Akute Myokarditis

Die akute Myokarditis ist eine sich rasch entwickelnde Herzmuskelentzündung, die unterschiedlich schwer verlaufen kann und in ausgeprägten Fällen mit plötzlichem Leistungsabfall, schnellem Herzschlag (Tachykardie) und Herzrhythmusstörungen einhergeht. (1)JAMA. 2023 Apr 4;329(13):1098-1113. DOI: 10.1001/jama.2023.3371

→ Herz
→ Herzinsuffizienz

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Entstehung

Die Entstehung der akuten Myokarditis lässt sich in 3 Schritte einteilen:

• Erste Phase: die Infektion der Zellen mit dem Virus. Das Virus befällt die Kardiomyozyten und initiiert einen Zelluntergang (Lyse). Dies kann zu einem kardialen Funktionsabfall und einer Herzdilatation führen. Meist jedoch wird die kardiale Auswirkung durch bereits vorhandene Antikörper minimiert, so dass diese Phase unbemerkt bleiben kann. (3)N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):690-5
• Zweite Phase: die dysregulierte Immunantwort. Die als Reaktion auf die Virusinfektion und den Untergang kardialer Myozyten einsetzende Immunreaktion des Körpers kann zu einer fehlgesteuerten Wirkung führen, da es offenbar eine molekulare Mimikry zwischen viralen und kardialen Antigenen gibt. (4)Cell Mol Life Sci. 2000 Apr;57(4):552-60
• Dritte Phase: die Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM) (siehe unten).

Virusgenese der akuten Myokarditis

In der Mehrzahl der Fälle beginnt die akute Myokarditis mit einer Virusinfektion, wobei in Myokardbiopsien Adenoviren, Enteroviren und Parvovirus B19 (PVB19) am häufigsten gefunden wurden. (5)Circulation. 2003 Aug 26;108(8):945-50 Insbesondere PVB19 (ein kleines einsträngiges DNA-Virus), der Erreger der Ringelröteln, scheint vielfach und insbesondere bei Kindern die Ursache einer akuten Myokarditis zu sein. (6)Pediatr Cardiol. 2013 Feb;34(2):390-7 Auch andere Viren, wie das Coxsackievirus B3 (CBV3), das Epstein-Barr-Virus (EBV) und das humane Herpesvirus 6 (HHV6), wurden gefunden.

In einer Deutschen Studie wurden in einer Gruppe von 87 akuten Myokarditiden am häufigsten PVB19 (n=49), HHV6 (n=16) und die Kombination von PVB19 und HHV6 (n=15) gefunden. (7)Circulation. 2006 Oct 10;114(15):1581-90

Eine akute Virusinfektion führt zunächst zu einer Virämie, die bei PVB19 zu Beginn sehr hoch sein kann. Im Laufe der Virämie kann es zum Befall von Organen wie dem Herzen kommen. Beim PVB19 sind speziell Endothelzellen der Herzkranzgefäße mit betroffen. Es kommt durch Antikörperbildung zu einer Immunantwort des Körpers, in deren Rahmen die Viren eliminiert werden können.

In vielen Fällen persistieren die Viren jedoch und lassen sich später im Gewebe nachweisen, beispielsweise in Biopsaten des Herzmuskels bei einer unklaren Kardiomyopathie. (8)World J Cardiol. 2014 Apr 26;6(4):183-95 Aber auch in Gewebeproben aus Herzmuskel ohne dilatative Kardiomyopathie und Myokarditis findet sich PVB19. Es gibt offenbar auch eine lebenslange Viruspersistenz ohne persistierende Myokarditis. (9)Clin Infect Dis. 2009 Dec 1;49(11):1660-6

Andere Auslöser

Inzwischen wurden viele Ursachen einer entzündlichen Herzmuskelerkrankung identifiziert. (10)Dtsch Arztebl Int. 2012 May;109(20):361-8 Zu ihnen gehören

• die Sarkoidose,
• der systemische Lupus erythematodes,
• das Churg-Strauss-Syndrom,
• die Riesenzellmyokarditis,
• Legionellen,
• Mykoplasmen,
• Borrelien,
• Chlamydien und
• Rickettsien.

Auch können Toxine (z. B. Cocain, Alkohol) oder verschiedene Allergene, z. B. auch Medikamente, z. B. trizyklische Antidepressiva, eine entzündliche Reaktion im Herzen bewirken.

Mehr dazu siehe hier.

Symptomatik

Die akute Phase einer Myokarditis kann je nach Abwehrlage sehr unterschiedlich ausgeprägte Symptome präsentieren. Die akute Phase wird wahrscheinlich klinisch nicht immer als akute Virusmyokarditis klinisch auffällig sondern kann in der Symptomatik eines akuten Infekts, die jeder Mensch vielfach durchmacht, untergehen. Eine beweisende Studienlage hierzu gibt es nicht.

Bei klinisch apparenter akuter Herzmuskelentzündung haben etwa 82 % bis 95 % der Patienten Schmerzen in der Brust, 19 % – 49 % leiden unter Atemnot und 5 % – 7 % erleiden Synkopen. (11)JAMA. 2023 Apr 4;329(13):1098-1113. doi: 10.1001/jama.2023.3371.

Wird die akute Myokarditis symptomatisch, so dominieren Zeichen einer Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen (mehr dazu siehe hier).

Diagnostik

Die Diagnostik startet nach dem ersten Verdacht auf eine kardiale Erkrankung und umfasst

• klinische Untersuchungsbefunde: Herzrhythmusstörungen? Vergrößerung des Herzens bei der Herzperkussion? Zeichen einer Klappeninsuffizienz (z. B. bei einer Gefügedilatation des Herzens)? Klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz?
• Laborwerte: Entzündungsparameter?
• EKG: Herzrhythmusstörungen?
• Echokardiographie: Gefügedilatation des Herzens? Zeichen eines Herzbeutelergusses?
• Röntgen-Thorax: Umgebungsuntersuchung
• Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR): es können verschiedene Formen einer Herzbeteiligung bei einem Virusinfekt unterschieden werden (koronare bzw. vaskuläre Form mit subepicardialem spätem Gadolinium-Anstieg in der lateralen Herzwand und myokardiale Form mit einem septalen späten Gadolinium-Anstieg. (12)Neth Heart J. 2009 Dec;17(12):481-6 (13)Circulation. 2006 Oct 10;114(15):1581-90
• Myokardbiopsie: Sie stellt keine Routinediagnostik dar, wird aber empfohlen, wenn eine Riesenzellmyokarditis oder eine eosinophile Myokarditis vermutet wird. In beiden Fällen hat die Diagnose therapeutische Konsequenzen (s. u.). (14)IMAJ Isr Med Assoc J 2011; 13: 773-5

Therapie

Die Behandlung der akuten viralen Myokarditis konzentriert sich auf die Beherrschung der Symptomatik. Es gibt jedoch auch Therapieansätze, die gegen verschiedene Ursachen gerichtet sind. (15)Pharmacol Ther. 2016 May;161:40-51. doi: 10.1016/j.pharmthera.2016.03.006.

• Symptombeherrschung: In der akuten Phase einer fulminanten Myokarditis können Herz- und Kreislauf-unterstützende intensivmedizinische Maßnahmen erforderlich werden, die in den meisten Fällen überbrückend und passager sind. Zu den Herz entlastenden Maßnahmen gehören Betablocker (insbesondere scheint Carvedilol günstig zu wirken (siehe hier) ), Diuretika und ACE-Hemmer.
• Antivirale Therapie: Eine antivirale Therapie der akuten Virusmyokarditis durch Interferon-ß bei einer Adenovirus-Infektion hatte laut einer Studie gute Erfolge. (16)Circulation. 2003;107:2793–2798 Andere antivirale Substanzen, wie Ganciclovir, werden sporadisch erwähnt, haben aber keine größeren Studienbelege für ihre Wirksamkeit. (17)Pharmacol Ther. 2016 May;161:40-51. doi: 10.1016/j.pharmthera.2016.03.006.
• Glukokortikoide: Bei fulminanter Myokarditis jedoch können laut einem Einzelreport hohe Kortikoid-Dosen (Methylprednisolon intravenös) zu einer Verbesserung führen, wenn die konventionelle Therapie versagt. Eine generelle Empfehlung zum Einsatz von Glukokortikoiden bei akuter Myokarditis wird nicht gegeben. (18)Heart 2001; 85: 499-504
• Herztransplantation: bei einer fulminanten Myokarditis kann in seltenen Fällen eine mit konservativen Maßnahmen beherrschbare akute Herzinsuffizienz auftreten, die zur Indikation einer Herztransplantation zwingen kann. Eine solche Indikation wird häufiger im Fall einer chronischen Myokarditis mit nicht beherrschbarer Herzinsuffizienz bei dilatativer Cardiomyopathie gestellt.

Bei den seltenen nicht-viralen Myokarditiden eine Therapie erforderlich werden, die auf die Ursache zielt oder in die Pathogenese eingreift (s. u.).

Verlauf

In der Mehrzahl der Fälle heilt die akute Myokarditis ohne spezifische Therapie innerhalb von Tagen oder Wochen wieder aus. Etwa 20% der Fälle gehen in einen chronisch-aktiven Verlauf über (19)Heart 2001; 85: 499-504, bei dem sich inflammatorische Infiltrate und Nekrosen im Herzmuskel nachweisen lassen. Der fortschreitende Funktionsabfall führt in fast 10% zu einem Endstadium, das Indikation zu einer Herztransplantation werden kann. (20)Eur Heart J. 2008 Sep; 29(17):2073-82

Die unterschiedlichen auslösenden Viren sind mit unterschiedlichem Verlauf assoziiert: (21)Circulation. 2006 Oct 10;114(15):1581-90

• PVB19 (Parvovirus B 19) präsentierte sich (wegen der viralen Endothelaffektion) häufig ähnlich wie ein Herzinfarkt. Innerhalb von Monaten kam es meist zu einer Ausheilung. (22)Heart. 2008 Nov;94(11):1456-63. doi: 10.1136/hrt.2007.131383.
• HHV6 (Human herpesvirus 6) präsentierte sich ähnlich einer akuten Herzinsuffizienz ohne koronare Symptomatik. Diese Fälle gingen häufiger in einen chronischen Verlauf mit dilatativer Kardiomyopathie über. Das Virus kann sich in das Genom der Herzmuskelzellen einschleusen und von dort in späteren Jahren Reaktivierungen verursachen. Eine antivirale Behandlung zerstört die Virusvermehrung (virale mRNA) und führte laut einer Veröffentlichung zu einer klinischen Besserung. (23)Eur J Heart Fail. 2015 Jan;17(1):9-19. doi: 10.1002/ejhf.194.

Die dilatative Kardiomyopathie wurde früher oft als unerklärt (idiopathisch) angesehen. Mit dem positiven Nachweis einer Virusinfektion in der Herzmuskulatur (in den meisten Fällen von PVB19 und von Enteroviren) wird sie nun als Folge einer akuten Myokarditis mit anschließendem chronisch-schleichendem Verlauf aufgefasst.

Prognose

In einer Zusammenstellung von 147 Fällen einer akuten Myokarditis waren 15 Fälle einer fulminanten Myokarditis enthalten. Von ihnen waren 11 Jahre später 93% ohne Herztransplantation am leben, von denen mit akutem, aber nicht fulminantem Verlauf nur 45%. (24)N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):690-5 Je ausgeprägter die Entzündung im akuten Stadium ist, desto besser scheint die Prognose zu sein.

Die akute PVB9-Myokarditis hat laut einer Studie eine deutlich bessere Prognose als die HHV6-Myokarditis (s. o.). (25)Circulation. 2006 Oct 10;114(15):1581-90

Sonderfälle

Eine Myokarditis, die nicht innerhalb von Tagen bis Wochen ausheilt, ist verdächtig, zu einer der verschiedenen unten aufgeführten Sonderformen zu gehören. Sie bedürfen einer besonderen Diagnostik (u. U. inklusive einer Myokardbiopsie) und Therapie. (26)ImAJ 2013; 15: 180–185

• Virus-negative Myokarditis: eine Empfehlung bezüglich einer spezifischen Therapie im akuten Stadium wird nicht gegeben. Ist jedoch ein chronischer Verlauf erkennbar und spricht die Erkrankung auf die konventionelle Therapie nicht genügend an, so kann eine Autoimmunmyokarditis vorliegen und laut einer Studie von einer immunsuppressiven Therapie mit Prednisolon und Azathioprin eine Verbesserung erwartet werden. (27)Herz. 2012 Dec;37(8):854-8. doi: 10.1007/s00059-012-3694-x (28)Eur Heart J. 2009 Aug;30(16):1995-2002 Manchmal wird die Diagnose einer lymphozytären entzündlichen Kardiomyopathie (ICM) gestellt, die auf eine immunsuppressive Therapie ansprechen kann. (29)Circ J. 2015;79(1):4-7. DOI: 10.1253/circj.CJ-14-1192
• Riesenzell-Myokarditis: sie ist selten und führt häufig früh zum Tode. Die Diagnose beruht auf einer Myokardbiopsie und histologischen Untersuchung. In einer Multicenter-Studie In diesen Fällen kann eine immunsuppressive Therapie mit Cyclosporin und Glukokortikoiden zu einem Rückgang der Entzündungsreaktion und einer Verbesserung der Prognose führen. Absetzen der Immunsuppression führt wahrscheinlich zu einem Relaps mit schwerem bzw. letalem Verlauf . (30)Am J Cardiol. 2008 Dec 1;102(11):1535-9
• Myokarditis im Rahmen einer Vaskulitis: in einer Falldarstellung (Kasuistik) wurde von einer jungen Frau berichtet, die an einer idiopathischen juvenilen Arthritis litt und nach einer Therapieumstellung von Anakinra auf Etanercept grippeähnliche Symptome bekam mit Fieber und einer schweren Cardiomyopathie bei Myokarditis. Nach Rückumstellung auf Anakinra (einen Interleukin-1-Receptor-Antagonisten) besserten sich die Symptome inklusive der ventrikulären Funktion vollständig. (31)Tex Heart Inst J. 2013;40(5):623-5
• Myokarditis im Rahmen einer Autoimmunkrankheit: Eine akute Verschlechterung einer Myokarditis im Rahmen eines Schubs einer Autoimmunkrankheit (z. B. Lupus erythematodes, Sjögren Syndrom) reagiert in der Regel auf die krankheitsspezifische Schubtherapie positiv.
• Myokarditis im Rahmen einer Borreliose: Die Borreliose weist in ca. 8% der Fälle eine kardiale Beteiligung auf . (32)Dtsch Arztebl Int. 2012 May;109(20):361-8 Die Behandlung richtet sich nach den Standards der Borreliose-Therapie (siehe hier).
• Eosinophile Myokarditis (z. B. im Rahmen des Churg-Strauss-Syndroms) und chronische lymphozytische Myokarditis: Die Behandlungsempfehlung umfasst Azathioprin und Glukokortikosteroide. (33)Dtsch Arztebl Int. 2012 May;109(20):361-8
• Die fulminante Myokarditis ist selten und hat eine Mortalitätsrate von 50%. Es dominieren rasch auftretende Kreislaufprobleme durch Blutdruckabfall. Es kann zu schwerem kardiogenen Schock mit lebensbedrohlichen Arrhythmien kommen. Wenn sie auf herkömmliche Therapien nicht anspricht, ist eine mechanische Kreislaufunterstützung (MCS) erforderlich. Um die Ursache festzustellen, wird meist eine Endomyokardbiopsie erforderlich. Liegt eine Autoimmunmyokarditis vor, kommt eine Immunsuppression infrage. Sind Viren die Auslöser (z. B. Influenza A oder B oder das Coronavirus 2, sind ggf. Virustatika indiziert und überbrückend eine Behandlung mit ECMO. Eine Riesenzellmyokarditis und eine eosinophile Myokarditis bedürfen je nach deren Ursache besonderer Behandlungen. In jedem Fall gehört eine Antikoagulation zur Vorbeugung arrhythmogener Thromboembolien in die Therapieschemata. (34)J Geriatr Cardiol. 2022 Feb 28;19(2):137-151. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2022.02.006.

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Verweise

• Myokarditis
• Herzinsuffizienz
• Herzrhythmusstörungen
• Lupus erythematodes
• Echokardiographie
• Entzündungsmediatoren

Patienteninfos

• Das Herz