Bakterielle Cholangitis

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Eine bakterielle Cholangitis (eitrige Cholangitis) ist eine Entzündung der Gallenwege, die durch Bakterien ausgelöst und unterhalten wird. Sie ist meist mit Gallensteinen oder einem Tumor im Bereich der Gallenwege assoziiert. Eine sofortige antibiotische Therapie und eine interventionelle Ableitung des Galle sind die ersten und wichtigsten therapeutischen Maßnahmen. 1)J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. doi: 10.1002/jhbp.509.

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Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Die bakterielle Cholangitis (Entzündung der Gallenwege) verläuft meist hochakut. Auslöser ist in der Regel ein Gallestau (Cholestase). Bakterien besiedeln die Gallenwege meist vom Zwölffingerdarm her. Es kommt zu einer rasch aufflammenden, hoch fieberhaften Entzündung mit stark schmerzhafter akuter Leberschwellung (Kapselspannungsschmerz). Die bakterielle Cholangitis ist in der Regel eine hoch akute und wegen der Gefahr einer Sepsis lebensbedrohliche Erkrankung, die rasch diagnostiziert und einer Therapie zugeführt werden muss. Häufige Ursachen des zugrunde liegenden Gallestaus sind Gallensteine oder ein Tumor, der den Galleabfluss verhindert.

Diagnostisch spielen die Ultraschalluntersuchung von Leber und Gallenwegen und die MRCP eine führende Rolle.

Therapeutisch ist eine Wiederherstellung des Galleabflusses durch Steinextraktion (siehe hier), Stenteinlage oder Drainage nach außen (durch eine PTD) die erste Maßnahme.  2)J Visc Surg. 2019 Dec;156(6):515-525. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2019.05.007

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Entstehung

Eine bakterielle Cholangitis entwickelt sich, wenn 2 Bedingungen zusammenkommen:

  • Infektion der Galle. Häufigste Keime sind
    Aerobier: E. coli, Klebsiellen, Streptococcus faecalis;
    Anaerobier: Pseudomonas, Bacteroides fragilis.

Mögliche Infektionswege:

  • Aszension aus dem Duodenum in den Ductus choledochus (am häufigsten)
  • Durchtritt aus dem Pfortaderblut durch die Leberzellen in die Galle
  • Übertritt aus dem Duodenum über die Lymphgefäße in die Galle
  • Deszension aus chronisch infizierter Gallenblase in den Ductus choledochus
  • Sepsis, bakterielle Infektion über die A. hepatica

Die Refluxcholangitis ist eine bakterielle Infektion der Gallenwege, die durch eine Undichtigkeit des Verschlusses zwischen Gallenausführgang (Ductus choledochus) und Zwölffingerdarm (Duodenum) zustande kommt. Dies ist meistens der Fall nach einer Papillotomie inkl. Spincterotomie (Methode, die zur  Steinextraktion angewendet wird). Hierbei besteht keine Cholestase, und die Cholangitis ist nicht hoch akut. Aber es können sich intrahepatisch Eiterherde (Abszesse) und bei chronischem Verlauf eine Leberzirrhose bilden. 3)Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2022 Aug;41(8):1139-1143. DOI: 10.1007/s10096-022-04468-7.

Klinik

Die akute bakterielle Cholangitis ist gekennzeichnet durch die „Charcot-Trias“:

Diagnostik

Führend ist das klinische Bild der Charcot-Trias mit Schmerz, Fieber und Gelbsucht. Sie löst eine sofortige Diagnostik mit Blutabnahme und Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs aus.

Labor

→ Zu Laborwerten bei Leberkrankheiten siehe hier.

Sonographie

Die Ultraschalluntersuchung ist die wichtigste technische Untersuchung zu Beginn der Diagnostik und dient dem Nachweis einer Erweiterung der Gallenwege (obstruktive Cholestase). In vielen Fällen erbringt sie den Nachweis von Gallensteinen als Ursache des Abflusshindernisses der Galle (Cholelithiasis). In diese Beziehung sind der endoskopische Ultraschall und die MRCP sensitiver.

→ Zur Sonographie der Leber siehe hier.

MRCP

Die MRCP (Darstellung der Gallenwege durch Magnetresonanztomographie) ist eine sehr sensitiveMethode, um einen Gallestau und seine Ursache (meist ein Gallenstein oder Tumor) nachzuweisen.

→ Zur MRCP siehe hier. 

Computertomographie

Sie ist weiter verbreitet als die Magnetresonanztomographie und dient ebenfalls der Diagnostik einer obstruktiven Cholestase und ihrer Ursache.

→ Zur Computertomographie (CT) der Leber siehe hier.

 

Diagnosealgorithmus

Die klinische Diagnose steht im Vordergrund. Das Labor unterstützt die Diagnose. Ein Erregernachweis sollte versucht werden (Blutkultur, Gallegewinung bei der ERCP), ist aber nicht immer möglich. Sonographie und ERCP dienen zur Klärung der Ursache. Die ERC kann zudem therapeutisch genutzt werden, wenn ein Abflusshindernis der Galle vorliegt. Denn im gleichen Arbeitsgang kann ein mögliches Abflusshindernis behoben werden. Ein in Gang gebrachter Galleabfluss ist die beste Voraussetzung für eine rasche Beschwerdefreiheit.

Differenzialdiagnosen

  • akute Cholezystitis
    Murphy-Zeichen, ausgeprägtere, stärker lokalisierte Oberbauchschmerzen, sonographisch verdickte Gallenblasenwand. Eine akute Cholecystitis kann eine akute Cholangitis komplizieren.

Weitere Differenzialdiagnosen der Oberbauchschmerzen siehe hier.

Komplikationen

Folgende Komplikationen einer eitrigen Cholangitis sind zu gewärtigen und bei Diagnostik und Verlaufskontrolle zu berücksichtigen:

Therapie

  • Antibiotika (sofort, ohne das Ergebnis der Blutkulturen abzuwarten), Cephalosporine der dritten Generation decken die häufigste Keime ab.
  • Sicherung des Galleabflusses: Wenn ein Gallenstein zum Gallestau geführt hat, ist eine ERC (endoskopisch retrograde Cholangiographie) mit endoskopischer Papillotomie und Steinextraktion die wichtigste Maßnahme. Ist ein Tumor (z. B. ein Pankreaskopfkarzinom oder ein Papillenkarzinom) die Ursache, kann über die endoskopische Technik eine Gallendrainage (z. B durch die Einlage eines Stents) gelegt werden. Misslingt dies, kann eine Drainage durch eine perkutane Technik (PTD) erfolgen.

Verweise


Literatur

Literatur
⇧1 J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. doi: 10.1002/jhbp.509.
⇧2 J Visc Surg. 2019 Dec;156(6):515-525. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2019.05.007
⇧3 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2022 Aug;41(8):1139-1143. DOI: 10.1007/s10096-022-04468-7.