Ösophagusvarizenblutung

Die Ösophagusvarizenblutung ist eine in der Regel große, lebensgefährliche Blutung aus gestauten Krampfadern (Varizen) in der Speiseröhre (Ösophagus). Sie ist eine akut lebensbedrohliche Komplikation eines Pfortaderhochdrucks (portale Hypertension), die wiederum meist eine Komplikation einer fortgeschrittenen Leberzirrhose darstellt. 1)Sauerbruch T, Schepke M. Primäre und sekundäre Prophylaxe der Ösophagusvarizenblutung. Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129: S68-S70

Ösophagusvarizen führen Blut aus dem Pfortaderkreislauf unter Umgehung der Leber in das Einzugsgebiet der oberen Hohlvenen und tragen so zur portalen Druckentlastung bei (portal = in der Pfortader). Sie können lebensbedrohlich bluten. Hochrisikovarizen sind besonders prall und weisen auf ihrer Oberfläche rote Stellen (red spots) auf. Zur Prophylaxe und Behandlung stehen Medikamente, endoskopische und andere interventionelle Verfahren zur Verfügung.

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Entstehung

Blick in die Speiseröhre durch ein Endoskop: Es finden sich pralle Krampfadern (Ösophagusvarizen) mit einzelnen “Red Spots” und einer Stelle (bei 3 Uhr) , die etwas geblutet hat. Hier besteht eine stark erhöhte Gefahr einer großen Blutung.

Zur portalen Hypertension (Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf) kommt es durch Abflussstörung im Bereich der Leber. Ursachen können Abflussstörungen (Verschlüsse oder Einengungen) an der Leberpforte, in der Leber (z. B. Leberzirrhose) oder im Bereich der Lebervenen (z. B. Budd-Chiari-Syndrom) sein. Auch eine erhebliche rechtskardiale Stauung führt zu einem verminderten Abstrom aus der Pfortader. Folgen sind sich bildende Umwegskreisläufe zur unteren und oberen Hohlvene hin (z. B. am Milzhilus über Anastomosen zur linken Niere oder zum Magen oder über eine wiedereröffnete Nabelvene zur Bauchwand). Die sich über Venen von der kleinen Kurvatur oder des Fundus füllenden Venengeflechte der Cardia (oberster Anteil des Magens) und des Ösophagus führen bei starken Ausprägung zu Varizen, die rupturieren und lebensgefährlich bluten können.

Zur Gefahr einer Blutung tragen eine gestörte Gerinnung (plasmatische und thrombozytäre Gerinnung) bei, wie sie bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose häufig vorkommen. Folgen einer vermehrten Umgehung der Leber sind auch allgemeine Veränderungen, die durch mangelhafte Entgiftung von Substanzen in der Leber bedingt sind. Dazu gehören insbesondere Endotoxine des Darms, die normalerweise in der Leber abgefangen werden, aber auch Stoffwechselprodukte, wie das Ammoniak, das zur hepatischen Enzephalopathie beiträgt. Es wird angenommen, dass eine allgemeine Infektionsneigung, das hyperdyname Kreislaufsyndrom bei der Leberzirrhose (bedingt durch Tachykardie und periphere Erniedrigung des Gefäßwiderstandes), mit der Ausprägung des Umwegskreislaufs um die Leber zusammenhängen.

Diagnostik

Ösophagusvarizen lassen sich am besten endoskopisch nachweisen. Große Varizen (Durchmesser >5 mm) und oberflächliche Gefäßmalformationen (“red spots”) werden als Zeichen erhöhter Blutungsbereitschaft gewertet.

Komplikationen

  • Infektionsneigung,

Prophylaxe einer Erstblutung

Bisher galt:

  • Bei erhöhter Blutungsgefahr und ohne vorangegangene Blutung: Betablocker (wie Propranolol) zur Senkung der Herzfrequenz und damit des Drucks im splanchnischen Venensystem. Die Senkung kann durch Nitrate gesteigert werden. Ziel ist die Senkung des Pfortaderdrucks um > 20% (Kontrolle über Messung des Lebervenenverschlussdrucks).

Die Tendenz heute geht in die Richtung einer Kombinationstherapie aus Ösophagusvarizenligatur plus Propranolol zur Vorbeugung einer Erstblutung.

  • Eine Studie mit 144 Patienten mit Hochrisiko-Varizen verglich den Effekt einer Kombination von Ösophagusvarizenligatur plus Propranolol mit der alleinigen Ligatur. Die Wahrscheinlichkeit einer Erstblutung innerhalb von 20 Monaten lag in der Kombinationsgruppe bei 7% und in der Gruppe mit alleiniger Ligatur bei 13%. 2)Am J Gastroenterol. 2005 Apr;100(4):797-804
  • Eine große Studie mit 504 Hochrisiko-Patienten (großlumige Varizen, “red spots”) zeigte im Beobachtungszeitraum 32 Blutungen in der Propranolol-Gruppe und nur 6 in der Ligatur- plus Propranolol-Gruppe; die kumulative Blutungswahrscheinlichkeit innerhalb 120 Monaten war 13% in der Propranolol-Gruppe und 4% in der Gruppe der Kombinationstherapie. Die Mortalität allerdings war in beiden Gruppen etwa gleich. 3)Clin Mol Hepatol. 2014 Sep;20(3):283-90

Therapie einer Blutung

  • Bei akuter Ösophagusvarizenblutung
    • Schockbehandlung (Vorsicht: eine zu große Volumensubstitution kann zu erneut prallen Varizen und damit zu einer anhaltenden Blutung führen),
    • Octreotid oder Terlipressin zur Senkung des Pfortaderdrucks (wenn eine endoskopische Blutstillung nicht gleich durchführbar ist), 4)Scand J Gastroenterol. 2014 Feb;49(2):131-7
  • Baldmöglichste Ösophagogastroskopie (in stabilem Kreislaufzustand) zur Blutstillung. Als Verfahren kommen an erster Stelle Polidokanolinjektionen in Frage. In einigen Fällen kann eine endoskopische Gummiring-Ligatur erfolgreich sein. Oft ist jedoch die Sicht dafür zu schlecht, so dass diese Methode der Zweituntersuchung im Intervall vorbehalten bleibt. 5)Int J Hepatol. 2012;2012:750150. doi: 10.1155/2012/750150.
  • Wenn die Kreislaufverhältnisse eine Endoskopie nicht zulassen: Senkstakensonde (max. 12 h, anschließend Gefahr von Druckulzera).
  • Bei rezidivierenden, endoskopisch nicht stillbaren Blutungen: Transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPSS) oder chirurgischer (z. B. portocavaler) Shunt.
  • Bei komplizierten Blutungen (rezidivierende, schwer stillbare Blutungen bei Leberzirrhose im Child B- oder C-Stadium): Octreotid oder Terlipressin + Antibiotika.
  • In verzweifelten Fällen, in denen eine Blutstillung nicht gelingt, kann eine Notfall-TIPSS-Anlage (nur in einem dafür ausgerichteten Zentrum) lebensrettend sein. Die Mortalität ist jedoch um 50%. 6) 2015 Jul-Aug;96(7-8):745-55. doi: 10.1016/j.diii.2015.05.005. Eine Senkstaken-Blakemore-Sonde kann ggf. vorübergehend zur Blutungsbeherrschung verwendet werden.
  • Eine radiologische Methode zur Blutstillung kann in geeigneten Fällen ein katheterbasierter Verschluss zuführender Gefäße durch Kleber, Coil oder BRTO (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) sein. 7) 2019 Jul 3;55(7). pii: E335. doi: 10.3390/medicina55070335.

Prophylaxe einer erneuten Blutung

  • Ösophagusvarizenligatur: Nach stattgehabter Ösophagusvarizenblutung zeigte eine endoskopische Ligaturbehandlung einen besseren vorbeugenden Effekt bezüglich einer erneuten Blutung als Propranolol. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 25 Monaten von 121 Patienten entwickelten 23 Patienten in der Ligatur-Gruppe und 35 Patienten in der Gruppe mit Nadolol plus Isosorbiddinitrat eine erneute Blutung. 8)Gastroenterology. 2002 Sep;123(3):728-34
  • TIPSS: Der transjuguläre portosystemische Stentshunt (TIPSS) ist bezüglich der Prophylaxe einer erneuten Blutung einer endoskopischen Ligaturbehandlung überlegen. In einer Studie an 190 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 20,7 Monaten in der TIPS-Gruppe und 18,7 Monaten in der Ligaturgruppe kam es in der TIPS-Gruppe zu erneuten Blutungen bei 11 Patienten, in der Ligaturgruppe dagegen zu 31 Blutungen. Auch im Überleben schnitt die TIPS-Gruppe deutlich besser ab (nach 1 Jahr 92% versus 79%, nach 2 Jahren 89% versus 64,9%). 9)World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7341-7

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Verweise

Ösophagusvarizen
Transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS)
Leberzirrhose
Portale Hypertension
Hepatische Enzephalopathie


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).



Literatur   [ + ]

1. Sauerbruch T, Schepke M. Primäre und sekundäre Prophylaxe der Ösophagusvarizenblutung. Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129: S68-S70
2. Am J Gastroenterol. 2005 Apr;100(4):797-804
3. Clin Mol Hepatol. 2014 Sep;20(3):283-90
4. Scand J Gastroenterol. 2014 Feb;49(2):131-7
5. Int J Hepatol. 2012;2012:750150. doi: 10.1155/2012/750150.
6. 2015 Jul-Aug;96(7-8):745-55. doi: 10.1016/j.diii.2015.05.005.
7. 2019 Jul 3;55(7). pii: E335. doi: 10.3390/medicina55070335.
8. Gastroenterology. 2002 Sep;123(3):728-34
9. World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7341-7