Schlafstörungen

Schlafstörungen können zu Schlafmangel führen. Schlaflosigkeit (Insomnie) wird subjektiv als belastend empfunden, da Unausgeschlafenheit zu Leistungsminderung und schlechter Laune beiträgt.

Die landläufige Meinung, dass der Körper sich schon seinen Schlaf hole, stimmt nur teilweise – beispielsweise für Gesunde, die in einen vorübergehenden Schlafentzug geraten. Ansonsten ist dauerhaft zu kurzer Schlaf mit einem erhöhten Risiko für Depression, kognitive Störungen und innere Erkrankungen verbunden. Aber auch zu langer Schlaf kann ungesund sein und von einer krankhaften Störung zeugen.

Wenn ungesunde Lebensweise oder Krankheiten Ursache einer andauernden Schlafstörung (zu kurzer oder zu langer Schlaf) sind, so hat dies langwirkende körperliche und psychische Folgen mit messbaren Veränderungen des Gehirns, Neigung zu Depression 1) 2017 Dec;40:58-62. doi: 10.1016/j.sleep.2017.09.019., kognitiven Störungen (Störung der Verarbeitung der von außen aufgenommen Informationen), frühzeitiger Alzheimer-Demenz 2) 2016 Oct 4;87(14):1511-1516. Epub 2016 Sep 2. und erhöhtem Krebsrisiko.

Schlafstörungen sollten daher genau untersucht und differenziert werden. Die Behandlung richtet sich nach den Ursachen und fußt weitgehend auf Empfehlungen zum Lebensstil und zur Schlafhygiene; sie sollte wenn möglich Medikamente vermeiden.


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Funktionen des Schlafs

Während des Tiefschlafs werden äußere Reize ausgeblendet. Das Gehirn kann sich seiner selbst widmen. Es nutzt die Zeit, Informationen aus der Wachphase zu verarbeiten, zu ordnen und zu speichern.

Eine wichtige Funktion des Schlafs besteht darin, das im Wachzustand anfallende Beta-Amyloid und andere toxische Substanzen zu entsorgen. Andauerder Schlafmangel führt ganz entsprechend zu einem Anstieg solcher Stoffwechselprodukte (wie Amyloid-ß und Tau), die sich im Liquor nachweisen lassen. Sie sind mit der Entwicklung einer Alzheimer-Demenz assoziiert 3) 2013 Dec;70(12):1537-43. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.4258. 4) 2016 Nov;29(6):397-401. doi: 10.1097/YCO.0000000000000285..

Einteilung der Schlafstörungen

Schlafstörungen bedeuten fast immer eine Verkürzung der Schlafzeit. Sie können besonders die Einschlafphase oder die Durchschlafphase betreffen. Bei Durchschlafstörungen verhindert oft eine neuerliche Störung des Einschlafens die Ergänzung der Gesamtschlafzeit; sie bedeuten dann ein definitives vorzeitiges Erwachen. Häufig besteht ein Mischbild von Ein- und Durchschlafstörung.

Schlafstörungen gesunder Menschen

Ursachen von Schlafstörungen sonst gesunder Menschen können vielfältig sein. Zu ihnen gehören

  • Übernächtigung z. B. nach Feiern oder Nachtdiensten,
  • Kaffeegenuss am Abend, Amphetamine und andere aufputschende Drogen,
  • das Jetlag bei Fernreisen,
  • Alkoholgenuss (kann zu Blutdruckabfall und gegenregulatorisch zu Herzklopfen (Tachykardie) führen)
  • psychische Belastung durch aufregender Erlebnisse oder Mitteilungen, Aufregung vor wichtigen Ereignissen,
  • “Ammenschlaf“ nach der Geburt und während der Stillzeit, aber auch
  • mangelhafte Schlafhygiene (z. B. unregelmäßiger Tagesablauf, unregelmäßige Schlafenszeiten, abendliche Genussmittel).

Insbesondere die mangelhafte Schlafhygiene stellt ein therapeutisches Problem dar. Langes Lesen, Fernsehen oder Arbeiten bis in die Nacht hinein kann auf Dauer zur Angewohnheit werden. Dem Körper fehlen dann die immer zur gleichen Zeit wiederkehrenden zur Ruhe überleitenden Rituale, auf die er im Bedarfsfall zurückgreifen kann. Sind solche Rituale vorhanden, können gelegentliche Übernächtigungen z. B. durch eine Feier oder durch Nachtdienst problemlos ausgeglichen werden.

Eine unzureichende Verarbeitung schockierender Erlebnisse kann jedoch auf lange Frist zu einer Schlafstörung führen, so dass sich Einschlafrituale gar nicht ausbilden können. Sich dieser Probleme klar werden, und sie sich von der Seele reden oder schreiben hilft vielen betroffenen Menschen. Eine psychologische Hilfe ist dabei mehr Wert als Schlaf fördernde Medikamente.

Allein durch eine anhaltende Unausgeschlafenheit kann es zur Abnahme der Leistungsfähigkeit, zu Ablenkbarkeit, Missmut und Depression kommen. Speziell Depressionen sollten daher daraufhin untersucht werden, ob sie die Ursache der Schlafstörung oder, wie es eben auch sein kann, ihre Folge sind.

Schlafstörungen bei Krankheiten

Schlafstörungen als Auswirkung von Krankheiten

Es gibt eine Reihe von Krankheiten, die mit einer erheblichen Schlafstörung einhergehen und für sie ursächlich sind. So können beispielsweise folgende Erkrankungen oder Krankheitsbedingungen mit Schlafstörungen einhergehen:

Schlafstörung als Hinweis auf eine Krankheit

Schlafstörungen ohne erkennbare Ursache können auf eine bisher nicht erkannte Krankheit oder Krankheitsbedingung hinweisen, beispielsweise auf folgende:

Schlafstörung im Alter

Der Bedarf an Schlaf sinkt mit zunehmendem Lebensalter von 8-10 Stunden in der Jugend auf 6-7 Stunden bei über 60-Jährigen. Auch die Zusammensetzung der Schlafphasen, die als „Schlafarchitektur“ bezeichnet wird, ändert sich: die REM-Phasen (Rapid-Eye-Moving-Phasen, in denen Träume stattfinden) nehmen ab und auch die Tiefschlafphasen (im EEG durch Delta-Wellen charakterisiert).

Im fortgeschrittenen Alter können Schlafstörungen zu einem erheblichen Problem werden:

Eine abnehmende körperliche und geistige Aktivität führt oft zu mangelnder Müdigkeit am Abend und einer Verschiebung der Einschlafzeit in die Nacht hinein. Folgen sind

  • eine vermehrte Tagesmüdigkeit mit Einschlaftendenz in allen möglichen Situationen,
  • eine zunehmende Verwirrtheit bzw. kurzzeitige Orientierungsverluste und zudem
  • beim jeweiligen Aufwachen und Aufstehen Sturztendenzen mit Frakturgefahr.

Die Tagesschläfchen wiederum verstärken die Einschlafstörung abends. Der Schlaf-Wach-Rhythmus ist fragmentiert. Aus diesem Kreis kommen alte Menschen in der Regel nicht ohne Hilfe heraus.

Auch können Durchblutungsstörungen des Gehirns hinzu kommen, besonders wenn ein niedriger Blutdruck für die Durchblutung des Gehirns nicht ganz ausreicht. Oft ist eine dadurch verstärkte abendliche Verwirrtheit mit körperlicher Unruhe verbunden, die dem Einschlafen entgegensteht.

Schlafstörung, Diabetes und Adipositas

Adipositas: Orexine sind im zentralen Nervensystem gebildete Transmittersubstanzen mit vielfältigen Wirkungen. Sie steigern die Bildung von Ghrelin und den Appetit und führen damit zu einer Gewichtszunahme. Zudem reduzieren sie das Schlafbedürfnis. Orexine tragen wahrscheinlich dazu bei, dass Menschen mit Schlaflosigkeit auch zu Adipositas neigen 5)Ann N Y Acad Sci. 2008;1129:287-304.

Diabetes: Über die Entwicklung einer Adipositas lässt sich eine Verbindung zur Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2 herstellen 6) 2017 Feb;31:91-101. doi: 10.1016/j.smrv.2016.02.001. 7) 2017 Dec;26(23-24):4053-4064. doi: 10.1111/jocn.13899.. Allerdings weisen Befunde auch auf einen Mechanismus, der unabhängig von Adipositas ist. 8) 2014 Apr 2;1(2):44-48. doi: 10.1016/j.jcte.2014.03.002. Eine Assoziation von verlängertem Schlaf mit einer diabetischen Stoffwechselstörung wurde ebenfalls gefunden; in diesen Fällen ist die erhöhte Schlafneigung als eine Auswirkung einer Störung der Gehirnfunktion durch die Zuckerkrankheit anzusehen 9) 2014 Apr;63(4):484-91. doi: 10.1016/j.metabol.2013.12.001..

Schlafstörung und Krebs

Schlafstörungen (zu kurzer oder auch zu langer Schlaf, bei Normschlaflänge von etwa 8 Stunden) führen zu einer Verschlechterung der Prognose bei verschiedenen Krebsarten. Beispiele sind Brustkrebs 10) 2017 Nov 16:1-10. doi: 10.1080/07420528.2017.1376219., Lungenkrebs 11) 2017 Jun;10(6):327-336. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-16-0295. ), Leber- und Bauchspeicheldrüsenkrebs 12) 2017 Apr;32:208-212. doi: 10.1016/j.sleep.2016.06.041..

Beim Darmkrebs (kolorektales Karzinom, CRC) wurde in einer Studie an 4869 Darmkrebsüberlebenden gefunden, dass in der Gruppe mit einer Schlafzeit von unter 5 Stunden gegenüber einer Normschlafzeit von 7-8 Stunden eine um 36% erhöhte all-cause-Mortalität (Sterberate aus allen Ursachen, RR 1,36) und eine um 54% erhöhte CRC-Mortalität (Sterberate wegen Darmkrebs, RR 1,54) aufwiesen 13) 2017 Apr 1;40(4). doi: 10.1093/sleep/zsx010.

Behandlung von Schlafstörungen

Die Behandlung von Schlafstörungen, die durch eine schwere organische Krankheit ausgelöst sind, sollte in erster Linie durch die Behandlung dieser Krankheit erfolgen.

Behandlung primärer Schlafstörungen

Die Behandlung primärer Schlafstörungen (primäre Insomnie), also solcher, die nicht durch eine schwere organische Krankheit bedingt sind, sollte zunächst durch nicht medikamentöse Maßnahmen erfolgen. Ein Bündel solcher Maßnahmen gehört zur kognitiven Verhaltenstherapie.

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie (“cognitive behavioral therapy”, CBT) hat eine Erziehung zur Schlafhygiene zum Ziel. Dazu ist oft eine Änderung des Lebensstils erforderlich. Sie besteht zentral in einer Einübung von Verhaltensweisen, die gesunden Schlaf fördern. Folgende Maßnahmen gehören dazu und haben sich bewährt:

  • kein Koffein, Alkohol und Nikotin abends,
  • keine Drogen,
  • keine schweren oder zu üppigen Mahlzeiten,
  • kein Mittagsschlaf (Müdigkeit für den Abend aufheben),
  • vermehrte körperliche Aktivität, jedoch keine aufputschenden Tätigkeiten mehr abends,
  • angenehme Schlafumgebung (z. B. Geräuschreduktion),
  • Einführung von Einschlafritualen (z. B. Entspannungsübungen, bewusstes Denken an angenehme Dinge),
  • Stressabbau, Stressbewältigung,
  • Bett nur zum Schlafen aufsuchen (Signalcharakter des Betts ausnutzen).
  • Individuell kann entspannende Musik oder ein Buch zum Schlafen anregen. Wenn die Augen zuzufallen beginnen, sofort Licht aus und Augen zu!

Die Methode der “cognitive behavioral therapy” (CBT) basiert auf einer Betreuung und Anregung durch einen Therapeuten, der individuell nach Ursachen sucht und entsprechend Vorschläge dazu ausarbeitet, wie sich ein Betroffener auf Schlaf vorbereiten kann (s. o.), und der den Erfolg auch überprüft. Dies hat sich als wirkungsvoll zur Behandlung der primären Insomnie und gleichzeitig der mit der Insomnie oft verbundenen Depressionen und Angststörungen erwiesen 14) 2012 Sep;24 Suppl 1:S51-5 15) 2017 Jan;45(1):91-96. Epub 2016 Jul 26.

Wegen der nur beschränkten Zugänglichkeit solcher individuellen Betreuungsangebote wurden computerbasierte Programme entwickelt. Kleine Studien zu ihrer Wirksamkeit haben günstige Ergebnisse gezeigt. Die Programme haben den perspektivischen Vorteil, breiter zugänglich zu werden, als es individuelle Therapiesitzungen sein können 16) 2017 Feb 15;13(2):267-274. doi: 10.5664/jcsm.6460. 17) 2017;3(2):48-56. doi: 10.1007/s40675-017-0065-4..

Medikamente zur Behandlung von Schlafstörungen

Schlafmittel (Sedativa und Hypnotika) führen zur Gewöhnung und sollten bei der Behandlung von Schlafstörungen daher vermieden werden. Ausnahmen sind in bestimmten Situationen jedoch durchaus sinnvoll, beispielsweise zur kurzfristigen Überbrückung bei einer psychischen Ausnahmesituation.

Früher wurden Barbiturate und Chloralhydrat eingesetzt. Sie sind wegen der Nebenwirkungen weitgehend wieder verlassen.

Die meisten heutigen Schlafmittel sind Abkömmlinge von Benzodiazepinen. Sie führen allerdings auf Dauer zu Abhängigkeit und Toleranz.

Benzodiazepine mit kurzer Wirkdauer eignen sich als Einschlafmittel (Beispiel Brotizolam (Lendormin ®) und Triazolam (Halcion®)). Solche mit mittellanger Wirkung (Beispiel Lormetazepam (Nactamid ®)) und lang anhaltender Wirkung (Beispiel Diazepam (Valium ®)) eignen sich als Durchschlafmittel. Durchschlafmittel zerstören jedoch die Schlafarchitektur (s.o.), so dass sie zur Behandlung von Schlafstörungen eher nicht in Betracht gezogen werden. Durch ihre lange Wirkung können sie noch am nächsten Tag eine fortdauernde Schläfrigkeit und Einschränkung der Reaktionsgeschwindigkeit verursachen. Der Schlaf ist nicht erholsam. Bei älteren Menschen steigt die Sturzgefahr.

Eine Weiterentwicklung sind die Benzodiazepinrezeptorantagonisten wie Zolpidem (Teva ®) und Zaleplon (Sonata ®). Sie wirken ähnlich wie Benzodiazepine und werden ebenfalls für ältere Menschen nicht empfohlen.

Baldrian wird gerne als Hausmittel gegen Schlaflosigkeit verwendet. Die Wirkung wird als gering eingestuft; allerdings ist sie individuell auch abhängig vom Glauben an die Wirkung.

Johanniskrautpräparate dienen ebenfalls als Hausmittel gegen Überreiztheit und nervöser Erschöpfung. Aber Vorsicht: Johanniskraut interagiert mit vielen Medikamenten, die dann unzuverlässig wirken!!! Daher kein Johanniskraut ohne ärztlichen Rat, wenn Medikamente eingenommen werden müssen.

Melatonin ist ein Hypophysenhormon, das den Schlaf anstoßen kann und daher als Einschlafmittel Verwendung findet. Allerdings greift es ins Hormonsystem ein und senkt bei jüngeren Männern den Testosteronspiegel. Retardiertes Melatonin ist als Circadin ® im Handel; es wird gut vertragen, hat aber eine nur geringe Wirksamkeit. Verwendet wird es bei älteren Menschen. Der Melatoninagonist Ramelteon scheint ähnlich zu wirken. (Mehr zu Melatonin siehe hier.)

Schmerzmittel: Bei einem Schmerzsyndrom können Schmerzmittel die Voraussetzung für Schlaf herstellen.

Perspektive: Vorbeugung kardiovaskulärer Komplikationen

Schlaflosigkeit hat tiefgreifende Auswirkungen, wie Tierversuche erweisen. Mangel an REM-Schlaf führt bei mittelalten (nicht bei jungen) Ratten zu Gewichtsverlust, Erhöhung des Blutdrucks und Schädigung der Blutgefäße (z. B. Epithelfunktion der Aorta). Einige wichtige Stoffwechselwege werden fehlreguliert, so kommt es zu einer herabgesetzten Aktivität der NO-Synthase mit einer Abnahme von NO (Stickstoffmonoxid) und der cGMP-Konzentration. Durch L-Arginin-Zufuhr ließ sich die Endothelschädigung der Blutgefäße verhindern. Dies wird als aussichtsreich für die Vorbeugung von negativen Auswirkungen auf das Herzkreislaufsystem durch Schlafstörungen angesehen 18) 2017 Aug 15;12(8):e0182746. doi: 10.1371/journal.pone.0182746.


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Verweise


Literatur   [ + ]

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