Bakterielle Cholangitis
Inhaltsverzeichnis
Eine bakterielle Cholangitis ist eine Entzündung der Gallenwege, die durch Bakterien ausgelöst und unterhalten wird. Auslöser ist häufig ein Gallestau, bei dem Bakterien die Gallenwege vom Zwölffingerdarm her leicht hoch in die Leber wandern können. Es kommt zu einer rasch aufflammenden, hoch fieberhaften Entzündung mit stark schmerzhafter Leberschwellung, die lebensbedrohlich ist und einer raschen Therapie bedarf.
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Ätiologie und Pathogenese
Um die Diagnose einer bakterielle Cholangitis zu stellen, müssen zusammenkommen:
- Stase der Galle durch entzündliche Gangobstruktion
- Infektion der Galle:
Aerobier: E. coli, Klebsiellen, Streptococcus faecalis; Anaerobier: Pseudomonas , Bacteroides fragilis.
Mögliche Infektionswege:
- Aszension aus dem Duodenum in den Ductus choledochus (am häufigsten)
- Durchtritt aus dem Pfortaderblut durch die Leberzellen in die Galle
- Übertritt aus dem Duodenum über die Lymphgefäße in die Galle
- Deszension aus chronisch infizierter Gallenblase in den Ductus choledochus
- Sepsis, bakterielle Infektion über die A. hepatica
- Stase der Galle durch Gangobstruktion
Klinik
Die bakterielle Cholangitis ist gekennzeichnet durch die “Charcot-Trias”:
- Fieber (>38 °C); intermittierend, manchmal mit Schüttelfrost (65%)
- Ikterus (ca. 70%)
- Schmerzen am rechten Rippenbogen (bedingt durh den “Leberkapselspannungsschmerz“, Differentialdiagnosen siehe Bauchschmerzen)
Diagnostik
Labor
- Leukozytose: ca. 15.000/µl, aber auch stärker ausgeprägt
- Bilirubin i.S.: leicht erhöht (2-5 mg%)
- alkalische Phosphatase i.S.: > 3x
- gamma-GT i. S.: >3x
- GOT (ASAT), GPT (ALAT): gering erhöht
- Amylase i.S.: normal (2/3 der Fälle), erhöht (1/3 der Fälle)
- Blutkulturen (bei Fieber, Bakteriämie)
-> Mehr zu Laborwerten bei Leberkrankheiten siehe hier.
Sonographie
Zum Nachweis von Gallengangserweiterungen als Hinweis auf ein Abflusshindernis der Galle, zum Nachweis einer Cholelithiasis
-> Mehr zur Sonographie der Leber
ERCP
Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) dient dem Nachweis von Gallengangobstruktionen, die Ursache für eine Galleabflussstörung sein können.
-> Mehr zum ERC
Computertomographie
Sie dient der Beurteilung einer durch Sonographie oder ERCP verdächtigten Raumforderung als Abflusshindernis
-> Mehr zur Computertomographie (CT) der Leber
Diagnosealgorithmus
Die klinische Diagnose steht im Vordergrund. Das Labor unterstützt die Diagnose. Ein Erregernachweis sollte versucht werden (Blutkultur, Galleasservation bei der ERCP), ist aber nicht immer möglich. Sonographie und ERCP dienen zur Klärung der Ursache. Die ERC kann zudem therapeutisch genutzt werden, wenn ein Abflusshindernis der Galle vorliegt. Denn im gleichen Arbeitsgang kann ein mögliches Abflusshindernis behoben werden. Ein in Gang gebrachter Galleabfluss ist die beste Voraussetzung für eine rasche Beschwerdefreiheit.
Differenzialdiagnosen
- akute Cholezystitis
Murphy-Zeichen, ausgeprägtere, stärker lokalisierte Oberbauchschmerzen, sonographisch verdickte Gallenblasenwand. Eine akute Cholecystitis kann eine akute Cholangitis komplizieren.
- akute Hepatitis
Transaminasenerhöhung dauert länger an, Klärung durch ERCP, rekurrierende pyogene Cholangiopathie (= orientalische Cholangiohepatitis), eine Leukozytose fehlt meist.
Weitere Differenzialdiagnosen der Oberbauchschmerzen siehe hier.
Komplikationen
- intrahepatischer Abszess (Mikroabszesse sind oft sonographisch nicht nachzuweisen)
- Sepsis
- akutes Nierenversagen
Therapie
- Antibiotika (sofort, ohne das Ergebnis der Blutkulturen abzuwarten), Ureidopenizilline (z.B. Piperazillin oder Mezlozillin 3×2 g/d i.v.), zusätzlich Aminoglykoside (in schweren Fällen; z.B. Tobramycin 3-5mg/kg/d i.v. verteilt auf drei Dosen), zusätzlich (bei Sepsis) Metronidazol 3×500 mg/d i.v. (Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!)
- Sicherung des Galleabflusses, ggf. endoskopische Papillotomie mit Galledrainage, ggf. Steinextraktion durch ERCP