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Allgemeines
Die endoskopische Papillotomie (EPT) ist eine Technik zur Erweiterung des Gallengangs an seiner Mündung in den Zwölffingerdarm. Sie wird im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung der Gallenwege (ERCP) durchgeführt, um geplante therapeutische Manipulationen leichter durchführen zu können. Eine tiefgreifende Papillotomie, bei der auch der muskuläre Verschluss (Sphincter Oddi) durchtrennt wird, wird als Sphinkterotomie bezeichnet. Sie kann zur Extraktion großer Gallensteine aus dem Gallengang erforderlich werden und wird auch bei Bauchschmerzen, die durch eine Verkrampfung des Schließmuskels bedingt ist (Sphinkterspasmus) angewendet.
→ ERCP
→ Gallensteine
Indikationen
Die endoskopische Papillotomie (EPT) erweitert die Gallengangsmündung in den Zwölffingerdarm. Sie wird im Rahmen einer ERCP durchgeführt, um
- den Gallenabfluss zu sichern (z. B. durch Stenteinlage) oder
- einen Gallenstein aus dem Gallengang zu extrahieren (Steinextraktion).
In selteneres Fällen können auch
- eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion,
- eine fibrosierende und einengende Papillitis oder
- eine bioptischen Klärung eines Papillentumors oder Klatskin-Tumors
eine Indikation darstellen.
Sphinkterotomie
Eine tiefgreifende Schlitzung auch des Ringmuskels der Papille (Sphinkterotomie) kann zur Extraktion großer Gallensteine aus dem Gallengang erforderlich werden und wird auch bei einem Sphinkterspasmus (z. B. im Rahmen einer Gallengangsdyskinesie), angewendet, wenn die Beschwerden (Krämpfe) ausgeprägt sind und nicht ausreichend auf Medikamente ansprechen.
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Akute Komplikationen
Akute Komplikationen einer Papillenschlitzung sind eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), Blutung, Cholangitis und Perforation.
Gesamtkomplikationsrate: 4,9 – 5,6 % (davon 0,6 % schwer), 9,5 % bei Vorliegen eines Gallensteins im Gallengang (Choledocholithiasis). (1)Freeman ML et al MEJM 1996; 335: 909-918, Cotton PB et al. Ann surg 1988; 227: 201-204
Ambulante EPT
Die endoskopische Papillotomie (EPT) ist relativ sicher. Die Wiedereinweisungsrate ist jedoch wegen Komplikationen mit 5,7 % erhöht. Komplikationen traten zu 79 % innerhalb der ersten 6 Stunden auf. (2)Freeman ML et al. Gastrointest Endosc 1999; 49: 580-586
Unabhängige Prädiktoren (Voraussageparameter) für eine Wiedereinweisung nach ambulanter ERCP ist das Auftreten von Schmerz während der Untersuchung, eine Pankreatitis-Vorgeschichte und die Durchführung einer Papillotomie. (3)Ho KY et al. Gastrointest Endosc 1999; 49: 587-592
Langzeitkomplikationen
Folgende Komplikationen einer Papillotomie können noch nach Jahren auftreten:
- Gallenwegsymptomatik durch rezidivierende aufsteigende Infektionen und Steine in den Gallenwegen. Prädiktoren für eine Gallenwegsymptomatik sind Gallensteine von >15 mm Durchmesser und eine vorhandene Gallenblase.
- Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) wegen pankreatischer Papillenstenose.
Nach endoskopischer Entfernung von Gallenwegssteinen (Choledocholithiasis, CBD: common bilde duct stones) aus den ableitenden Gallenwegen sollte daher auch eine Cholezystektomie (operative Entfernung der Gallenblase) diskutiert werden – vor allem, wenn in der Gallenblase Konkremente nachgewiesen sind (Cholezystolithiasis). Ein großer Gallengangsdurchmesser und ein peripapilläres Divertikel prädestinieren zu rezidivierenden Gallenwegssteinen. (4)Pereria-Lima JC et al. Gastrointest Endosc 1998; 48: 457-464 (5)Gastrointest Endosc. 1998 Nov;48(5):465-9. DOI: 10.1016/s0016-5107(98)70086-0
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Langzeiterfolg einer Steinextraktion nach EPT
Gallensteine im Gallenausführgang (common bilde duct, CBD) können nach endoskopischer Entfernung erneut auftreten. In einer skandinavischen Untersuchung wurde festgestellt, die Rezidivrate bei Patienten mit Cholezystektomie 18,5 % betrug, und dass ≥2 Steine, Cholesterinsteine und eine scharfe Abwinkelung des Gallengangs (145°) ein erhöhtes Risiko für Rezidivsteine im Gallengang nach einer Cholezystektomie darstellten. (6)Scand J Gastroenterol. 2018 Apr;53(4):466-470. doi: 10.1080/00365521.2018.1438507
Eine koreanische Untersuchung zeigte, dass ein Gallengangsdurchmesser von über 15 mm und ein periampullären Divertikel die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv nach endoskopischer Extraktion von CBD-Steinen darstellten, nicht dagegen eine elektive Cholezystektomie nach Entfernung der CBD-Steine. (7)Yonsei Med J. 2016 Jan;57(1):132-7. DOI: 10.3349/ymj.2016.57.1.132
Eine koreanische Langzeitstudie über 9 Jahre ergab, dass bei 26 von 78 Patienten (33,3 %) frühe Rezidive (1,5 Jahre) und bei 27 von 78 (34,6 %) multiplen Rezidive (≥ 2 Mal) auftraten. Eine endoskopische Papillenerweiterung durch Ballondilatation ergab bessere Werte (späteres Auftreten). (8)Medicine (Baltimore). 2022 Jan 21;101(3):e28671. DOI: 10.1097/MD.0000000000028671
Verweise
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Literatur