Bakterielle Cholangitis

Eine bakterielle Cholangitis (eitrige Cholangitis) ist eine Entzündung der Gallenwege, die durch Bakterien ausgelöst und unterhalten wird. Sie ist meist mit Gallensteinen oder einem Tumor im Bereich der Gallenwege assoziiert. Eine sofortige antibiotische Therapie und eine interventionelle Ableitung des Galle sind die ersten und wichtigsten therapeutischen Maßnahmen. (1)J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. doi: 10.1002/jhbp.509.

Das Wichtigste verständlich

→ Auf facebook informieren wir Sie über Neues und Interessantes!
→ Verwalten Sie Ihre Laborwerte mit der Labor-App Blutwerte PRO – mit Lexikonfunktion

Entstehung

Eine bakterielle Cholangitis entwickelt sich, wenn 2 Bedingungen zusammenkommen:

• Stase der Galle. Ursachen sind meist Gallensteine oder ein Tumor.

• Infektion der Galle. Häufigste Keime sind
  Aerobier: E. coli, Klebsiellen, Streptococcus faecalis;
  Anaerobier: Pseudomonas, Bacteroides fragilis.

Mögliche Infektionswege:

• Aszension aus dem Duodenum in den Ductus choledochus (am häufigsten)

• Durchtritt aus dem Pfortaderblut durch die Leberzellen in die Galle

• Übertritt aus dem Duodenum über die Lymphgefäße in die Galle

• Deszension aus chronisch infizierter Gallenblase in den Ductus choledochus

• Sepsis, bakterielle Infektion über die A. hepatica

• Stase der Galle durch Gangobstruktion

Die Refluxcholangitis ist eine bakterielle Infektion der Gallenwege, die durch eine Undichtigkeit des Verschlusses zwischen Gallenausführgang (Ductus choledochus) und Zwölffingerdarm (Duodenum) zustande kommt. Dies ist meistens der Fall nach einer Papillotomie inkl. Spincterotomie (Methode, die zur  Steinextraktion angewendet wird). Hierbei besteht keine Cholestase, und die Cholangitis ist nicht hoch akut. Aber es können sich intrahepatisch Eiterherde (Abszesse) und bei chronischem Verlauf eine Leberzirrhose bilden. (3)Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2022 Aug;41(8):1139-1143. DOI: 10.1007/s10096-022-04468-7.

Klinik

Die akute bakterielle Cholangitis ist gekennzeichnet durch die „Charcot-Trias“:

• Fieber (>38 °C); intermittierend, manchmal mit Schüttelfrost (65%)
• Ikterus (ca. 70%)
• Schmerzen am rechten Rippenbogen (bedingt durch den „Leberkapselspannungsschmerz„, Differentialdiagnosen siehe Bauchschmerzen)

Diagnostik

Führend ist das klinische Bild der Charcot-Trias mit Schmerz, Fieber und Gelbsucht. Sie löst eine sofortige Diagnostik mit Blutabnahme und Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs aus.

Labor

• Leukozytose: ca. 15.000/µl, aber auch stärker ausgeprägt
• Bilirubin i.S.: leicht erhöht (2-5 mg%)
• alkalische Phosphatase i.S.: > 3x
• gamma-GT i. S.: >3x
• GOT (ASAT), GPT (ALAT): gering erhöht
• Amylase i.S.: normal (2/3 der Fälle), erhöht (1/3 der Fälle)
• Blutkulturen (bei Fieber, Bakteriämie)

→ Zu Laborwerten bei Leberkrankheiten siehe hier.

Sonographie

Die Ultraschalluntersuchung ist die wichtigste technische Untersuchung zu Beginn der Diagnostik und dient dem Nachweis einer Erweiterung der Gallenwege (obstruktive Cholestase). In vielen Fällen erbringt sie den Nachweis von Gallensteinen als Ursache des Abflusshindernisses der Galle (Cholelithiasis). In diese Beziehung sind der endoskopische Ultraschall und die MRCP sensitiver.

→ Zur Sonographie der Leber siehe hier.

MRCP

Die MRCP (Darstellung der Gallenwege durch Magnetresonanztomographie) ist eine sehr sensitiveMethode, um einen Gallestau und seine Ursache (meist ein Gallenstein oder Tumor) nachzuweisen.

→ Zur MRCP siehe hier. 

Computertomographie

Sie ist weiter verbreitet als die Magnetresonanztomographie und dient ebenfalls der Diagnostik einer obstruktiven Cholestase und ihrer Ursache.

→ Zur Computertomographie (CT) der Leber siehe hier.

Diagnosealgorithmus

Die klinische Diagnose steht im Vordergrund. Das Labor unterstützt die Diagnose. Ein Erregernachweis sollte versucht werden (Blutkultur, Gallegewinung bei der ERCP), ist aber nicht immer möglich. Sonographie und ERCP dienen zur Klärung der Ursache. Die ERC kann zudem therapeutisch genutzt werden, wenn ein Abflusshindernis der Galle vorliegt. Denn im gleichen Arbeitsgang kann ein mögliches Abflusshindernis behoben werden. Ein in Gang gebrachter Galleabfluss ist die beste Voraussetzung für eine rasche Beschwerdefreiheit.

Differenzialdiagnosen

• akute Cholezystitis
  Murphy-Zeichen, ausgeprägtere, stärker lokalisierte Oberbauchschmerzen, sonographisch verdickte Gallenblasenwand. Eine akute Cholecystitis kann eine akute Cholangitis komplizieren.

• akute Hepatitis
  Transaminasenerhöhung dauert länger an, Klärung durch ERCP, rekurrierende pyogene Cholangiopathie (= orientalische Cholangiohepatitis), eine Leukozytose fehlt meist.

Weitere Differenzialdiagnosen der Oberbauchschmerzen siehe hier.

Komplikationen

Folgende Komplikationen einer eitrigen Cholangitis sind zu gewärtigen und bei Diagnostik und Verlaufskontrolle zu berücksichtigen:

• intrahepatischer Abszess (Mikroabszesse sind sonographisch oft nicht nachzuweisen)
• Sepsis
• akutes Nierenversagen

Therapie

• Antibiotika (sofort, ohne das Ergebnis der Blutkulturen abzuwarten), Cephalosporine der dritten Generation decken die häufigste Keime ab.

• Sicherung des Galleabflusses: Wenn ein Gallenstein zum Gallestau geführt hat, ist eine ERC (endoskopisch retrograde Cholangiographie) mit endoskopischer Papillotomie und Steinextraktion die wichtigste Maßnahme. Ist ein Tumor (z. B. ein Pankreaskopfkarzinom oder ein Papillenkarzinom) die Ursache, kann über die endoskopische Technik eine Gallendrainage (z. B durch die Einlage eines Stents) gelegt werden. Misslingt dies, kann eine Drainage durch eine perkutane Technik (PTD) erfolgen.

Verweise

• Cholezystitis
• Hepatitis
• Cholestase
• Gallensteinleiden
• Leberkapselspannungsschmerz