ERCP

Die ERCP  bedeutet „Endoskopische Retrograde CholangioPancreaticographie“. Sie ist eine endoskopische Untersuchungsmethode und dient der Diagnostik von Krankheiten der Gallengänge, der Leber und der Bauchspeicheldrüse. ERC bedeutet „Endoskopische Retrograde Cholangiographie“. Sie ist eine selektive Darstellung der Gallenwege, die bei entsprechender Fragestellung angestrebt wird. Allerdings ist wegen der anatomischen Bedingungen an der Papille (Mündungsstelle zum Duodenum (Zwölffingerdarm) eine Darstellung des Bauchspeicheldrüsenausführgangs nicht immer vermeidbar.

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Das Wichtigste verständlich

Technik

Das Duodenoskop (Endoskop mit Seitwärtsoptik) mit Arbeitskanal (für Sonden, Ballonkatheter, Biopsiezangen, Schlingen, Körbchen u.a.) wird bis in die Pars descendens duodeni vorgeschoben. Die Papilla major und minor werden inspiziert. Die Papilla major wird sondiert, und Kontrastmittel (KM) wird in den Ausführkanal injiziert. Je nach Lage und Anatomie füllen sich Gallenwege, Pankreasgangsystem oder beide. Die Gangsysteme und der Abfluss des Kontrastmittels aus ihnen (Funktion des Sphincter Oddi) werden beurteilt. Durch das Duodenoskop kann die Papille mit Hilfe eines Elektromessers gespalten und so erweitert werden (Papillotomie), dass Gallensteine aus dem Gallengang entfernt oder Stents zur Drainage gestauter Gallenwege eingelegt werden können.

Aussagekraft

In der Regel kann zu folgenden Punkten eine Aussage gemacht werden: Konkremente (Choledocho-, Cholezysto-, Hepatolithiasis), Mirizzi-Syndrom, Tumore (Pankreaskarzinom, cholangioläres Karzinom, Papillenkarzinom, Gallenblasenkarzinom), Caroli-Syndrom, Gang- und Organanomalien (Gallenwege, Pankreas divisum, Pancreas anulare), primäre sklerosierende Cholangitis, isolierte Gangstrikturen (postentzündlich, postoperativ), Leberzirrhose

Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreaticographie) stellt eine nichtinvasive Methode zur Beurteilung der Gallen- und Pankreaswege dar. Heute gibt es hochauflösende Geräte, die Konkremente ab 3 mm Durchmesser gut erkennen lassen. Sie wird zur Diagnostik eines pathologischen Prozesses an den Gallenwegen verwendet und ersetzt hierin heute weitgehend die diagnostische ERCP. Immer dann, wenn ein Konkrement entfernt oder ein Abfluss gesichert werden soll, bleibt die ERCP dagegen unerlässlich.

→ MRCP

Indikationen

Die ERCP wird kaum noch zu rein diagnostischen Zwecken eingesetzt. Wegen ihrer Komplikationsträchtigkeit ist sie inzwischen durch die MRCP weitgehend verdrängt worden, die einer eventuellen ERCP meist vorgeschaltet wird. Alle Indikationen, die auf eine endoskopische Intervention hinauslaufen, sind weiterhin die Domaine der ERCP bzw. der ERC.

• Obstruktive Cholestase: Die ERC mit Papillotomie stellt eine Therapieoption durch Sicherung des Galleabflusses dar (z. B. bei Tumorverschluss oder Gallensteinverschluss);
• Cholangitis, wenn ein Abflusshindernis als Ursache wahrscheinlich ist.

Komplikationen

Eine Zusammenstellung von Komplikationen, die zwischen 1977 und 2006 veröffentlicht wurden (1)Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1781-8. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2007.01279.x. , ergab:

• ERCP-Komplikationen insgesamt 6,85 %,
  • Todesfälle 0,33 %.
  • leichte bis mittelschwere Ereignisse 5,17 %,
  • schwerwiegende Ereignisse 1,67 %,
  • Pankreatitis 3,47 % (Post-ERCP-Pankreatitis),
  • Infektionen 1,44%,
  • Blutungen 1,34 %,
  • Perforationen 0,60%.
  • Herzkreislauf- und/oder analgesiebedingte Komplikationen 1,33 %,
    •  0,07 % Todesfälle aus diesen Ursachen.

Risikofaktoren für eine Post-ERCP-Pankreatitis sind eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion, weibliches Geschlecht und eine höhere Zahl von Kanülierungsversuchen. Minimiert werden kann das Risiko vor allem durch eine hohe Erfahrung der Untersucher. (2)Endoscopy. 2007 Sep;39(9):793-801. DOI: 10.1055/s-2007-966723

Prophylaxe von Komplikationen

Eine wichtige und gefürchtete Komplikation ist die Post-ERCP-Pankreatitis, die sich innerhalb weniger Stunden nach einer Manipulation an der Papille entwickelt. Da eine Inzidenz von etwa 4% kaum zu unterschreiten ist, ist eine Prädisposition anzunehmen (siehe auch unter „Hereditäre Pankreatitis„). Eine prophylaktische Diclofenac-Behandlung (100 mg, rektales Suppositorium innerhalb 30 Minuten vor der Untersuchung) senkte die Pankreatitis-Häufigkeit in einer Untersuchung an Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko auf 8% gegenüber einer Anwendung nach der Untersuchung (18%). (3)Endosc Int Open. 2022 Mar 14;10(3):E246-E253. DOI: 10.1055/a-1675-2108. Diese Prophylaxe wird von der ESGE als Routine empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht. Eine Routineprophylaxe mit Antibiotika wird dagegen nicht empfohlen, außer wenn erwartet wird, dass eine geplante biliäre Drainage nur unzureichend wirksam sein wird, und außer bei immungeschwächten Patienten und bei geplanter Cholangioskopie. (4)Endoscopy. 2020 Feb;52(2):127-149. DOI: 10.1055/a-1075-4080.

Komplikationen einer endoskopischen Papillotomie (EPT)

In einer Studie wurde eine Komplikationshäufigkeit (vor allem Blutungen) von 14% angegeben, 74% davon mäßiggradig bis schwer. Sie war bei unzureichender Drainage (z. B. bei retiniertem Stein) höher. Bei Manipulationen an einer Papille innerhalb eines Duodenaldivertikels war die Komplikationsrate (inkl. Blutungen) ebenfalls erhöht. (5)Endoscopy. 1994 Feb;26(2):209-16. doi: 10.1055/s-2007-1008945.

Eine Kombination einer kleinen endoskopischen Sphincterotomie (EST) mit einer nachfolgenden Ballondilatation (BD) der Papille (ESBD) soll Vorteile bezüglich Blutungsrisiko haben ohne das Pankreatitisrisiko (OR 1,49) wesentlich zu erhöhen. (6)Gastrointest Endosc. 2018 Jan;87(1):43-57.e10. DOI: 10.1016/j.gie.2017.07.038. In einer Untersuchung ließ sich die Blutungsrate dadurch von 9,6% (Sphincterotomiegruppe) auf 7,9% senken. (7)Saudi J Gastroenterol. 2020 Jul 21;26(6):344–50. DOI: 10.4103/sjg.SJG_162_20. Eine ESBD wird inzwischen wegen der günstigeren Komplikationsraten vielfach als beste Prozedur zur Behandlung kleiner Gallengangssteine angesehen. (8)J Clin Med. 2020 Nov 25;9(12):3808. DOI: 10.3390/jcm9123808.

→ EPT Sphinkterotomie

Therapeutische Möglichkeiten

Die ERCP kann therapeutisch genutzt werden:

• Papillotomie (Sphincterotomie) zur Erweiterung der Papilla Vateri (erforderlich bei Stenteinlagen, Steinextraktionen, zur tiefen Tumorbiopsie im Gangsystem und zur Cholangioskopie),

• Steinextraktion bei Choledocholithiasis mit Hilfe des Dormia-Körbchens,

• Lithotrypsie (Steinzertrümmerung z. B. mechanisch oder mit Hilfe eines Laserstrahls),

• Stenteinlage zur Galledrainage bei obstruktiver Cholestase mit einem Stent (oder einer nasobiliären Sonde),

• Überbrückung eines postoperativen Gallelecks im Ductus hepatocholedochus nach Cholecystektomie (CCE) mit einem Stent,

• Stentwechsel,

• Cholangioskopie (Besichtigung der großen Gallenwege), z. B. mit Hilfe der Mother-Baby-Technik (Cholangioskop durch ein ERCP-Gerät) z. B. zur Identifizierung eines kleinen intraluminalen Tumors.

Verweise

• MRCP
• Gallensteine
• Cholestase
• Post-ERCP-Pankreatitis
• Pankreaskarzinom
• Pankreaspseudozyste

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).