Leberkrankheiten Nierenkrankheiten

Hepatorenales Syndrom

Von Prof. Dr. med. Hans-Peter Buscher

Das Wichtigste verständlich


Hepatorenales Syndrom (HRS) bedeutet Krankheitskombination aus schwerer Leber- und Nierenerkrankung. Es ist ein fortschreitendes Nierenversagen als Folge einer schweren Lebererkrankung, meist einer Leberzirrhose, bei fehlenden Hinweisen auf andere Ursachen. Es beginnt ähnlich wie ein prärenales Nierenversagen und mündet bei nicht rechtzeitig einsetzender Therapie in einer nicht umkehrbaren Niereninsuffizienz und Urämie. (1)Clin J Am Soc Nephrol. 2019 May 7;14(5):774-781. DOI: 10.2215/CJN.12451018. Epub 2019 Apr 17. … Continue reading

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist eine schwere Nierenfunktionsstörung , die als Komplikation einer Narbenleber (Leberzirrhose) im Endstadium auftreten kann und immer lebensbedrohlich ist.

Entstehung: Die Entstehung eines HRS ist sehr komplex: eine große Rolle spielen folgende Faktoren:

  • der Blutstau vor der vernarbten Leber (Pfortaderhochdruck) und der dadurch bedingte Blutmangel im großen Kreislauf, wodurch ein zu niedriger Blutdruck (Hypotonie) zustande kommt.
  • ein Mangel an Bluteiweißen, insbesondere an Albumin, welches in der kranken Leber ungenügend gebildet wird, was zusammen mit dem Pfortaderhochdruck zu einer Bauchwassersucht (Aszites) beiträgt, der wiederum zum Flüssigkeitsmangel im Kreislauf und zum niedrigen Blutdruck beiträgt.
  • eine systemische erhöhte Entzündungslage im Körper.
  • Eine Gegenregulation des Körpers, indem er versucht, das Volumen im großen Kreislauf anzuheben und die Durchblutung der zentralen Organe aufrechtzuerhalten.
  • Mechanismen der Gegenregulation: Sie bestehen aus solchen, die den Flüssigkeitsverlust durch die Nieren einschränken, und solchen, die den Blutdruck direkt anheben: durch Beschleunigung der Herzaktion (Tachykardie) und Verengung der kleinen Blutgefäße (Vasokonstriktion durch den Sympathikus).

Typen: Es werden zwei Typen unterschieden: Der HRS-Typ 1 verschlechtert sich rasch, der Typ 2 langsam.

Therapie: Bei jeder Leberzirrhose im Endstadium (mit Albuminmangel, Pfortaderhochdruck und Neigung zur Bildung von Bauchwasser) sollte eine gute Überwachung der Nierenfunktion erfolgen. Es ist erforderlich, vorbeugend auf ein ausreichendes Kreislaufvolumen, einen nicht zu niedrigen Blutdruck und eine ausreichende Urinausscheidung zu achten. Beginnen diese Parameter sich zu verschlechtern, kommen folgende Maßnahmen in Betracht: (2)Clin J Am Soc Nephrol. 2019 May 7;14(5):774-781. doi: 10.2215/CJN.12451018. Epub 2019 Apr 17. PMID: … Continue reading

  • Verhinderung einer Progression der Lebererkrankung
  • Überprüfung der Behandlung aus nierenschädigende Medikamente
  • Vorbeigende Antibiotikagabe zur Verhinderung einer spontanen Bauchfellentzündung (SBP, spontane bakterielle Peritonitis) bei Aszites
  • Ablassen von Bauchwasser, wenn sich große Mengen angesammelt haben (Massenparazentese)
  • Intravenöse Substitution von Albumin
  • Beta-Blocker zur Vorbeugung einer Blutung aus Ösophagusvarizen (da eine solche Blutung zu einem HRS führen kann.

Diese Maßnahmen sind gleichzeitig die Basis für eine Behandlung bei beginnendem HRS.

Wenn die Nierenfunktion durch Anhebung des Blutvolumens im großen Kreislauf nicht wieder in Gang kommt, hat sich ein irreversibles hepatorenales Syndrom ausgebildet. In diesem Fall kann nur eine Dialysebehandlung bzw. ein kombinierte Leber– und Nierentransplantation eine Aussicht bieten.

→ Leberversagen
→ Pfortaderhochdruck
→ Nierenversagen

Klinische Typen des HRS

Typ 1

Rasch fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion: Reduktion der 24-Stunden-Clearance auf < 20 % innerhalb von 2 Wochen – oder Verdopplung des Serum-Kreatinins auf > 2.5 mg/dl innerhalb von 2 Wochen

Typ 2

Verschlechterung der Nierenfunktion auf Kreatinin-Werte zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl oder eine Kreatinin-Clearance unter 40 %.

Entstehung

Wie ein hepatorenales Syndrom entsteht, ist bisher nicht eindeutig geklärt. Wegen eines sich bei portaler Hypertonie ausbildenden Mangels an zentral wirksamen Blutvolumen (siehe unter Aszitesbildung) werden Kompensationsmechanismen aktiviert, die zu einer peripheren Vasokonstriktion führen. (3)Epstein M. et al. Am J Med 1970; 49: 175-185 Eine wesentliche Ursache dafür scheint eine über lokale vasoaktive Substanzen (überwiegend wohl NO) vermittelte erhebliche splanchnische Vasodilatation zu sein.

Das im splanchnischen System (Gefäßbett von Magen, Darm und Milz) zurück gehaltene Blutvolumen fehlt im peripheren Kreislauf. Um die entstehende periphere Hypotonie zu kompensieren werden das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und das sympatische Nervensystem aktiviert, die zu Flüssigkeitsrestriktion in den Nieren und peripherer, speziell auch renaler Gefäßverengung führen. Wenn in der Niere die vasokonstriktiven Mechanismen gegenüber den renalen vasodilatatorischen Prinzipien (z. B. Prostaglandin E2, Prostacyclin, NO) überwiegen, kommt es zu einer lokalen Mangeldurchblutung, die schließlich nicht mehr durchbrochen werden kann. Dadurch entwickelt sich ein dem prärenalen Nierenversagen ganz ähnliches Bild mit dem Unterschied, dass es schließlich nicht mehr auf Volumengabe anspricht. Im Rahmen der Wasserretention kommt es zu einer Hyponatriämie, die ein prognostisch ungünstiges Zeichen für die Entwicklung eines HRS ist. (4)Hepatology 2006; 44: 1535-42

Auslöser

Im Endstadium einer Leberzirrhose können viele verschiedene Auslöser zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen, die schließlich in ein hepatorenales Syndrom mündet. Zu solchen Auslösern gehören:

Blutungen, Infektionen, Elektrolytentgleisungen, hepatische Enzephalopathie, iatrogene Ursachen, Natriumzufuhr bei Verdünnungshyponatriämie, zu starke Diurese, Paracentese bei Aszites ohne Volumensubstitution, nephrotoxische Medikamente (nephrotoxische Diuretika, nichtsteroidale Antirheumatika), Hemmstoffe der Prostaglandinsynthese (nichtsteroidale Antirheumatika)

Diese Auslöser brauchen nicht gleich zum HRS führen, können aber den Boden bereiten.

Eine im Rahmen einer Leberzirrhose auftretende Hypotension und Hyponatriämie sind ein ungünstige Zeichen hinsichtlich der Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms.

Diagnostik und Differentialdiagnose

Die Diagnose darf erst nach Ausschluss anderer Ursachen einer Niereninsuffizienz gestellt werden. Oligurie Kreatinin i.S. > 5 mg/dl; im Frühstadium Kreatinin i. S. < 2 mg/dl; Flüssigkeitsbelastungstest gestört bei Gabe von 20 ml Wasser/kg KG werden innerhalb von 5 Stunden weniger als 80 % ausgeschieden.

Hepatorenales Syndrom Prärenales Nierenversagen Aktues Nierenversagen
Na-Konz. i.U. (mmol/l) < 10 < 10 > 30
Urinosmolarität (mosmol/l) > 100 > 100 wie Plasmaosmolarität
Urin/Plasma Kreatininquotient > 30:1 < 30:1 < 20:1
Urinsediment unauffällig unauffällig Proteinurie, Zelldetritus
Diuresesteigerung nach Plasmaexpansion nein ja nein

Eine akute Niereninsuffizienz (AKI, acute kidney insufficiency) im Rahmen einer Leberzirrhose wird in der Mehrzahl der Fälle durch prärenale Ursachen (wie eine gastrointestinale Blutung) ausgelöst, danach jedoch durch eine akute tubuläre Nekrose (ATN). (5)PLoS One. 2016 Aug 9;11(8):e0160394. doi: 10.1371/journal.pone.0160394. PMID: 27504876; PMCID: … Continue reading Die akute tubuläre Nekrose sollte sicher vom prärenal bedingten HRS abgegrenzt werden, da es im Gegensatz zum ihm nicht mit Vasokonstriktoren zu behandeln ist. (6)Clin J Am Soc Nephrol. 2019 May 7;14(5):774-781. DOI: 10.2215/CJN.12451018. Epub 2019 Apr 17. … Continue reading

Therapie

Da bei bereits eingetretenem HRS Typ 1 eine mittlere Überlebenszeit von nur noch etwa 2 Wochen besteht, richtet sich die Therapie in erster Linie auf seine Vermeidung.

Medikamentöse Maßnahmen

Prinzipien Vermeidung hepatotoxischer Medikamente, vorsichtige Aszitesausschwemmung (nicht mehr als 700 ml/d Negativbilanz zur Vermeidung eines Absinkens des zentral wirksamen Kreislaufvolumens), bei Paracentese Volumen- und ggf. Albuminersatz (7)Curr Treat Options Gastroenterol. 2006 Dec;9(6):530-7, Umverteilung des sich vor der Leber stauenden Blutvolumens oder des Aszitesvolumens in den großen Kreislauf (z.B. TIPS, peritoneovenöser Shunt).

Vasopressin-Rezeptorantagonisten (wie Tolvaptan) scheinen eine zugrunde liegende Wasserretention vermeiden zu können.

Albumin: Bei einer dekompensierten Leberzirrhose kann eine Langzeit-Albumin-Substitution einer HRS-Entwicklung vorbeugen und die Mortlität senken; es ist anderen Plasmaexpandern überlegen, die eine Metaanalyse von Studien ergeben hat.  (8)Hepat Med. 2020 Oct 27;12:153-172. doi: 10.2147/HMER.S264231. PMID: 33149707; PMCID: PMC7602890. Albumin-Substitution senkt die Rate an spontaner bakterieller Peritonitis (6,6% vs. 24,6%) und

Terlipressin (ein lang wirkendes Vasopressin-Analogon, tägliche Dosis von 3 mg) verbessert signifikant die Nierenfunktion und die systemische Hämodynamik. Es scheint zu einer Verbesserung der Prognose zu führen. In Kombination mit Plasmaexpansion (durch Albumin-Infusion) kann diese Option für eine Überbrückung bis zur Transplantation benutzt werden. Eine Cochrane-Analyse weist einen guten Effekt für Terlipressin auf: Es reduzierte die Mortalität in den überprüften Studien auf 34 % im Vergleich zur Kontrolle, die bei 65 % lag; dennoch wird darauf hingewiesen, dass die Studienlage noch unzureichend ist. (9)Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005162 Eine Arbeit weist darauf hin, dass nur HRS Typ 1 von Ternipressin zu profitieren scheint. (10)J Gastroenterol Hepatol. 2008 Oct;23(10):1535-40 Die Kombination von Terlipressin und Albumin führte in einer Studie zu einer Wiederaufnahme der Nierenfunktion sowohl bei Typ 1 als auch bei Typ 2 (48 % und 46 %). (11)United European Gastroenterol J. 2019 May;7(4):529-537. doi: 10.1177/2050640619825719. Epub 2019 … Continue reading Terlipressin plus Albumin ist wirksamer als Albumin alleine. (12)Gastroenterology. 2016 Jun;150(7):1579-1589.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.026. Epub 2016 Feb … Continue reading

Pentoxiphyllin senkt offenbar das Risiko eines HRS und die Sterblichkeit an HRS bei alkoholischen Leberzirrhosen. (13)Gastroenterology 2000; 119: 1637-1648

Anti-Leukotrienen (wie z.B. Montelukast, Zafirlukast, Zileuton) wurden als aussichtsreiche Therapieoptionen angesehen. (14)Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2003 Apr;68(4):263-5. doi: 10.1016/s0952-3278(03)00004-8. … Continue reading

Endothelin ist ein potenter Vasokonstriktor, der zur portalen Hypertension beitragen und an der Entstehung des HRS (15)Eur J Clin Invest. 2006; 36:78-88 beteiligt sein soll. Von Antagonisten wird ein positiver Effekt beim HRS erwartet. Endothelin-1-Antagonisten wird eine therapeutische Rolle bei progressiven Nierenerkrankungen zugeschrieben. (16)Eur J Clin Invest. 2009 Jun;39 Suppl 2:32-7. doi: 10.1111/j.1365-2362.2009.02119.x. Erratum in: Eur … Continue reading

Nichtmedikamentöse und Invasive Maßnahmen

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent, TIPSS
Eine TIPSS-Behandlung scheint eine therapeutische Option bei HRS 1 mit der Chance auf eine Lebensverlängerung zu sein. (17)Semin Liver Dis. 2006; 26: 254-64 Sie führt in ca. 50 % zu einer Verbesserung der Hämodynamik im großen Kreislauf und einer Abnahme der Aktivität des RAAS. Bei einigen Patienten mit HRS Typ 1, die auf Midodrine (Alpha-Agonist, der den systemischen Blutdruck und damit die renale Perfusion verbessert), Oktreotid (antagonisiert verschiedene splanchnische Vasodilatatoren) und Albuminsubstitution (erhöht das zirkulatorische Volumen) ansprachen, ergab die Implantation eines TIPSS eine weitere effektive Verbesserung der Nierenfunktion. (18)Hepatology 2004; 40: 55-64

Leberdialyse, MARS
Die MARS-Dialyse führt zu einer Detoxifikation von Bluteiweißen, speziell des Albumins und in kleinen Studien zu einer Verbesserung des Überlebens beim HRS1.

Lebertransplantation
Beim hepatorenalen Syndrom Typ 1 ist die Lebertransplantation für Patienten, die dafür in Frage kommen, eine Chance. Etwa 60 % von ihnen können eine Überlebenszeit von 5 Jahren erreichen. (19)Transplantation 1995; 59: 361-365

Kombinierte Leber-Nierentranplantation
Sie kann favoriseirt werden, wenn eine Leberzirrhose im Endstadium und eine nicht reversible Niereninsuffizienz bei HRS vorliegen. (20)Clin J Am Soc Nephrol. 2017 May 8;12(5):848-852. doi: 10.2215/CJN.08480816. Epub 2016 Dec 27. PMID: … Continue reading Transplantationen, die nacheinander durchgeführt werden, haben problematische Ergebnisse. (21)Transplant Direct. 2019 Sep 19;5(10):e490. doi: 10.1097/TXD.0000000000000935. PMID: 31723585; … Continue reading

Verweise

Leberzirrhose-Kompendium

Weitere Fachinfos

Patienteninfos

Literatur[+]


Von Prof. Dr. med. Hans-Peter Buscher

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