Herzleistungsschwäche lässt sich unterteilen in eine

Ursachen

Es gibt eine Reihe unterschiedlicher Ursachen einer Herzinsuffizienz, die jedoch vielfach kombiniert auftreten. Häufige Ursachen sind:

  • Koronarinsuffizienz (ischämische Herzinsuffizienz): Eine Mangeldurchblutung des Herzmuskels bedeutet eine mangelhafte Kraftreserve; sie macht sich zunächst bei Abforderung einer körperlichen Leistung (z. B. durch Kranftlosigkeit und Atemnot) bemerkbar (Belastungsinsuffizienz), später auch bereits in Ruhe (Atemnot in Ruhe, Ruhedyspnoe). Ursachen sind am häufigsten Rauchen, erhöhter Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, metabolisches Syndrom und Diabetes mellitus (siehe unter koronare Risikofaktoren). Die so bedingte Herzinsuffizienz kommt durch eine Muskelschwäche zustande: HFrEF (heart failure with reduced election fraction).
  • Insuffizienz von Herzklappen: bei einer geringfügigen Klappenstörung, sei es einer Stenose oder einer Insuffizienz, kann das Herz die durch sie bedingte Mehrarbeit gut kompensieren. Bei höhergradigen Klappenschäden kommt es an seine Leistungsgrenze und kann dekompensieren (beispielsweise bei der Aorteninsuffizienz, Aortenstenose, Mitralinsuffizienz, Mitralstenose). Die Mitralinsuffizienz und die Pulmonalinsuffizienz können jedoch selbst auch Auswirkungen einer Herzinsuffizienz sein und diese verstärken. Eine Mitralinsuffizienz führt dabei zu einer Lungenstauung und zum Lungenödem. Eine Pulmonalinsuffizienz manifestiert sich an einer vermehrten Füllung der Halsvenen (bei gestörtem Abfluss: „Halsvenenstauung„).
  • Herzrhythmusstörungen: Verschiedene Rhythmusstörungen des Herzens sind mit einer Minderung der Auswurfleistung (forward failure) verbunden. Eine Kammertachykardie kann beispielsweise zu einer so starken Verkürzung der Diastole, d. h. Verminderung der Füllungszeit, führen, dass das Auswurfvolumen und damit der Blutdruck stark sinken. Auch können multiple Extrasystolen in rascher Folge zu einer Abnahme des Herzminutenvolumens führen, ebenso eine starke Verlangsamung der Herzfrequenz (Bradykardie). Rhythmusstörungen können auch bei Herzen, deren Muskulatur kräftig genug ist, zu einer Insuffizienz führen: HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction).
  • Erkrankung des Herzmuskels, z. B.
    • Myokarditis: Entzündung der Herzmuskulatur mit Leistungsverlust,
    • Herzinfarkt: Ausfall eines mehr oder weniger großen Areals der Herzmuskulatur durch fehlende Blutversorgung, Ausbildung eines Herzwandaneurysmas.

Entstehung

Die Herzinsuffizienz ist am häufigsten durch eine Erkrankung der Herzmuskulatur (Myokard) und durch eine Minderversorgung des Myokards mit Blut, am häufigsten durch eine Koronarsklerose (koronare Herzkrankheit) bedingt. Sie ist mit einem erhöhten Risiko für Rhythmusstörungen verbunden. Die Mechanismen, die zur Entstehung und Verschlechterung einer Herzleistungsschwäche führen, sind komplex und beinhalten das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), eine Hypertonie und einen überaktiven Sympathikus. Für eine Koronarsklerose sind meistens ein metabolisches Syndrom, eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Rauchen und eine Fettstoffwechselstörung verantwortlich. Im Laufe der Zeit kommt es zu einer Umordnung der Myokardfasern (Remodeling) mit der Folge, dass die Herzkraft dauerhaft abnimmt.

Zur Entstehung  einer Herzinsuffizienz siehe hier.

Symptomatik, Ausprägung

Einschränkung der Leistungsfähigkeit unter hohen / mittleren / geringen Belastungen (im Alltag an der Zahl der Etagen oder Treppenstufen ablesbar, die man hochsteigen kann) oder unter Ruhebedingungen. Reaktiv Pulsbeschleunigung bis zu heftigem Herzklopfen; klinisch als präkordiales Tapping nachweisbar.

  • Vorwärtsfehler („forward failure“): unzureichender Druckaufbau im großen Kreislauf (niedriger Blutdruck, mangelnder Blutdruckanstieg bei Belastung). Zittrigkeit, Versagend der Beine, Schwindel, Flimmern vor den Augen, Übelkeit, Gefühl stehen bleiben oder sich gar hinlegen zu müssen.
  • Rückwärtsfehler des Herzens („backward failure“): Blut staut sich in den Lungen (Lungenstauung), Folge Atemnot bei Belastung oder bereits in Ruhe (Ruhedyspnoe).

Die Ausprägung einer Herzinsuffizienz wird in NYHA-Stadien eingeteilt (siehe dort).

Vergleich von Männern und Frauen mit Herzinsuffizienz: Frauen sind symptomatischer, haben aber einen ähnlich schlechten Verlauf. Die Behandlungsansätze sind in etwa gleich. Allerdings wurde bemerkt, dass diese Ergebnisse wegen einer Unterrepräsentation von Frauen in klinischen Studien überprüft werden müssten. 2)J. 2017 Oct-Dec;13(4):216-223. DOI: 10.14797/mdcj-13-4-216. Eine Meta-Analyse 2022 zeigte ebenfalls keine Unterschiede; die Behandlungswirkung für Beta-Blocker und RAAS-Hemmer waren etwa gleich. 3)ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2753-2761. DOI: 10.1002/ehf2.13974

Schweregrad

 

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Literatur

Literatur
1 J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 4;73(21):2756-2768. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.478
2 J. 2017 Oct-Dec;13(4):216-223. DOI: 10.14797/mdcj-13-4-216.
3 ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2753-2761. DOI: 10.1002/ehf2.13974