Leukozytoklastische Vaskulitis

Die leukozytoklastische Vaskulitis ist eine Entzündung kleiner Blutgefäße, speziell der Kapillaren und postkapillären Venolen. In der Regel ist sie an der Haut zu erkennen und wird als kutane leukozytoklastische Vaskulitis (CLV: cutaneous leukocytoclastic vasculitis) bezeichnet.

Das Wichtigste

Kurzgefasst
Die leukozytoklastische Vaskulitis entsteht durch einen Angriff von Abwehrzellen des Immunsystems auf die Wände kleinster Blutgefäße der Haut. Es finden sich Ablagerungen von Immunglobulinkomplexen an den Gefäßwänden. Alle Immunglobulin-Typen können beteiligt sein. Die IgA-Vaskulitis (Immunglobulin-A-Komplexe nachweisbar) ist eine leukozytoklastische Vaskulitis, die häufig im Kindesalter zu finden ist und viele Organe (meist Haut, gastrointestinales System, Gelenke, Nieren) einbeziehen kann.

In den meisten Fällen bleibt die Ursache unbekannt (idiopathische Form). Aber vielfach lassen sich Medikamente, ein Virusinfekt oder eine immunologische Systemkrankheit (z. B. eine rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes) als Auslöser festmachen. Meist manifestiert sich die Erkrankung an der Haut (kutane Form; engl.: cutaneous leukocytoclastic angiitis (CLA) ); sie kann aber auch innere Organe betreffen. In Fällen, in denen mehrere Organe beteiligt sind, kommt es häufig zu Rezidiven.

Auslöser sind oft Medikamente, Virusinfekte, eine Tumorkrankheit (z. B. eine CLL) oder immunologische Systemerkrankungen.

Die Behandlung richtet sich im Wesentlichen auf die Eliminierung des jeweiligen Auslösers; in schwereren Fällen können Kortisonpräparate und Colchizin günstig wirken.


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Histologie

Bei der LCV handelt es sich um eine histologische Diagnose. Unter dem Mikroskop imponiert eine Schädigung der Gefäßwände mit einer Infiltration durch neutrophile Granulozyten. In diesen Leukozyten kommt es zu einer Fragmentierung der Kerne im Rahmen einer Apoptose. Es entwickeln sich fibrinoide Nekrosen, eine Schwellung der Endothelien und Extravasate von Blutzellen, die als Blutpunkte (Petechien) sichtbar werden. 1)Int J Dermatol. 2006 Jan; 45(1):3-13. 2)Eur J Dermatol. 2006 Mar-Apr; 16(2):114-24.

Ursachen

Die Erkrankung ist in der Mehrzahl der Fälle auf die Haut beschränkt und idiopathisch (ohne erkennbare Ursache). Sie kann aber auch als Folge oder im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankungen entstehen 3)Medicine (Baltimore). 2016 Jul;95(28):e4238. doi: 10.1097/MD.0000000000004238..

Zugrunde liegt eine Überempfindlichkeit (Hypersensitivität), beispielsweise gegen Medikamente, Serum oder Infektionserregern. Es lagern sich Immunkomplexe an der Gefäßwand ab. Häufig ist Immunglobulin A (IgA, in 36%), seltener IgM (in 22%) und IgG (in 11%) daran beteiligt 4)Am J Dermatopathol. 2014 Sep;36(9):723-9. doi: 10.1097/DAD.0000000000000122.; es kann zu einer systemischen Verteilung  kommen, wie bei der Purpura Schönlein-Henoch. Seltener spielen ANCA eine Rolle (ANCA-assoziierte LCV).

In vielen Fällen ist die Vaskulitis idiopathisch: es können keine Ursachen gefunden werden. Es muss jedoch immer nach Auslösern und assoziierten Krankheiten gesucht werden. Zu ihnen gehören Erkrankungen des Bindegewebes (insbesondere Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis und Sjögren-Syndrom), bösartige Erkrankungen und am häufigsten Medikamente und Infektionen (17% und 5%) 5)Postepy Dermatol Alergol. 2017 Apr;34(2):104-109. doi: 10.5114/ada.2017.67071..

Häufige Assoziationen / Auslöser

  • Systemische Krankheiten: Unter den systemischen Krankheiten, die mit einer leukozytoklastischen Vaskulitis assoziiert waren, fanden sich die rheumatoide Arthritis, Sjögrens Syndrom, die Colitis ulcerosa, der Morbus Crohn und eine Kryoglobulinämie 6)Postepy Dermatol Alergol. 2017 Apr;34(2):104-109. doi: 10.5114/ada.2017.67071..
  • Tumorkrankheiten: Eine Vaskulitis dieser Art kann paraneoplastisch auftreten. So kann sie beispielsweise bei einer CLL (chronisch lymphatische Leukämie) auftreten 7) 2011 Jun;11 Suppl 1:S14-6. doi: 10.1016/j.clml.2011.03.030. 8) 2018 Feb 26. doi: 10.23736/S0392-0488.18.05916-3. 9) 2011 Jun;11 Suppl 1:S14-6. doi: 10.1016/j.clml.2011.03.030.. Auch andere Tumore sollten in Betracht gezogen werden. So wurde beispielsweise eine Assoziation mit einem Ovarialkarzinom 10) 1999 Feb;40(2 Pt 2):287-9., mit Nierenkrebs 11) 1993 Jan;94(1):104-8. und mit einem Plattenepithelkarzinom der Lunge 12) 2001 Sep;52(9):641-4. berichtet.
  • Infektionskrankheit: Im Fall einer Assoziation mit einer Infektionskrankheit, so finden sich meist Viren als Auslöser, so beispielsweise HAV, HBV, HIV, Parvovirus B9 13)Clin Dev Immunol. 2004 Sep-Dec;11(3-4):227-31. Aber auch andere Viren können Ursache sein, beispielsweise das Influenza-A-Virus 14)J Korean Med Sci. 2012 Dec;27(12):1601-3. doi: 10.3346/jkms.2012.27.12.1601.. Aber auch Bakterien sind als Auslöser möglich, wie gelegentlich bei einer Bakteriämie oder Sepsis.
  • Medikamente: Unter den Medikamenten, die eine leukozytoklastische Vaskulitis auslösen können, befinden sich sehr unterschiedliche chemische Verbindungen, so beispielsweise (Auswahl) Rituximab 15)J Dermatol. 2009 May; 36(5):284-7., Naproxen 16)Clin Rheumatol. 2000; 19(3):242-4., Infliximab 17)Inflamm Bowel Dis. 2011 Feb; 17(2):E4-5., Apixaban 18) 2018 Jan 19. pii: S2213-2198(17)31025-5. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.007., Ceftriaxon 19) 2018 Mar/Apr;25(2):e281-e282. doi: 10.1097/MJT.0000000000000540., Vancomycin 20) 2017 Sep 25;18:1024-1027. oder Tuberkulostatika 21)Tuberc Respir Dis (Seoul). 2017 Apr;80(2):210-211. doi: 10.4046/trd.2017.80.2.210..

Symptome

In der Mehrzahl der Fälle bleibt die Erkrankung auf die Haut beschränkt. Sie kann sich aber auch primär an einem anderen Organ oder multisystemisch in vielen Organen manifestieren und zu Symptomen führen. So wurde beispiesweise

  • ein Megakolons (Darmerweiterung mit Bewegungsstörung) auf eine isolierte leukozytoklastische Vaskulitis im Dickdarm zurückgeführt 22) 2005 Jan;48(1):167-71..
  • eine rasch progrediente Demenz einer leukozytoklastischen Vaskulitis im Gehirn zugeschrieben, bestätigt durch eine stereotaktische Hirnbiopsie 23) 2011 Sep 28;2011. pii: bcr0820114619. doi: 10.1136/bcr.08.2011.4619.. Der Nachweis eines dabei auftretenden “posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndroms (PRES)” gelingt durch Neuroimaging (z. B. durch ein zerebrales MRT) 24) 2017 Feb 15;373:188-200. doi: 10.1016/j.jns.2016.12.007.. Klinisch imponieren wechselnde Symptome, wie Kopfschmerzen, Verwirrung, Sehstörungen, Krampfanfälle.
  • eine multisystemische Vaskulitis mit Lungen- Nieren, Darm- und Hirnbeteiligung und entsprechend vielfältiger Symptomatik bei einem 10-jährigen Kind beschrieben 25) 2005 Oct;33(4):289-91..

In einer Zusammenstellung von 75 Fällen traten folgende Symptome und Befunde am häufigsten auf: palpable Purpura (64%), Petechien und fleckförmige Purpura in (36%), Hautbläschen (16%), Geschwüre (9.3%), subkutane Knötchen (2.7%), Papen (6.6%), Ödeme der Hände und Füße (1.3%). Betroffen waren in 80% die unteren Extremitäten, der gesamte Körper in 10,6% und Stamm plus untere Extremitäten in 5,3% 26)Postepy Dermatol Alergol. 2017 Apr;34(2):104-109. doi: 10.5114/ada.2017.67071..

Behandlung

Die Behandlung der leukozytoklastischen Vaskulitis beruht auf der Behandlung der auslösenden Ursachen. Wegen eines günstigen Verlaufs ist oft eine aggressive Therapie nicht erforderlich.

Wenn nekrotisierende Geschwürsbildungen drohen, sind Kortikosteroide indiziert. Bei Relapsen wird Kolchizin als Erstlinienbehandlung und danach Dapson empfohlen 27)J Dermatolog Treat. 2005;16(4):193-206. 28)Am J Clin Dermatol. 2014 Aug;15(4):299-306. doi: 10.1007/s40257-014-0076-6..

Prognose

Die Prognose ist nur mäßig gut. In einer Studie an 112 Patienten mit CLV kam es in 18% innerhalb von durchschnittlich 14 (1-40) Monaten zu Relapsen (Wiederauftreten), wobei Krankheiten, die sich nur an einem Organ manifestieren (z. B. der Haut) nicht wieder auftraten und damit die günstigste Prognose aufwiesen. Der Nachweis dagegen von Thrombosen in kleinen Gefäßen einer Hautbiopsie, einer peripheren Neuropathie oder einer Leberbeteiligung erwies sich als prognostisch ungünstig 29)Medicine (Baltimore). 2016 Jul;95(28):e4238. doi: 10.1097/MD.0000000000004238..


Literatur   [ + ]

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