Pleuritis

Autor: Prof. Dr. med. Buscher, Facharzt für Innere Medizin
Nach Leitlinien, Wissenschaft und langjähriger Erfahrung

Artikel aktualisiert am 27. September 2023

Pleuritis bedeutet Entzündung des Lungenfells. Sie kann durch Infektionserreger oder aseptisch (ohne Erreger) hervorgerufen werden und akut oder seltener chronisch verlaufen.


Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Pleuritis bedeutet Entzündung der Pleura. Dies ist die feine Haut auf der Lungenoberfläche , die mit der Innenhaut des Brustkorbs, in dem sich die Lungen befinden, über eine Umschlagfalte in Verbindung steht.

Entstehung: Die Pleura entzündet sich, wenn in ihrer direkten Nachbarschaft eine Entzündung auftritt:

  • auf Seiten der Lungen durch eine oberflächennahe Lungenentzündung oder eine Lungenembolie und
  • auf der Brustkorbseite durch eine dort gelegene Infektion, meist bedingt durch eine Verletzung.

Trockene Pleuritis: Wenn das Lungenfell bei einer Entzündung der Nachbarschaft mitreagiert, kommt es im Fall einer „trockenen“ Pleuritis zu einer Ausschwitzung von rauem Fibrinmaterial, das mit dem der Gegenseite aneinander reibt: es kommt zu „Pleurareiben“, das beim Abhorchen (Auskultation) hörbar ist. Dies kann sehr schmerzhaft sein.

Seröse Pleuritis: Wenn es im Rahmen einer entzündlichen Mitreaktion gleich zu einer inneren Sekretion von Flüssigkeit kommt (seröse Pleuritis, engl.: pleural effusion), dann heben sich die beiden Pleurablätter voneinander ab, und es kommt weder zu einem Reibegeräusch noch zu Schmerzen beim Atmen. In diesem Fall ist der „Pleuraerguss“, selbst ein sehr kleiner Erguss, am einfachsten durch eine Ultraschalluntersuchung nachweisbar. Größere Ergüsse können auch durch eine klinische Untersuchung am Bett erkannt werden.

Die Diagnostik berücksichtigt die Anamnese und den klinischen Untersuchungsbefund: Wenn Schmerzen beim Atmen vorherrschen,

Oft ist der Weg, auf dem eine Pleuritis erkannt wird, umgekehrt: man kennt oder vermutet eine Lungenentzündung und sucht aktiv nach einem begleitenden Pleuraerguss. Die weitere Diagnostik wird durch die zugrunde liegende Entzündung bestimmt und beinhaltet bildgebende Verfahren.

Differenzialdiagnosen: Wenn offensichtliche Ursachen, wie eine bakterielle oder virale Infektion der Lungen, nicht nachweisbar sind, kommen Krebs oder eine Tuberkulose (karzinomatöse oder tuberkulöse Pleuritis), in selteneren Fällen auch andere Erkrankungen (wie ein Lupus erythematodes, s. u.), infrage.

Die Behandlung erfolgt nach den Vorgaben der Grundkrankheit und berücksichtigt die Ausprägung.

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Entstehung und Differenzialdiagnosen

Eine Lungenfellentzündung geht i. d. R. von einem der beiden Blätter des Lungenfells aus (Pleura visceralis, Pleura parietalis, siehe hier) und kann sich anschließend auf das andere Blatt und über die gesamte Lunge ausbreiten. Die entzündliche Reaktion entsteht auf mehreren Wegen:

  • Infektion mit Bakterien, Mykoplasmen (Tuberkulose), Viren oder Pilzen. (1)J Thorac Dis. 2016 Jul;8(7):E486-94. doi: 10.21037/jtd.2016.05.87. (2)J Clin Virol. 2013 Oct;58(2):367-73 (3)Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1996 Mar;34(3):341-4
  • aseptische Entzündung (ohne Infektionsursache), z. B.
    • im Rahmen einer Reaktion auf einen krankhaften (pathologischen) Prozess in unmittelbarer Nachbarschaft, wie einen Rippenbruch,
    • Urämie,
    • Operation,
    • Krebs (Pleuritis carcinomatosa),
    • IgG4-vermittelte Erkrankung, (4)Am J Med Sci. 2018 Nov;356(5):487-491. DOI: 10.1016/j.amjms.2018.05.004
    • Autoimmunkrankheit: erbliche autoinflammatorische Erkrankungen (HAIDs) mit Lungen- und Pleurabeteiligung: Beispiele sind die Pleuritis
      • bei Lupus erythematodes: Ein Pleuraerguss ist häufigstes Zeichen einer Lungenbeteiligung. (5)J Clin Rheumatol. 2014 Dec;20(8):418-21. doi: 10.1097/RHU.0000000000000179
      • bei familiärem Mittelmeerfieber (FMF) und
      • bei TRAPS (mit Tumornekrosefaktor-Rezeptor assoziiertes periodisches Syndrom) . (6) 2016 Dec 15;17(12). pii: E2111.DOI:10.3390/ijms17122111

Verlaufsformen

Eine akute Pleuritis tritt meist im Rahmen einer Lungenentzündung (Pneumonie) auf und ist durch Ausschwitzung von Flüsigkeit und Fibrin (fibrinöse Exsudation) gekennzeichnet. Durch die Ausschwitzung von Flüssigkeit entsteht ein mehr oder weniger ausgeprägter Pleuraerguss.

Eine Rippenfellreizung oder -entzündung entsteht ebenfalls in der direkten Nachbarschaft einer Thoraxwanderkrankung, z. B. einer lokalen Entzündung oder einem Rippenbruch.

Eine chronische Pleuritis führt zu einer langsamen Verdickung der Pleurawand (z. B. bei der Tuberkulose). Sie schmerzt in der Regel beim Atmen nicht. Eine Ursachendiagnostik erfolgt

  • durch bildgebende Verfahren, bei denen ein Tumor in der Lunge oder in der Throraxand entdeckt werden kann,
  • durch eine Punktion der Pleura (Pleurabiopsie) und des Pleuraergusses. Die Proben werden histologisch, zytologisch und bakteriologisch untersucht.
    • Eine tuberkulöse Pleuritis wird durch Nachweis von Tuberkelbakterien in einer Gewebeprobe (Pleurabiopsat) oder im Pleuraerguss diagnostiziert. Dazu siehe hier.

Eine Pleuritis carcinomatosa tritt bei Tumorerkrankungen auf, meist bei pleuranaher Absiedlung in den Lungen. Tumorzellen können sich dann durch den Pleuraspalt über das gesamte Lungenfell ausbreiten. Der Nachweis von Krebszellen in einem Pleurabiopsat oder im Pleuraerguss sichert die Diagnose. Alle Tumore, die pleuranahe wachsen, können eine lokale Entzündungsreaktion auslösen. Sie ist schmerzlos. Der Tumortyp wird durch Untersuchung einer Gewebeprobe und von Tumorzellen im Pleuraerguss bestimmt.
Zur Tumorsuche siehe hier.

Eine IgG4-assoziierte Pleuritis kann eine schwierige Differenzialdiagnose zu einer tuberkulösen Pleuritis darstellen. In einer Untersuchung hatten Patienten mit IgG4-bedingtem Pleuraerguss hohe ADA-Werte (> 40 U/l). Im Pleuraerguss waren höhere TP-Spiegel und niedrigere LDH- und ADA-Spiegel als bei tuberkulöser Pleuritis. Die Erkrankung spricht meist auf Prednisolon an. (ADA: Adenosindeaminase) (7)Medicine (Baltimore). 2021 Mar 19;100(11):e25162. DOI: 10.1097/MD.0000000000025162
Zu IgG4-Krankheiten siehe hier.

Symptomatik

Eine akute Pleuritis geht anfangs mit teilweise sehr starken atemabhängigen Beschwerden einher. Wenn in einer Folgephase Pleuraexsudat (entzündlicher Pleuraerguss) entsteht, entfernen sich die beiden Pleurablätter durch die Flüssigkeit voneinander, so dass sie nicht mehr aneinander reiben. Das anfänglich bei einer Auskultation hörbare Reibegeräusch verschwindet wieder. Der Erguss kann den Atemraum so einschränken, dass Atemnot entsteht.

Eine chronisch Pleuritis führt zu einer ständigen Ausschwitzung von Flüssigkeit, so dass ein mehr oder weniger ausgeprägter Pleuraerguss vorliegen kann. Es können aber auch die beiden Pleurablätter miteinander verkleben, was zu einer Einschränkung der Lungenbeweglichkeit bei der Atmung führt. In diesem Fall kommt es zu einer Einschränkung der Atemkapazität mit (belastungsabhängiger) Luftnot.

Verweise

Autor: Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (s. Impressum)

 

Literatur

Literatur
↑1J Thorac Dis. 2016 Jul;8(7):E486-94. doi: 10.21037/jtd.2016.05.87.
↑2J Clin Virol. 2013 Oct;58(2):367-73
↑3Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1996 Mar;34(3):341-4
↑4Am J Med Sci. 2018 Nov;356(5):487-491. DOI: 10.1016/j.amjms.2018.05.004
↑5J Clin Rheumatol. 2014 Dec;20(8):418-21. doi: 10.1097/RHU.0000000000000179
↑6 2016 Dec 15;17(12). pii: E2111.DOI:10.3390/ijms17122111
↑7Medicine (Baltimore). 2021 Mar 19;100(11):e25162. DOI: 10.1097/MD.0000000000025162