Leberschmerzen

Artikel aktualisiert am 17. November 2023

Leberschmerzen sind Schmerzen, die unter dem rechten Rippenbogen verspürt werden. Sie lassen auf einen entzündlichen oder sonstigen Prozess schließen, der mit einer relativ raschen Größenzunahme der Leber verbunden ist. Differenzialdiagnostisch sind Beschwerden, die von der Gallenblase oder vom Darm ausgehen, zu beachten.

Allgemeines

Leberschmerzen unter dem rechten Rippenbogen stammen meist von einer akuten Spannung der Leberkapsel bei einer Schwellung des Organs (Leberkapselspannungsschmerz). Es kommen jedoch auch andere Ursachen in Betracht, sodass die vom Patienten so bezeichneten „Leberschmerzen“ oft eine umfangreiche Diagnostik nach sich ziehen, die sich nicht nur auf die Leber beschränkt. Vor allem die Gallenwege, die Gallenblase und der Dickdarm können Schmerzen in dieser Gegend ebenfalls verursachen. Eine stark vergrößerte Leber (Hepatomegalie) kann Beschwerden auslösen, die nicht nur im rechten oberen Quadranten des Bauchraums lokalisiert sind, sondern auch im mittleren oder unteren. (1)World J Emerg Surg. 2010 Jan 18;5:2. doi: 10.1186/1749-7922-5-2 (2)J Surg Case Rep. 2019 May 14;2019(5):rjz101. DOI: 10.1093/jscr/rjz101 (3)Emerg Med Clin North Am. 2016 May;34(2):211-28. doi: 10.1016/j.emc.2015.12.011

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Differenzialdiagnosen von „Leberschmerzen“

• Leberkapselspannungsschmerz: dies sind die eigentlichen von der Leber ausgehenden Schmerzen. Zu solchen Schmerzen kommt es erst, wenn die Leber sich im Rahmen einer Krankheit relativ rasch vergrößert. Es ist dann beispielsweise an eine akute Hepatitis (Leberentzündung), eine akute Cholangitis (Entzündung der Gallenwege), die Entwicklung eines Abszesses (Eiterhöhle), eine akute Abflussstörung des Bluts zum Herzen hin (z. B. bei akuter Rechtsherzdekompensation) oder an eine Einblutung (nach Trauma oder bei einer Gerinnungsstörung, bei einem gut durchbluteten Tumor) zu denken.
• Leberraumforderung: Eine Raumforderung in der Leber (ein gutartiger oder bösartiger Tumor) kann bei besonderer Größe eine dumpfes bis schmerzhaftes Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen verursachen. In Frage kommen beispielsweise eine besonders große fokal noduläre Hyperplasie (FNH) oder ein maligner Tumor. Eine Raumforderung durch ein Riesenhämangiom (Blutschwamm) kann zusätzlich immer wieder Einblutungen verursachen, die auch akute Verschlechterungen der Beschwerden hervorrufen. (4)BMJ Case Rep. 2019 Mar 31;12(3):e226983. DOI: 10.1136/bcr-2018-226983
• Gallenblasenentzündung (Cholezystitis): Eine akute Entzündung entsteht meist im Rahmen eines Gallensteinleidens, ist anfangs steril und kann sich später bakteriell verstärken. Sie ruft akute heftige Schmerzen hervor. Eine chronische Entzündung kann unbestimmte und wechselnde rechtsseitige Oberbauchbeschwerden hervorrufen.
• Akute Entzündung des Bauchspeicheldrüsenkopfs: In der Regel sind die Beschwerden, die bei einer Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) auftreten, eher im linken und mittleren Obermittelbauch gelegen, sie können jedoch bei einer Pankreaskopfpankreatitis nach rechts ausstrahlen.
• Meteorismus (Blähung) des Dickdarms: hierbei können in einer Dickdarmschlaufe gefangene Darmgase unter dem rechten Rippenbogen zu einer starken schmerzhaften Wanddehnung führen. Die Beschwerden sind überwiegend nahrungsabhängig und verändern sich über den Tag; oft sind sie mittags und abends stärker als morgens. Sie sind mit dem Gefühl eines zu engen Gürtels verbunden. Manchmal entspannt sich der Bauch nach Abgang von Winden oder nach dem Stuhlgang.
• Gallengangsdyskinesie: Hierbei liegt eine Neigung zur Verkrampfung der ableitenden Gallenwege vor. Die Sonderform einer Sphincter-Oddi-Dyskinesie beruht auf einer Krampfneigung des Schließmuskels an der Mündungsstelle des Gallengangs in den Zwölffingerdarm. Sie kann fluktuierende Beschwerden verschiedener Stärke bereiten. Die Diagnose ist schwer zu stellen. Eine Möglichkeit des Nachweises ist die Sphincter-Manometrie (Druckmessung des Verschlussmuskels); sie ist aber ein invasives Verfahren, das komplikationsträchtig ist (hohes Risiko einer akuten Pankreatitis) und daher selten angewendet wird.
• Appendizitis bei atypischer anatomischer Lage (sehr selten); auch umgekehrt Lebertumor, der einer Appendizitis ähnelt. (5)World J Emerg Surg. 2010 Jan 18;5:2. doi: 10.1186/1749-7922-5-2 (6)World J Surg Oncol. 2006 Feb 20;4:9. doi: 10.1186/1477-7819-4-9
• Begleitperitonitis (Bauchfellentzündung) bei rechts basaler Pleuritis (Lungenfellentzündung) (7)J Med Case Rep. 2019 Apr 28;13(1):126. doi: 10.1186/s13256-019-2038-3
• Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom: Dies ist eine reine Perihepatitis (Entzündung der Leberkapsel) ohne Beteiligung des Leberparenchyms, bei der plötzliche Schmerzen und Unwohlsein im rechten Hypochondrium auftreten. Ausgelöst wird es oft durch Bakterien (Chlamydia trachomatis). (8)BMC Res Notes. 2017 Jan 3;10(1):10. DOI: 10.1186/s13104-016-2357-z  (9)Case Rep Infect Dis. 2022 Oct 10;2022:1185314. doi: 10.1155/2022/1185314. PMID: 36263351 Die besten Hinweise hierauf ergibt offenbar die Multidetektor-Computertomographie. (10)Med Clin (Barc). 2020 Jun 12;154(11):447-452. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2020.01.022

Diagnostik

Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Bauchraums sind häufig akut oder rasch anschwellend und gehen am häufigsten von der Gallenblase oder der Leber aus. Ihrer Ursache nähert man sich nach Anamnese und klinischem Untersuchungsbefund am schnellsten über die Sonographie des Abdomens, Laborwerte (Leberwerte, Entzündungsparameter, Pankreaswerte) und danach ggf. über andere bildgebende Verfahren.

Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund:

Anamnestische Aussagen und klinische Untersuchungsbefunde können oft bereits die Differenzialdiagnosen (verschiedene Ursachen) stark einengen. Beispiele:

• Kolikartige Schmerzen lenken das Augenmerk auf Gallensteine,
• eine Besserung nach Abgang von Winden auf eine geblähte Darmschlinge,
• eine Lageabhängigkeit auf Verwachsungen (Briden) im rechten oder mittleren oberen Bauchraum,
• stark gestaute Halsvenen auf eine besondere Blutfülle (Kongestion) der Leber (Stauungsleber),
• eine Gelbfärbung der Augen (Sklerenikterus) sowie
• ein druckschmerzhafter Leberrand oder eine tastbare Lebervergrößerung auf eine Leberkrankheit (z. B. Hepatitis, Cholangitis, rasch anwachsende Raumforderung, Abszess, Einblutung …).

Bildgebende Untersuchungen:

Eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) ist i.d.R. die erste bildgebende Untersuchung bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen. Sie erbringt in den meisten Fällen bereits einen entscheidenden Hinweis auf die Ursache: Gallensteine, Gallenblasenentzündung, Gallenblasenhydrops, Lebervergrößerung, intrahepatische Einblutung, große Raumforderung, Lebervenenstauung etc.  (11)J Ultrasound Med. 2017 Oct;36(10):1975-1985. DOI: 10.1002/jum.14274 (Siehe auch unter Sonographie der Leber)

Eine weitere Differenzierung gelingt in aller Regel durch eine Computertomographie  (12)AJR Am J Roentgenol. 2020 Jun;214(6):1305-1310. DOI: 10.2214/AJR.19.22188 oder eine MRT-Untersuchung zum Nachweis einer Raumforderung und eine MRCP zur nicht invasiven Untersuchung der Gallenwege.

Laborwerte:

• Hinweise auf beteiligte Organe erhält man durch Leberwerte, Cholestaseparameter, Pankreasenzyme.
• Entzündungsparameter deuten auf eine entzündliche Ursache der Beschwerden.
• Tumormarker geben einen Hinweis auf eine möglicherweise maligne Raumforderung als Ursache und können helfen, den Tumortyp einzugrenzen.

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Verweise

• Bauchschmerzen
  • Oberbauchbeschwerden
• Leberkapselspannungsschmerz
• Blähungen

Patienteninfos

• Die Leber