Leberzirrhose

Von Fachärzten geschrieben und wissenschaftlich überprüft.

Leberzirrhose bedeutet Narbenleber. Sie ist das Endstadium einer sich langsam entwickelnden, chronisch verlaufenden, vernarbenden (fibrosierenden) Lebererkrankung, deren Ursache sehr unterschiedlich sein kann. Je nach Ursache und Stadium  beträgt die 1-Jahres-Sterberate zwischen 1% und 57%.  (1) 2014 May 17;383(9930):1749-61. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60121-5. Hauptziele der therapeutischen Anstrengungen sind, die Komplikationen zu beherrschen und die Vernarbung aufzuhalten oder rückgängig zu machen.

→ Patienteninfos zur Leberzirrhose siehe hier.
→ Zu Aufbau und Funktion der Leber siehe hier.

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Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Histologie Leberzirrhose
Histologisches Bild einer Leberzirrhose: Breite Narbenstränge durchziehen das Organ, behindern die Durchblutung und führen zu einem veränderten Stoffwechsel.

Die Leberzirrhose ist die Endphase einer chronischen Leberkrankheit, die durch eine völlige Vernarbung (Fibrosierung, Leberfibrose) und Verhärtung des Organs gekennzeichnet ist. Der Vernarbungsprozess wird durch eine schleichende Entzündung hervorgerufen.

Ursachen sind folgende:

Dazu siehe hier.

Die Symptome sind sehr variabel und hängen vom Stadium der Leberzirrhose sowie von ihrer Ursache ab; sie reichen von Symptomfreiheit bis zu Wassereinlagerungen (Aszites und Ödeme) und geistiger Eintrübung (hepatische Enzephalopathie). Dazu siehe hier.

Die Diagnostik stützt sich im Wesentlichen auf die Ultraschalluntersuchung der Leber verbunden mit geeigneten Laboruntersuchungen; eine mikroskopische Untersuchung (Leberhistologie) ist nicht immer erforderlich. Dazu siehe hier.

Die Komplikationen einer Leberzirrhose können schwerwiegend und sogar lebensbedrohlich sein; zu den gefährlichsten gehören die akute Blutung aus der Speiseröhre (Ösophagusvarizenblutung) und das leberbedingte Nierenversagen (hepatorenales Syndrom). Zu den Komplikationen siehe hier.

Die Behandlung berücksichtigt die Ursachen und die Komplikationen und muss daher individuell ausgerichtet werden. Sie beruht wesentlich auf medikamentösen Maßnahmen und einer angepassten Diät. Dazu siehe hier. Neuerdings kommen Therapiemöglichkeiten ins Blickfeld, die auf einen Rückgang

Prognose: Sie ist abhängig vom Stadium der Leberzirrhose und davon, wie eine Therapie der zugrundeliegenden Leberkrankheit anspricht. Die Überlebensrate liegt nach 6 Jahren bei kompensierter Zirrhose um 50%, bei dekompensierter Zirrhose um 20% (s. u.).

→ Patienteninfos zur Leberzirrhose
→ Neue Erkenntnisse zur Leberzirrhose
→ Leberzirrhose-Kompendium.

Ursachen

Als Ursache einer Leberzirrhose findet sich in Europa und den USA am häufigsten eine schleichend verlaufende alkoholische Fettleberhepatitis (ASH, alkoholische Steatohepatitis). Danach kommen chronische Verlaufsformen der Hepatitis B und Hepatitis C. Seltenere Formen sind die Primär biliäre Zirrhose (PBC) und die Primär sklerosierende Cholangitis (PSC).

Eine häufig unterschätzte Ursache ist die nicht alkoholisch bedingte Fettleber (NASH, nicht alkoholische Steatohepatitis), in der ebenfalls eine schleichende Entzündung abläuft.

Ist keine Ursache zu eruieren, spricht man von einer kryptogenen Leberzirrhose. Eine genauere Diagnostik allerdings findet häufig eine seltenere Leberkrankheit, die zur Zirrhose geführt haben kann. Mehr dazu hier.

→ Liste der Ursachen einer Leberzirrhose.

Entstehung

Die Entstehung einer Leberzirrhose verläuft über eine Bildung von kollagenen Fasern im Lebergewebe. Auslöser sind entzündliche Prozesse, die durch eine chronische Infektion (z. B. chronische Hepatitis, chronische Cholangitis) oder toxische Stoffe (z. B. chronischer Alkoholabusus, Medikamente) bedingt sein können. An der Kollagenbildung sind vor allem die Ito-Zellen (hepatic stellate cells) beteiligt, aus denen Myofibroblasten hervorgehen. Diese sind zur Bildung von Kollagenfibrillen in der Lage, die sich zu Kollagenfasern zusammenlagern. Durch Zunahme der Kollagenfasern bildet sich eine diffuse Leberfibrose (Vernarbung) und schließlich eine Leberzirrhose. Es kommt zu einer narbigen Verhärtung des Organs und schließlich zu einer Schrumpfung. Dies hat zwei wesentliche Folgen:

  • eine Verminderung der Leistungsfähigkeit der Leber bezüglich aller ihrer Funktionen (siehe hier) mit den Folgen vermehrter Wassereinlagerungen als Ödeme und Aszites und Blutgerinnungsstörungen und
  • ein Blutrückstau in der Pfortader und den zuführenden Blutgefäßen aus dem Darm und der Milz. Es entwickelt sich eine portale Hypertension. Deren Folgen sind
    • im Magendarmtrakt eine Verschlechterung der Resorption (auch von Medikamenten),
    • eine Milzvergrößerung (Splenomegalie) und
    • die Ausbildung von Umwegskreisläufen, so z. B. zur linken Niere und zu den Ösophagusvenen. Es entstehen Ösophagusvarizen mit der Gefahr einer Blutung.

Die Kenntnis über die Entstehung einer Fibrosierung führt zu Überlegungen bezüglich neuer Therapiemöglichkeiten. (2)Nature 2018, Dec;564(7736):S73. doi: 10.1038/d41586-018-07759-2. Dazu siehe hier. (Allgemein verständliche Darstellung hier)

 Epidemiologie

Weltweites Vorkommen mit unterschiedlicher Inzidenz. Die genaue Inzidenz ist unsicher, da viele Zirrhosen symptomlos verlaufen; in Europa rechnet man mit etwa 242/100.000 (Studie 1981-1985); davon sind ca. 190 alkoholbedingt.

Die Prävalenz beträgt 9,5 % (Autopsiestudie von 1989).

Symptomatik

Die Symptomatik einer Leberzirrhose hängt vom Grad der Einschränkung der Stoffwechselleistung und den Komplikationen der portalen Hypertension ab. Bei fortgeschrittener Leberzirrhose dominieren:

→ Mehr zur Symptomatik der Leberzirrhose.

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Einteilungen

Die Leberzirrhose wird in Gruppen nach vergleichbaren Krankheitskriterien eingeteilt. Dies ist erforderlich, da die Variationsbreite der Symptome, von denen Prognose und Therapie abhängen, groß ist.

Morphologisch

Die Einteilung nach morphologischen Kriterien ist wichtig für die praktische Diagnostik.

  • Makronoduläre Zirrhose: sie ist durch eine Laparoskopie und bildgebende Verfahren mit großer Sicherheit nachweisbar, unsicher jedoch bei blinder Gewebsentnahme (Leberblindpunktion), da eine Gewebeprobe aus einem großen Regeneratknoten eine normale Leber vortäuschen kann.
  • Mikronoduläre Zirrhose: sie ist durch eine Blindpunktion fast immer nachweisbar, kann jedoch bei sehr gleichmäßiger Ausprägung in der gesamten Leber dem Nachweis durch Laparoskopie oder bildgebenden Verfahren entgehen.
  • Gemischt makro-/mikronoduläre Zirrhose

Je kleinknotiger eine Zirrhose ist, desto aktiver und kontinuierlicher waren die Umbauvorgänge bisher abgelaufen. Eine feinknotige Leberzirrhose findet man daher beispielsweise bei weiter bestehender, chronischer Entzündung, eine grobknotige nach einem einmaligen Dystrophieschub. Die Laennec´sche alkoholische Leberzirrhose mit kontinuierlicher Aktivität beispielsweise ist feinknotig.

Ätiologisch

Eine Einteilung nach ätiologischen Kriterien (Ursachen) ist wichtig wegen der daraus folgenden Indikationen zur Therapie (s. unter Ätiologie). Eine Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis C beispielsweise profitiert von einer antiviralen Therapie, eine auf dem Boden einer Hämochromatose von einer Eisendepletion durch Aderlässe.

Etwa 50% der Leberzirrhosen bleiben ätiologisch (ursächlich) ungeklärt (kryptogen). Es wird vermutet, dass ein Großteil dieser Gruppe durch eine NASH (nichtalkoholische Fettleberhepatitis) zustande kommt.

Klinisch

Eine Einteilung nach klinischen Kriterien ist für die prognostische Beurteilung und die Indikation zur Lebertransplantation von Bedeutung.

  • Latente Zirrhose (inaktive Zirrhose): sie weist keine spezifischen Symptome auf. Die Diagnose beruht auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen.
  • Manifeste Zirrhose: Es liegen Symptome einer aktiven Zirrhose (Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Aszites, Episoden einer gastrointestinalen Blutung, Ikterus) vor. Laborchemisch finden sich Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit reaktiver Entzündung (Erhöhung der Transaminasen, der gamma-Globuline (besonders bei der alkoholischen Leberzirrhose und der Autoimmunhepatitis) und des Bilirubins, sowie Abfall der Thrombozyten und des Quick-Werts.
  • Kompensierte Zirrhose: die Aufgaben der Leber werden noch alle erfüllt: kein Ikterus, keine Blutungszeichen.
  • Dekompensierte Zirrhose: die Aufgaben der Leber können nicht mehr erfüllt werden: klinisch kommt es zur Gelbsucht (Ikterus), zu Bauchwassersucht (Aszites), Wassereinlagerung in den gesamten Körper (Anasarka) und einer Blutungsneigung (Blutungen vor allem an der Haut und im Magendarmtrakt). Komplikationen und Folgeerscheinungen der Leberzirrhose wie portale Hypertension, Aszites, gastrointestinale Blutung, Hypersplenismus (Milzvergrößerung mit Thrombozytenabfall), geistige Leistungsabnahme (hepatische Enzephalopathie) sind akut behandlungsbedürftig und weisen eine schlechte Prognose auf.
    • Häufig wird die portale Dekompensation einer Leberzirrhose mit Aszites von der parenchymatösen Dekompensation mit überwiegender Syntheseleistungs-, Entgiftungs- und Gallebildungsstörung (Folge: Ikterus) unterschieden. Wenn die Leberzirrhose sowohl portal als auch parenchymatös dekompensiert ist, ist die Prognose besonders schlecht.

Einteilung nach Child-Pugh

Eine Einteilung nach Schweregrad durch Verwertung verschiedener Kriterien ist deutlich aussagekräftiger als eine alleinige Einteilung nach klinischen Kriterien. Es werden Scores verwendet; am gebräuchlichsten ist die Child-Pugh-Klassifikation. Dieser Score verwendet klinische Angaben (Aszites, Enzephalopathie) und Laborwerte (Albumin, Bilirubin, Quickwert) zur Berechnung des Schweregrades.
→ Dazu siehe hier.

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Untersuchungsbefunde

Die anamnestischen Angaben und der klinische Untersuchungsbefund sind oft diagnoseweisend.

Anamnese

In den Frühstadien und bei kompensierter Zirrhose brauchen noch keine Beschwerden vorzuliegen. Aber es kann bereits über verminderte Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdbarkeit, uncharakteristische gastrointestinale Beschwerden, Gewichtsabnahme, Libido- und Potenzabnahme beim Mann, subfebrile Temperaturen und Blutungsneigung geklagt werden. Diese Symptome können in unterschiedlicher Ausprägung vorliegen. Mehr dazu siehe unter Symptome der Leberzirrhose.

Körperlicher Befund

Palmarerythem
Rötung der Handinnenfläche (Palmarerythem): ein diagnostisch wichtiges Leberhautzeichen.

Auch der klinische Untersuchungsbefund kann in den Anfangsstadien völlig unauffällig sein. Je nach Stadium und Aktivität des Entzündungsprozesses finden sich einzelne oder eine Kombination von Symptomen, die auf eine Leberzirrhose hindeuten können.

Aspekt bei Leberzirrhose

Folgende klinisch erkennbaren Zeichen können bei einer Leberzirrhose vorkommen:

  • Ikterus (Gelbsucht),
  • Leberhautzeichen (Gefäßveränderungen wie sternförmige Teleangiektasien (vascular spider, Spidernaevi besonders an Gesicht, Nacken, vorderer oberer Thoraxwand, Unterarmen und Handrücken);
  • Palmarerythem (gerötete Handinnenflächen),
  • trophische Hautveränderungen („Geldscheinhaut“, Ulzerationen, Mundwinkelrhagaden),
  • Striae (Bauchhautstreifen durch Lockerung des Gewebes),
  • Xanthelasmen (Cholesterinflecken, meist an den Augenwinkeln, besonders bei der PBC),
  • Dupuytren-Kontraktur (narbige Schrumpfung der Fascien der Handinnenfläche mit Einbiegung von Fingern),
  • Weißnägel,
  • weiblicher Behaarungstyp beim Mann (Verringerung oder Verlust der Brust-, Abdominal-, Axillar- und Schambehaarung),
  • Gynäkomastie (weiblicher Brusttyp) und Hodenatrophie beim Mann,
  • verstärkte Venenzeichnung der Bauchhaut (laterale Bauchwandvenen und Caput medusae),
  • vorgewölbtes Abdomen (bei Aszites)
  • Nabelhernie (bei Aszites),
  • Rumpel-Leede-Stauversuch pos. (als Ausdruck einer Störung der Gefäßabdichtung bei Thrombozytenmangel).

Die Symptome können alle fehlen oder in unterschiedlicher Stärke und Kombination auftreten. Kommen mehrere solcher Zeichen zusammen, kann bereits der Aspekt auf eine Zirrhose hindeuten.

→ Mehr zu den Symptomen siehe hier.
→ Mehr zum Aspekt einer Zirrhose siehe hier.

Klinische Befunde

Bei einer Leberzirrhose können zusätzlich zu den Zeichen, die alleine durch den Aspekt erkennbar sind (s. o.), folgende Untersuchungsbefunde erhoben werden:

  • Hepatomegalie (Lebervergrößerung: ist bei 2/3 der Patienten mit Zirrhose nachweisbar),
  • derbe Leberkonsistenz (bei 75% der Patienten mit Hepatomegalie tastbar),
  • Splenomegalie (Milzvergrößerung: Hinweis auf eine Erhöhung des Pfortaderdrucks,  portale Hypertension),
  • Aszites (Bauchwassersucht),
  • stark gefüllte und erweiterte Bauchwandvenen als Zeichen eines Umgehungskreislaufs.

Ikterus bei Leberzirrhose

Wenn bei einer Zirrhose eine Gelbsucht (Ikterus) auftritt, so bedeutet dies bereits das Zeichen einer unzureichenden Bildung von Galle durch die Leberzellen (Insuffizienz der biliären Sekretionsleistung, hepatozelluläre Cholestase). Sie kann isoliert vorkommen aber auch zusammen mit einer Störung der Bildung von Eiweißen (Insuffizienz der Syntheseleistungsfähigkeit), wie Albumin und anderen Bluteiweißen, und mit Bauchwassersucht (Aszites).

Ikterus als Zeichen einer Gallebildungsstörung bei einer zirrhotischen Leber ist i. d. R. sehr langwierig und schwer behandelbar.

→ Cholestase.

Diagnostik

Sonographie Leberzirrhose
Sonographisches Bild einer voll ausgeprägten Leberzirrhose: geschrumpfte Leber, höckrige Oberfläche, Aszites

Die Diagnostik eine Zirrhose hat zum Ziel

  • die Sicherung der Diagnose,
  • die Erkennung der Ursache,
  • die Festlegung des Schweregrades,
  • die Bestimmung der Aktivität der zugrunde liegenden Erkrankung.

Die Diagnostik stützt sich auf die Anamnese, den klinischen Untersuchungsbefund, Laborwerte und die Sonographie der Leber. Wenn die diagnostischen Ziele nicht zufriedenstellend erreicht werden, kommen Spezialuntersuchungen wie weitere bildgebende Verfahren und eine Leberbiopsie in Betracht. Eine Messung der Verformbarkeit durch Fibroscan ermöglicht es, den Versteifungsgrad festzuzstellen.

→ Mehr zur Diagnostik siehe hier.

Komplikationen

Die klinischen Komplikationen der Leberzirrhose sind vielfältig. Unter ihnen sind folgende besonders schwerwiegend:

Laborchemisch erfassbare Stoffwechselstörungen bei einer Zirrhose umfassen

→ Mehr zu den Komplikationen siehe hier.

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Therapie

Die Behandlung der Leberzirrhose richtet sich nach ihrem Stadium und der zugrunde liegenden Erkrankung sowie nach den Komplikationen.

Eine „ruhende“, nicht dekompensierte Leberzirrhose wird in der Regel durch Kontrolluntersuchung, beispielsweise viertel- oder halbjährlich, durch Laborwerte und Sonographie kontrolliert. Eine medikamentöse Therapie ist meist nicht erforderlich. Allerdings sollte auf Alkoholkarenz und eine gesunde, nicht überkalorische fettreiche Ernährung geachtet werden.

Zugrunde liegende Erkrankungen, die weiterhin ein Risiko für ein Fortschreiten (Progredienz) der Zirrhose darstellen, wie beispielsweise die Hepatitis C oder die Hämochromatose, sollten möglichst durch eine spezifische Therapie behandelt werden. Ihre Behandlung sollte so früh wie möglich, am besten noch vor Entstehung einer Zirrhose, einsetzen, um möglichst der Entstehung einer Leberzirrhose vorbeugen zu können.

Antifibrotische Therapie: neue Entwicklungen

Die Therapie der Zirrhose zielt nicht nur auf die Beherrschung der Symptome und Komplikationen sondern auch auf eine Verlangsamung oder gar Rückbildung der fortschreitenden Narbenbildung (Fibrosierung). Ein erfolgversprechender Ansatz ist die Verwendung von Stammzellen aus Nabelschnurblut. Sie können sich in der Leber zu Leberzellen (Hepatozyten) differenzieren, die über parakrine Mechanismen die Kollagen bildenden Zellen (stellate cells, Ito-Zellen) bremsen und so die Narbenbildung unterbrechen. In Studien wurde ein günstiger Effekt nachgewiesen, der Hoffnung auf eine klinische Anwendbarkeit macht. (3)World J Gastroenterol. 2015 Jan 21;21(3):742-58 (4)Stem Cell Res Ther. 2016;7(1):71. Published 2016 May 12. doi:10.1186/s13287-016-0330-3 (5)Cells. 2020;9(6):1521. Published 2020 Jun 22. doi:10.3390/cells9061521 (6)Ann Transl Med. 2020 Apr;8(8):562. doi: 10.21037/atm.2020.02.119. PMID: 32775363; PMCID: PMC7347778.

Mehr zur Therapie siehe hier.

Prognose

Mit Hilfe der Child-Pugh-Klassifikation lässt sich der Schweregrad der Leberfunktionsstörung bestimmen. Dieser beeinflusst entscheidend die Prognose und das Risiko bei Operationen.

Bei aktiven entzündlichen Prozessen schreitet die Fibrosierung und damit die Leberzirrhose fort. Die Aktivität des fibrosierenden Prozesses lässt sich nicht immer an den Laborwerten ablesen. So können normale Transaminasen bei der chronische Hepatitis C oder bei der NASH über eine Zirrhosegefahr hinwegtäuschen.

Die 6-Jahres-Überlebensrate bei Patienten, die sich erstmalig mit einer kompensierten Leberzirrhose vorstellen, lag in einem großen Krankengut von 1155 Patienten bei 54%, die von Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose bei 21%). (7)Dig Dis Sci 1986; 31: 468-75 Als häufigste Todesursachen wurden angegeben: Leberversagen 49%, HCC 22% und gastrointestinale Blutung 13%. In den letzten 30 Jahren ist die Mortalität von Patienten, die durch Krankenhauseinweisung erfasst wurden, nicht gesunken. Sie war am größten bei alkoholbedingten Zirrhosen und geringer bei PBC oder chronischer Hepatitis. (8)Gut. 2005; 54: 1615-21

In Einzelfällen kann sich eine Zirrhose bei Heilung der Grundkrankheit bessern oder zurückbilden, wie dies z. B. für eine Thalassämie, die durch Knochenmarktransplantation behandelt worden ist, beschrieben wurde. (9)Ann Intern Med 2002; 136: 667-672

Die Prognose wird durch das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom wesentlich mitbestimmt.

Um die Dringlichkeit für eine Lebertransplantation einschätzen zu können wurde der MELD Score entwickelt. Er ist ein ungefähres Maß für die Lebenserwartung im Endstadium der Lebererkrankung.

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Verweise

Leberzirrhose – Neues

Leberzirrhose-Kompendium

Patienteninfos

 

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).

 


Literatur

Literatur
↑1 2014 May 17;383(9930):1749-61. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60121-5.
↑2 Nature 2018, Dec;564(7736):S73. doi: 10.1038/d41586-018-07759-2.
↑3 World J Gastroenterol. 2015 Jan 21;21(3):742-58
↑4 Stem Cell Res Ther. 2016;7(1):71. Published 2016 May 12. doi:10.1186/s13287-016-0330-3
↑5 Cells. 2020;9(6):1521. Published 2020 Jun 22. doi:10.3390/cells9061521
↑6 Ann Transl Med. 2020 Apr;8(8):562. doi: 10.21037/atm.2020.02.119. PMID: 32775363; PMCID: PMC7347778.
↑7 Dig Dis Sci 1986; 31: 468-75
↑8 Gut. 2005; 54: 1615-21
↑9 Ann Intern Med 2002; 136: 667-672