Morbus Bechterew

Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis, Spondylitis ancylopetica, engl: ankylosing spondylitis, AS) ist eine im deutschsprachigen Raum gängige Bezeichnung für die „axialen Spondyloarthritis„. Sie umfasst sowohl eine radiologisch nachweisbare als auch die radiologisch nicht nachweisbare Form. (1)Lancet. 2017 Jul 1;390(10089):73-84. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4. Es handelt sich um eine chronisch entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule und der Sakroiliakalgelenke (Gelenke zwischen Kreuzbein und Becken) mit der Folge einer allmählichen schmerzhaften Bewegungseinschränkung des Achsenskeletts und einer Rundrückenbildung. Eine Assoziation mit Autoimmunkrankheiten ist häufig.

Die Behandlungsmöglichkeiten der axialen Spondylarthritis umfassen eine breite Palette wirksamer Maßnahmen, so dass die Prognose heute deutlich besser geworden ist und die Beweglichkeit oft lange erhalten werden kann.

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Das Wichtigste verständlich

Ursachen und Entstehung

Die ankylosierende Spondylitis Bechterew ist eine chronische seronegative Entzündung (Abwesenheit eines Rheumafaktors im Blut) von Knochen und Bändern der Wirbelsäule und ihrer Gelenke zum Becken hin.

Entzündungsmediatoren: An der chronischen Entzündung sind der Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha) und Interleukin-17 entscheidend beteiligt.  (2)Lancet. 2017 Jul 1;390(10089):73-84. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4.

Gruppe der seronegativen Arthritiden: Die Entzündung bei Krankheiten dieser Gruppe ist steril, d. h. sie wird nicht durch Infektionserreger unterhalten. Sie wird als eine Form einer immunvermittelten Arthritis aufgefasst und gehört zu einer Gruppe von Spondyloarthropathien, zu der auch die reaktive Arthritis, Psoriasis-Arthritis und enteropathische Arthritis (Gelenkentzündung im Rahmen von Darmkrankheiten) gehören (3)Nat Rev Rheumatol. 2016 Feb;12(2):81-91. doi: 10.1038/nrrheum.2015.133.

Entzündung am Ansatz von Sehnen und Bändern: Die Entzündungen beginnen an den Ansätzen von Sehnen und Ligamenten am Knochen (Enthesiopathie); es kommt dort zu degenerativen und traumatischen Veränderungen, zu Mikrozerreißungen und Verkalkungen, sowie auch zu Veränderungen im Knochenmark unter dem Knorpel und zu abnormalem Knochenanbau an den betroffenen Stellen. Ein röntgenologisches Diagnosekriterium im Spätstadium sind die verkalkten Längsbänder der Wirbelsäule (s. u.). Es kommt zu einer verminderten und schließlich völlig aufgehobenen Beweglichkeit der Wirbelsäule und zu ihrem Umbau sowie einer Fusion (Ankylose) der Wirbelkörper untereinander und der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke (Sakroiliakalgelenke).

Genetische Prädisposition: Die Ursachen eines Morbus Bechterew sind komplex. Die bekannte familiäre Häufung spricht für eine genetische Prädisposition. HLA-B27 ist fast immer positiv (um 90%) (4)Ann Rheum Dis. 2006 Jun;65(6):775-80.. Eine Reihe von Polymorphismen des HLA-B27-Gens konnte inzwischen mit dem Morbus Bechterew assoziiert werden (5)Ann Rheum Dis. 2015 Jul;74(7):1387-93. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204835.. Inzwischen sind mehr als 100 Subtypen von HLA-B27 gefunden worden. Die häufigsten Subtypen, die mit der ankylosierenden Spondylitis assoziiert sind, sind HLA-B * 27: 05 (Kaukasier), HLA-B * 27: 04 (Chinesen) und HLA-B * 27: 02 (Mittelmeerpopulationen) (6)Curr Rheumatol Rep. 2013 Oct;15(10):362. doi: 10.1007/s11926-013-0362-y. Zur genetischen Prädisposition von Autoimmunkrankheiten siehe hier.

Darmbakterien als Auslöser: Bei etwa 50% der Patienten mit axialer Spondylarthritis wurde eine veränderte bakterielle Besiedlung des Darms gefunden (Dysbiose). (7)J Rheumatol Suppl. 2018 Jun;94:36-39. doi: 10.3899/jrheum.180135. Sie beeinflussen offenbar das Immunsystem; beteiligt sind spezielle Immunzellen (γδ T -Zellen, spezielle Lymphozyten) und Interleukin-17 (IL17). (8)Front Immunol. 2018 Apr 25;9:885. doi: 10.3389/fimmu.2018.00885. eCollection 2018.

Häufigkeit

Etwa 1% der Bevölkerung leidet an einem Morbus Bechterew. Das Geschlechtsverhältnis ist m:f = 3:1 (9)Rheumatology (Oxford). 2014 Apr; 53(4):650-7. Die Inzidenz beträgt 7,2 pro 100 000 Personen und Jahr; bei Patienten mit einer Psoriasis liegt die Prävalenz zwischen 6 und 42% (10)Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):747-56. doi: 10.1016/j.berh.2011.02.002..

Klassifikation

Eine neue Klassifikation unterscheidet die axiale Spondyloarthritis (SpA) von einer peripheren, die insbesondere die Psoriasis-Arthritis, die reaktive Arthritis und die IBD-assoziierte Arthritis (Arthritis bei chronisch entzündlicher Darmkrankheit) umfasst. Die axiale Form enthält eine Untergruppe ohne radiologische Veränderungen, die „non-radiographic axial spondylarthritis“. (11)Ther Adv Musculoskelet Dis. 2018 Jun; 10(5-6): 129–139. Published online 2018 May 17. doi:  … Continue reading

Non-radiographic axial spondylarthritis

Eine Gruppe der ankylosierenden Spondylarthritis (SpA) weist die typischen radiologischen Zeichen einer strukturellen Veränderung an den Sakroiliakalgelenken und/oder der Wirbelsäule nicht auf. Diese Untergruppe wird als „nonradiographic axial SpA“ (nr-axSpA) bezeichnet. Verglichen mit der SpA finden sich in ihr relativ weniger Männer (Männer zu Frauen etwa 1:1, bei der radiologisch nachweisbaren Spondylitis etwa 1:2 (12)Lancet. 2017 Jul 1;390(10089):73-84. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4 ) ; und die Entzündungsreaktionen sind weniger ausgeprägt. (13)Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Sep;64(9):1415-22. doi: 10.1002/acr.21688. Es bestehen Überlappungen mit verschiedenen anderen nicht infektiös bedingten Arthritisformen. Die nr–axSpA wird nicht als erstes Stadium der SpA (sozusagen als Prä-Bechterew), sondern als eine Sonderform aufgefasst, die dem Morbus Bechterew nahe verwandt ist. (14)Ther Adv Musculoskelet Dis. 2018 Jun; 10(5-6): 129–139. doi:  10.1177/1759720X18773726 (15)Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Sep;64(9):1415-22. doi: 10.1002/acr.21688.

Klinik und Symptomatik

Der Morbus Bechterew ist durch folgende Hauptmanifestationen charakterisiert:

Am häufigsten:

• Wirbelsäule: Rückenschmerzen, Kreuzschmerzen, Hüftschmerzen, Brustschmerzen, Bewegungseinschränkungen, Versteifung und Ausbildung eines Rundrückens (Kyphose),
• Sakroiliakalgelenke (Gelenke zwischen Kreuzbein und Beckenknochen): Sacroileitis (Entzündung) mit Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Ankylosierung (allmähliche Versteifung).

Weniger häufig:

• verschiedene Gelenke (einseitig, meist Hüfte oder Schulter): schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Die ersten Symptome (Frühsymptome) sind nächtliche Beschwerden und Morgensteifigkeit an Wirbelsäule und im Kreuzbereich; erst viel später kommt der typische gebückte Gang hinzu.

Assoziationen mit anderen Erkrankungen

Es werden Assoziationen mit anderen Erkrankungen gefunden:

• Entzündung der Aortenwand (Aortitis), Aorteninsuffizienz,
• Herzmuskelentzündung (Myokarditis): Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörung
• Uveitis (Entzündung des Auges)
• chronisch entzündliche Darmkrankheiten, insbesondere Morbus Crohn
• Psoriasis

Als Folge der chronisch-entzündlichen Veränderungen kann sich eine Amyloidose entwickeln.

Diagnostik

Anamnese: Auf die Diagnose wird man durch die typische Symptomatik (s.o.) aufmerksam. In der Frühphase wird über Beschwerden bei der Lagerung im Bett berichtet: Drehen im Bett und Kopf seitwärts wenden ist schmerzhaft. Es kommt erschwertes Bücken hinzu.

Klinische Befunde:
Folgende Untersuchungsbefunde werden erhoben:

• Schmerzauslösung beim Steigen einer großen Stufe (Becken wird in den Ileosakralgelenken belastet)
• Mennelsches Zeichen: Schmerzauslösung durch Verdrehung des Beckens in Seitenlage, wobei das untere Bein gebeugt und das obere gestreckt wird.
• Schobersches Zeichen: beim Rumpfbeugen verlängert sich eine 10cm-Distanz (ausgehend von L5 nach oben) nicht um mindestens 4 cm.

Labor: Die wichtigsten Laborbefunde sind: HLA-B27 positiv (bis 95%); Rheumafaktor negativ.

Röntgen: Fibröse Durchbauung (Ankylosierung) der Gelenke zwischen Kreuzbein und Darmbein des Beckens (Sakroiliakalgelenke); Verknöcherung der Wirbelsäule, beginnend mit Verkalkung des vorderen Längsbandes, Bildung von Kastenwirbeln. Die Befunde lassen sich im MRT früh verifizieren. Die Magnetresonanztomographie ist die diagnostisch wichtigste bildgebende Methode. (16)Lancet. 2017 Jul 1;390(10089):73-84. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4.

Die Aktivität der Entzündung beim Morbus Bechterew wird zur Verlaufsbeurteilung in Scores erfasst (z. B. Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS)).

Diagnostik nach den ASAS-Kriterien

Die neuen Kriterien zur Diagnosestellung einer axialen Spondylarthritis  folgen der „Assessment in Spondyloarthritis International Society“ (ASAS). (17)Ther Adv Musculoskelet Dis. 2018 Jun; 10(5-6): 129–139. Published online 2018 May 17. doi:  … Continue reading Ihre Klassifikation beinhaltet folgende Kriterien:

• Sakroileitis nach bildgebenden Verfahren plus mindestens 1 SpA-Kriterium

oder

• HLA-B27 positiv plus mindestens 2 weitere SpA-Kriterien

SpA-Kriterien sind:

• entzündlich bedingte Rückenschmerzen
• periphere Arthritis
• Dacrylitis (Entzündung von Fingergelenken)
• Enthesitiopathie an der Ferse (entzündlicher Sehnenansatz)
• familiäre SpA-Belastung
• gutes Ansprechen auf NSAIDs
• Uveitis (Entzündung des Augapfels)
• Psoriasis
• IBD, chronisch entzündliche Darmkrankheit (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
• HLA-B27
• CRP erhöht

Therapie

Physiotherapie

Im Zentrum der Therapie stehen physiotherapeutische Maßnahmen (Atemgymnastik, Schlafen auf harter Unterlage, Schwimmen etc.)! Bewegungstherapie erhöht erwiesenermaßen die Chance auf eine erhöhte Mobilität sowie eine Abnahme der Rückensteifheit, der Rückenschmerzen und der Müdigkeit (18)Clin Rheumatol. 2014;33:1217–1230. Übungen zum Herzkreislauftraining verbessern besser die Fitness (19)Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1844–1852, Bewegung im Wasser reduziert besser den Schmerz (20)Rheumatol Int. 2014;34:1505–1511. Wenn die physikalische Therapie mit antientzündlicher Behandlung kombiniert wird, sind die Effekte ausgeprägter (21)J Rheumatol. 2011;38:1335–1342 (22)Z Rheumatol. 2013;72:997–1004.

Medikamentöse Behandlung

Neben einer intensiven Physiotherapie sollte eine rechtzeitige medikamentöse Therapie einsetzen, die inzwischen eine Vielzahl wirksamer Präparate zur Auswahl hat (23)Rheumatol Int. 2009 Aug;29(10):1123-35.

• NSAR (erster Schritt bei der Behandlung);  zur Therapie von Beschwerden mit NSAR (COX-2-Hemmer) bei erhöhtem Risiko für Komplikationen siehe hier.
• Biologika (Anti-TNF-alpha-Antikörper (24)Intern Med J. 2008 Oct;38(10):781-9 ) kommen bei unzureichender Wirkung von Basismedikamenten in Betracht: gute Erfolge werden z. B. mit Adalimumab, Etanercept und Infliximab erzielt (25)Health Technol Assess. 2007 Aug;11(28):1-158, iii-iv.
  • Anti-TNF-alpha-Antikörper wie Adalimumab sind zwar mit einigen Nebenwirkungen behaftet, sie bessern jedoch laut Cochrane-Review die Symptomatik ohne Hinweis auf schwerwiegende Komplikationen (26)Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 18;(4):CD005468. doi: 10.1002/14651858.CD005468.
  • Golimumab (gegen TNF-alpha gerichteter Antikörper) wirkt laut einer Studie signifikant günstiger als Placebo (ASAS20 nach 16 Wochen ca. 70% vs. 40%) (27)Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2702-12. doi: 10.1002/art.39257.
  • Ustekinumab (Antikörper gegen IL-12 und IL-23) ist laut ersten Studien ebenfalls wirksam (28)RMD Open. 2017 Jan 27;3(1):e000396. doi: 10.1136/rmdopen-2016-000396..
  • Ixekizumab und Secukinumab sind Antikörper, die den  IL-17-Signalweg hemmen. Secukinumab zeigt bezüglich der Symptomatik des Morbus Bechterew Wirksamkeit (29)RMD Open. 2017 Jan 27;3(1):e000396. doi: 10.1136/rmdopen-2016-000396.. Auch Ixekizumab ist Placebo bei Patienten überlegen, die zuvor noch nicht mit bDMARDs behandelt waren. (30)Lancet. 2018 Dec 8;392(10163):2441-2451. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31946-9. Vorsicht ist bei gleichzeitig vorliegender chronisch entzündlicher Darmkrankheit geboten, da sie unter einer Interleukin-17-Hemmung aufflammen kann. (31)Expert Rev Clin Immunol. 2018 Dec 27:1-11. doi: 10.1080/1744666X.2019.1559730.
    

Früher verwendete, heute ungebräuchliche Medikationen:

• Gold, Salazosulfapyridin (manchmal wirksam nicht nur bei Rückenschmerzen sondern auch bei Beschwerden an peripheren Gelenken; früher oft zweiter Schritt in der Behandlung, heute aber obsolet),
• Methotrexat und Kortikosteroide (früher meist dritter Schritt in der Behandlung, Kortikosteroide bei axialer Symptomatik kaum bis nicht wirksam).

Pamidronat (ein Biphoisphonat) kann gelegentlich Skelettbeschwerden etwas lindern, hat aber keinen Einfluss auf das Entzündungsgeschehen (32)Scand J Rheumatol. 2015;44(6):480-6. doi: 10.3109/03009742.2015.1038300.

Die Therapieoptionen unter Berücksichtigung der ASAS-Klassifizierungskriterien werden in einem Review-Artikel zusammengefasst (siehe hier).  (33)Ther Adv Musculoskelet Dis. 2018 Jun; 10(5-6): 129–139. May 17. doi:  10.1177/1759720X18773726

Empfehlung der EULAR: Nach Empfehlung der European League Against Rheumatism (EULAR) sind regelmäßige Bewegungsübungen zu empfehlen. NSAIDs bleiben Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung der axialen Spondylarthritis (überwiegend Wirbelsäulen- und Becken-betont), vor allem, wenn die Entzündungsmarker (CRP) erhöht sind. In den Empfehlungen wird darauf hingewiesen, dass Kortisonpräparate bei überwiegend axial betonten Bechterew-Schmerzen keine Rolle spielen und reine Schmerzmittel wenig wirksam sind. Biologica (DMARDs) sollten für die Fälle hoher Krankheitsaktivität vorbehalten bleiben, in denen mindestens 2 NSAIDs erfolglos oder unverträglich sind (34)Ann Rheum Dis. 2017 Jan 13. pii: annrheumdis-2016-210770. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.  (35)RMD Open. 2017 Jan 27;3(1):e000397. doi: 10.1136/rmdopen-2016-000397.

Offenbar geht der Trend jedoch in die Richtung einer bereits frühen Behandlung mit Biologica, auch schon für die „nonradiographic axial SpA“ (s.o.). (36)The Lancet 2018; Volume 392, No. 10142, p134–144, 14 July 2018 DOI: … Continue reading

Upadacitinib

Der Morbus Bechterew (axiale Spondyloarthtitis) hat eine Frühphase, die noch nicht im Röntgenbild erkennbar ist, aber bereits Symptome, erhöhte Entzündungsparameter (hoch sensitives CRP) und einen positiven Befund im MRI (MRT-Bild) aufweist (engl.: non-radiographic axial spondyloarthritis). Eine Studie an 313 Patienten über 14 Wochen zeigt, dass der JAK-Hemmer Upadacitinib die Symptome bedeutend bessert. In 45% der Fälle (vs. 23% in der Placebogruppe) führte er zu einem ASAS40-Ansprechen. Die Nebenwirkungsraten waren in beiden Gruppen gleich (48% vs. 46%), darunter nur wenige schwere Infektionen (je 1%). Eine Neutropenie (verminderte Zahl besonderer weißer Blutkörperchen) trat in 3% auf (vs. 0%). (37)Lancet. 2022 Jul 30;400(10349):369-379. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01212-0

Weiterbehandlung nach erfolgreicher Schubtherapie

Der Morbus Bechterew mit niedrigem Aktivitätsgrad ist im Schub mit Adalimumab meist gut behandelbar. Eine multinationale Studie (ABILITY-3) an Patienten mit nicht radiographischer axialer Spondylarthritis (s.o.), die noch keine Röntgenveränderungen aufwiesen, klärt die Frage, ob eine Weiterbehandlung im schmerzfreien Intervall sinnvoll ist: Nach erzielter Remission (Abklingen der akuten Entzündungsphase) erlitten unter einer Fortführung der Therapie mit Adalimumab in der Nachbeobachtungszeit bis zu 68 Wochen deutlich weniger einen erneuten Schub als unter Placebo (70% vs. 47% schubfrei). (38)The Lancet 2018; Volume 392, No. 10142, p134–144, 14 July 2018 DOI: … Continue reading

Operative Therapie

In schweren Fällen mit erheblicher Wirbelsäulenverkrümmung kann eine operative Aufrichtung diskutiert werden.Es gibt verschiedene Methoden (opening wedge osteotomy (OWO), closing wedge osteotomy (CWO) und polysegmental wedge osteotomy (PWO)). Die Techniken sind nicht ganz komplikationslos; speziell die OWO kann zu Verletzungen an Nerven und Gefäßen führen (39)World J Radiol. 2015 Sep 28; 7(9): 236–252 doi:  10.4329/wjr.v7.i9.236.

Emodin: neue Aspekte durch ein Phytopharmakon

Zur Behandlung des Morbus Bechterew, der ankylosierenden Spondylarthritis, ist ein pflanzliches Heilmittel ins Blickfeld geraten: Emodin aus Aloe. Es regt in den bei dieser Krankheit übermäßig aktiven Bindegewebszellen (Fibroblasten) den programmiertem Zelltod (Apoptose) an, zugleich aber auch die Aktivität von Zellreparaturmechanismen (Autophagie). Mit einer Hemmung der Zellreparatur (z. B. mit 3-Methyladenin, 3MA) lässt sich die Apoptose weiter steigern und damit die Aktivität der Bindegewebszellen weiter hemmen. Es wird postuliert, dass Emodin zusammen mit 3MA zur Behandlung der Spondylarthritis in Frage kommt. (40)Drug Des Devel Ther. 2019 Feb 11;13:601-609. doi: 10.2147/DDDT.S182087.

Verweise

• Rheumatoide Arthritis
• Schmerzen
• Autoimmunkrankheiten
• Körperliche Bewegung

Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).