Leberschmerzen

Leberschmerzen unter dem rechten Rippenbogen stammen meist von einer akuten Spannung der Leberkapsel bei einer Schwellung des Organs (Leberkapselspannungsschmerz). Es kommen jedoch auch andere Ursachen in Betracht, so dass die vom Patienten so bezeichneten „Leberschmerzen“ oft eine umfangreiche Diagnostik nach sich ziehen, die sich nicht nur auf die Leber beschränkt.

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Differenzialdiagnosen von „Leberschmerzen“

• Leberkapselspannungsschmerz: dies sind die eigentlichen von der Leber ausgehenden Schmerzen. Zu solchen Schmerzen kommt es erst, wenn die Leber sich im Rahmen einer Krankheit relativ rasch vergrößert. Es ist dann beispielsweise an eine akute Hepatitis (Leberentzündung), eine akute Cholangitis (Entzündung der Gallenwege), die Entwicklung eines Abszesses (Eiterhöhle), eine akute Abflussstörung des Bluts zum Herzen hin (z. B. bei akuter Rechtsherzdekompensation) oder an eine Einblutung (nach Trauma oder bei einer Gerinnungsstörung, bei einem gut durchbluteten Tumor) zu denken.
• Leberraumforderung: Eine Raumforderung in der Leber kann bei besonderer Größe eine dumpfes bis schmerzhaftes Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen verursachen. In Frage kommen beispielsweise eine besonders große fokal noduläre Hyperplasie (FNH) oder ein maligner Tumor. Eine Raumforderung durch ein Riesenhämangiom (Blutschwamm) kann zusätzlich immer wieder Einblutungen verursachen, die auch akute Verschlechterungen der Beschwerden hervorrufen. (1)BMJ Case Rep. 2019 Mar 31;12(3):e226983. DOI: 10.1136/bcr-2018-226983
• Gallenblasenentzündung (Cholezystitis): Eine akute Entzündung entsteht meist im Rahmen eines Gallensteinleidens, ist anfangs steril und kann sich später bakteriell verstärken. Sie ruft akute heftige Schmerzen hervor. Eine chronische Entzündung kann unbestimmte und wechselnde rechtsseitige Oberbauchbeschwerden hervorrufen.
• Akute Entzündung des Bauchspeicheldrüsenkopfs: In der Regel sind die Beschwerden, die bei einer Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) auftreten, eher im linken und mittleren Obermittelbauch gelegen, sie können jedoch bei einer Pankreaskopfpankreatitis nach rechts ausstrahlen.
• Meteorismus (Blähung) des Dickdarms: hierbei können in einer Dickdarmschlaufe gefangene Darmgase unter dem rechten Rippenbogen zu einer starken schmerzhaften Wanddehnung führen. Die Beschwerden sind meist nahrungsabhängig und verändern sich über den Tag; oft sind sie mittags und abends stärker als morgens. Sie sind mit dem Gefühl eines zu engen Gürtels verbunden. Manchmal entspannt sich der Bauch nach Abgang von Winden oder nach dem Stuhlgang.
• Gallengangsdyskinesie: Hierbei liegt eine Neigung zur Verkrampfung der ableitenden Gallenwege vor. Die Sonderform einer Sphincter-Oddi-Dyskinesie beruht auf einer Krampfneigung des Schließmuskels an der Mündungsstelle des Gallengangs in den Zwölffingerdarm. Sie kann fluktuierende Beschwerden verschiedener Stärke bereiten. Die Diagnose ist schwer zu stellen. Eine Möglichkeit des Nachweises ist die Sphincter-Manometrie (Druckmessung des Verschlussmuskels); sie ist aber ein invasives Verfahren, das komplikationsträchtig ist (hohes Risiko einer akuten Pankreatitis) und daher selten angewendet wird.

Diagnostik

Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Bauchraums sind häufig akut oder rasch anschwellend und gehen am häufigsten von der Gallenblase oder der Leber aus. Ihrer Ursache nähert man sich meist auf folgendem Weg.

Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund:

Anamnestische Aussagen und klinische Untersuchungsbefunde können oft bereits die Differenzialdiagnosen (verschiedene Ursachen) stark einengen. Beispiele:

• Kolikartige Schmerzen lenken das Augenmerk auf Gallensteine,
• eine Besserung nach Abgang von Winden auf eine geblähte Darmschlinge,
• eine Lageabhängigkeit auf Verwachsungen (Briden) im rechten oder mittleren oberen Bauchraum,
• stark gestaute Halsvenen auf eine besondere Blutfülle (Kongestion) der Leber (Stauungsleber),
• eine Gelbfärbung der Augen (Sklerenikterus) sowie
• ein druckschmerzhafter Leberrand sowie eine tastbare Lebervergrößerung auf eine Leberkrankheit (z. B. Hepatitis, Cholangitis, rasch anwachsende Raumforderung, Abszess, Einblutung …).

Bildgebende Untersuchungen:

Eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) ist i.d.R. die erste bildgebende Untersuchung bei rechtsseitigen Oberbauchschmerzen. Sie erbringt in den meisten Fällen bereits einen entscheidenden Hinweis auf die Ursache: Gallensteine, Gallenblasenentzündung, Gallenblasenhydrops, Lebervergrößerung, intrahepatische Einblutung, große Raumforderung, Lebervenenstauung etc.  (2)J Ultrasound Med. 2017 Oct;36(10):1975-1985. DOI: 10.1002/jum.14274 (Siehe auch unter Sonographie der Leber)

Eine weitere Differenzierung gelingt in aller Regel durch eine Computertomographie  (3)AJR Am J Roentgenol. 2020 Jun;214(6):1305-1310. DOI: 10.2214/AJR.19.22188 oder eine MRT-Untersuchung zum Nachweis einer Raumforderug und eine MRCP zur nicht invasiven Untersuchug der Gallenwege.

Laborwerte:

• Hinweise auf beteiligte Organe erhält man durch Leberwerte, Cholestaseparameter, Pankreasenzyme.
• Entzündungsparameter deuten auf eine entzündliche Ursache der Beschwerden.
• Tumormarker geben einen Hinweis auf eine möglicherweise maligne Raumforderung als Ursache und können helfen, den Tumortyp einzugrenzen.

Verweise

• Bauchschmerzen
  • Oberbauchbeschwerden
• Leberkapselspannungsschmerz
• Blähungen

Patienteninfos

• Die Leber

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).