PSC – einfach erklärt

Von Fachärzten verständlich geschrieben und wissenschaftlich überprüft

Eine primäre sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronische, nicht heilbare Lebererkrankung, bei der sich eine Narbenleber (Leberzirrhose) und eine Gelbsucht (Ikterus) entwickeln können. Die Ursachen sind noch nicht im Einzelnen geklärt. Offenbar handelt es sich um eine komplexe Entstehung, bei der das adaptive Immunsystem und auslösende Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. Die Behandlung ist schwierig und richtet sich einmal auf die Offenhaltung der Gallenwege und zum anderen auf eine Hemmung der Entzündungsprozesse. 1)Hepatol Int. 2021 Feb;15(1):6-20. DOI: 10.1007/s12072-020-10118-x.

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Wie entwickelt sich eine PSC?

Röntgenbild der Gallenwege und der Gallenblase, die durch eine Kontrastmittelinjektion bei einer ERCP sichtbar gemacht wurden. Die Gallenwege zeigen verschiedene narbige Verengungen.

Die Entstehung einer PSC ist komplex. Eine genetische und epigenetische Bereitschaft (Prädisposition) scheint eine Voraussetzung zu sein. Ein erhöhtes PSC-Risiko besteht bei Verwandten ersten Grades von PSC-Patienten. Hinzu kommen Auslöser, wobei Veränderungen der Darmflora (Mikrobiom) eine große Rolle spielen. Relativ häufig (in etwa 2/3 der Fälle) besteht gleichzeitig eine chronische entzündliche Darmkrankheit.

Um die Gallenwege bilden sich durch einen chronischen Entzündungsprozess zunehmend narbige Umscheidungen. Diese schrumpfen und führen zu Verengungen und schließlich zu einer Galleabflussstörung.

Die Entwicklung ist schleichend. Häufig treten anfänglich keine Beschwerden auf. Da eine bakterielle Entzündung nicht vorliegt, fehlen Fieber und Schmerzen. Manchmal allerdings führen eine unerklärliche Abgeschlagenheit und Juckreiz zu einer Diagnostik bereits in der Anfangsphase.

Im Laufe der Monate und Jahre können sich Gallenwegsverengungen (Strikturen) ausbilden, so dass eine wirksame Galleabflussstörung mit Gallestau im Körper und Gelbsucht entsteht. Ein Gallestau kann jedoch auch nur lokal in einem Leberbereich eintreten und nicht die gesamte Leber betreffen. In solch einem Fall braucht ein Ikterus nicht einzutreten. In gestauten Gallengängen kann sich leicht eine bakterielle Infektion entwickeln. Es kommt zur gefürchteten eitrige Cholangitis (bakteriell bedingte Gallenwegsentzündung), aus der sich rasch eine Sepsis entwickeln kann. Eine eitrige Cholangitis macht sich durch rasch einsetzende Beschwerden im rechten Oberbauch, hohes Fieber und Gelbsucht bemerkbar.

Die zunehmenden Narbenbildungen in der Leber führen im Laufe der Zeit zur narbigen Umwandlung des Gesamtorgans. Es bildet sich eine Narbenleber (Leberzirrhose). Da sie fortschreitet, besteht die Gefahr einer generellen Funktionsstörung und einer Dekompensation. In diesem Endstadium ist eine Lebensverlängerung nur durch eine Lebertransplantation zu erreichen.

Eine fatale Komplikation einer PSC ist (in 10-15%) die Entwicklung eines Gallengangskarzinoms. Es ist nicht zu selten und besonders heimtückisch, da es sich hinter den PSC-Veränderungen der Leber verstecken und durch die bildgebenden diagnostischen Verfahren übersehen werden kann. Im Frühstadium kann eine operative Behandlung infrage kommen.

Wie erkennt man eine PSC?

An eine PSC sollte immer dann gedacht werden, wenn eine chronisch entzündliche Darmkrankheit mit erhöhten Leberwerten oder einem Ikterus vergesellschaftet ist.

Die Diagnostik stützt sich auf Laborwerte (Cholestasewerte, Transaminasen), den Nachweis von p-ANCA (einem immunologischen Parameter) und den typischen Befund von Strikturen in extra- und intrahepatischen Gallenwegen im MRCP-Bild. Eine MRCP ist eine nicht belastende, nicht invasive Methode der Magnetresonanztomographie, welche die Gallengänge und gleichzeitig das Lebergewebe darstellt. 2)Abdom Radiol (NY). 2020 Aug;45(8):2388-2399. DOI: 10.1007/s00261-020-02572-w Eine alterative Methode ist die ERC, welche eine kombinierte endoskopische und radiologische Methode unter Sedierung (Schlafspritze) darstellt, die bei einem geplanten Eingriff an den Gallenwegen gewählt wird. Durch sie lassn sich Gallengangsverengungen erweitern und ggf. mit einem Stent versorgen, so dass der Galleabfluss wieder hergestellt wird.

Eine durch Leberpunktion gewonnene Leberhistologie ergibt das typische Bild mit narbigen Veränderungen um die Gallengänge; es kommt jedoch vor, dass solch ein typischer Bezirk im Punktat nicht getroffen wird, so dass ein negatives Ergebnis eine PSC nicht ausschließt.

Wie therapiert man eine PSC?

Eine ursächliche Therapie der PSC steht noch nicht zur Verfügung.

Gallensäuren und Derivate von Gallensäuren stellen eine Therapieoption dar, die den Krankheitsverlauf aufhalten und die Symptomatik dämpfen kann. Die längste Erfahrung besteht mit  Ursodesoxycholsäure (UDCA). In den Niederlanden wurde unter UDCA-Therapie ein transplantationsfreies Überleben von etwa 21 Jahren erreicht. 3)Hepatology. 2013;58(6):2045–2055. doi: 10.1002/hep.26565

Der Abkömmling norUDCA (UDCA mit verkürzter Seitenkette) zeigte in einer kleinen Serie eine sehr gute Wirksamkeit. 4)J Hepatol. 2017 Sep;67(3):549-558. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.05.009. Obeticholsäure, eine synthetische Gallensäure mit Einfluss auf das Immunsystem, führte ebenfalls zu einer deutlichen Verbesserung der Laborwerte und stellt eine weitere therapeutische Perspektive dar. 5)J Hepatol. 2020 Jul;73(1):94-101. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.02.033.

Eine PSC kann nach erfolgreicher Behandlung einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung oder sogar nach einer  operativen Dickdarmentfernung (Kolektomie) fortbestehen.

Eine eitrige Cholangitis wird antibiotisch behandelt. Da eine Abflussstörung der Galle an ihrer Entwicklung ursächlich beteiligt ist, sollten der Galleabfluss verbessert und Strikturen beseitigt werden (s. o.). Strikturen in den großen Gallenwegen, die durch Kathetertechnik im Rahmen einer ERC erreichbar sind, können mit Hilfe eines Ballonkatheters aufgedehnt werden. Verengungen in kleinen Gallekanälchen sind dagegen nicht erweiterbar. Wo es gelingt, kann eine deutliche Verbesserung der Symptomatik und möglicherweise auch der Prognose erwartet werden.

Für das Endstadium einer Leberzirrhose kommt eine Lebertransplantation in Frage.

Wie wird eine PSC überwacht?

Die Überwachung hängt vom Stadium der PSC ab. Sie beinhaltet in einer Phase, in der noch keine oder kaum Komplikationen aufgetreten sind, in halbjährlichen Abständen Laborwerte (Cholestaseenzyme, Transaminasen, Entzündungsparameter, Tumormarker CA19-9) und eine sonographische Kontrolle. Wenn Veränderungen eintreten, muss entschieden werden, ob weitere bildgebende Verfahren (CT, MRCP, ERCP) zur Diagnostik von Gallenwegsverengungen und tumorverdächtigen Herden indiziert sind. Bei Fieber, Gelbsucht (Ikterus) und Oberbauchbeschwerden müssen die Kontrolluntersuchungen vorgezogen werden.

Verweise

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur

Literatur
1 Hepatol Int. 2021 Feb;15(1):6-20. DOI: 10.1007/s12072-020-10118-x.
2 Abdom Radiol (NY). 2020 Aug;45(8):2388-2399. DOI: 10.1007/s00261-020-02572-w
3 Hepatology. 2013;58(6):2045–2055. doi: 10.1002/hep.26565
4 J Hepatol. 2017 Sep;67(3):549-558. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.05.009.
5 J Hepatol. 2020 Jul;73(1):94-101. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.02.033.