Psoriasis

Die Psoriasis, bekannt als Schuppenflechte, ist eine chronische Erkrankung, die sich an der Haut mit Entzündungsarealen und Schuppenbildung manifestiert. Sie kann auch innere Organe, wie Herz und Gelenke, in den Krankheitsprozess einbeziehen. (1)Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Aug; 4(8): a015354, doi: 10.1101/cshperspect.a015354 Hauptform ist die Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris), bei der größere Hautareale (Plaques) befallen sind.

Das Wichtigste verständlich

Entstehung

Bei der Entstehung der Psoriasis spielen genetische, immunologische und Umweltfaktoren eine Rolle. Eine zentrale Rolle in der Immunpathogenese der Plaquepsoriasis spielt das proinflammatorische Cytokin IL-17, das zum Ziel einer wirksamen Therapie geworden ist (s. u.).

Wie eine lokale Psoriasis-Entzündung ausgelöst wird, ist weitgehend unbekannt. Offenbar spielen Infektionen, psychischer Stress und lokale Irritationen eine Rolle. In einem Fall wurde beispielsweise dokumentiert, dass bei einem Patienten mit schwer therapierbarer Psoriasis auch die mechanische Reizung der Haut durch EKG-Elektroden, die per Unterdruck an der Haut befestigt wurden, zu heftigem Aufflammen (Exazerbation) mit lokalem Aufblühen psoriatrischer Entzündungsherde führte (Koebner Phänomen) (2)N Engl J Med 2017; 377:2180 November 30, 2017 DOI: 10.1056/NEJMicm1706993.

Häufigkeit

Etwa 2-4% der Bevölkerung sind betroffen, ältere Menschen (bis zu 8%) häufiger als Kinder (0,7%, bis zu 2%). Um den Äquator herum (Lateinamerika, Afrika, Asien) kommt die Erkrankung kaum vor (bis 0,5%). (3)Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Aug; 4(8): a015354, doi: 10.1101/cshperspect.a015354 (4)The Lancet 2017; 390:5-6, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31190-X. Vermutlich spielt dabei die intensivere Sonneneinwirkung eine günstige Rolle, denn die Hauterkrankung ist photosensibel, was therapeutisch ausgenutzt wird.

Einteilungen

Einteilung nach klinischem Erscheinungsbild: Es werden 4 Hauptformen unterschieden:

• Plaque-Typ: am häufigsten, bis 90%, scharf abgegrenzte etwas erhabene Flecken mit unregelmäßiger Begrenzung und Schuppenbildung, meist symmetrisch an Streckseiten der Extremitäten (Ellenbogen, Knien), Kopfhaut, prinzipiell überall.
• Guttat-Typ: Tränentropfentyp, kleine seltene, versprengte Hauteffloreszenzen,
• GPP: generalisierte pustuläre Psoriasis,
• Erythrodermie-Typ: selten (1-2%), große Körperfläche (oft über ¾) betroffen, schwerer Verlauf mit Fieber, Myalgie, Schwäche. Risiken: Sonnenbrand, emotionaler Stress und Kortison-Therapie oder Kortison-Entzug können Auslöser sein. (5)Reumatismo. 2007;59 Suppl 1:40-5.

Einteilung nach Alter:

• Typ 1: Beginn im Alter unter 40 Jahren, meist familiäre Belastung, häufig assoziiert mit HLA-Cw0602.
• Typ 2: Beginn im Alter über 40J.

Zur Einteilung und Beschreibung werden zudem die Lokalisation (Beugeseiten der Extremitäten, Kopfhaut, Handflächen, Fußsohlen, Nägel) und die Ausbreitung (wenige Stellen bis sehr ausgedehnter Befall) und die Verlaufsart (aktiv oder weitgehend stabil) verwendet. (6)Br J Dermatol. 2007 Feb; 156(2):258-62 .

Psoriasisarthritis

Die Hauterkrankung der Psoriasis geht in bis zu 30% mit einer seronegativen Gelenkentzündung einher (Arthritis psoriatica, Rheumafaktor negativ). Die Arthritis wird häufig als „Krankheit in der Krankheit“ aufgefasst.

Häufigkeit: Laut einer Studie entwickeln etwa 2,7% der Hauterkrankten jährlich eine Psoriasisarthritis (7)Arthritis Rheumatol. 2016 Apr; 68(4):915-23 . Offenbar gibt es Umweltfaktoren, die die Erkrankung auslösen können, so physische Traumata (Verletzung, Überanstrengung) oder Rötel-Impfung (8)F1000Res. 2016 Nov 16;5:2670. eCollection 2016. . Sie und die Hauterkrankung haben gemeinsame Susceptibilitätsgene (HLA-C, IL-12B, IL-23R, TNIP1), wobei für die assoziierte Gelenkentzündung zusätzliche genetische Faktoren gefunden worden sind (9)PLoS Genet. 2008 Mar 28; 4(3):e1000041 (10)Am J Hum Genet. 2015 Dec 3;97(6):816-36. doi: 10.1016/j.ajhg.2015.10.019 .

Klinisch liegt die Diagnose einer Psoriasisarthritis auf der Hand, wenn der typische Befund einer Schuppenflechte und zudem entzündliche rheumatische Beschwerden vorliegen.

Sonographisch erkennt man eine entzündlich verdickte Gelenkkapsel bei den betroffenen Gelenken. Unter den Laborwerten sind die Entzündungsmarker (high sensitivity CRP, hCRP) und die Metalloproteinase 3 (MMP-3) höher als bei der reinen Hautform der Erkrankung. Bei eine Psoriasisarthritis findet sich gehäuft ein psoriatrischer Befall der Nägel  (in etwa 80%) und eine Einbeziehung der Kopfhaut und der Interglutealregion in die Hautmanifestation. (11)F1000Res. 2016 Nov 16;5:2670. eCollection 2016.

Assoziation mit anderen Erkrankungen

Neben der psoriatrischen Arthritis werden gehäufte Assoziationen mit folgenden Erkrankungen berichtet: Herzkreislaufkrankheiten, Diabetes, Magendarmkrankheiten, Übergewicht, psychische Störungen und psychiatrische Erkrankungen (12)Can Fam Physician. 2012 Jul;58(7):e390-400.

Behandlung

Phototherapie

Zur klassischen Behandlung der kutanen Psoriasis (Hautmanifestation) gehört die Phototherapie, alternativ die Heliotherapie (Sonnenbestrahlung) (13)J Photochem Photobiol B. 2014 Nov;140:111-9. doi: 10.1016/j.jphotobiol.2014.07.017. Eine Engband-UV-B-Bestrahlung (narrow-band ultraviolet B) hat sich als relativ wirksam und nebenwirkungsarm herausgestellt. Als besonders effektiv hat sich die Methode bei kleineren Läsionen und beim Guttat-Typ herausgestellt (14)J Dermatol. 2005 Jun;32(6):436-41. Die PUVA (Psorale plus UV-A) ist eine kombinierte Photochemotherapie von langwelligem UV-A-Licht und ätherischen Ölen (Psorale mit photosensibilisierenden Eigenschaften), die ebenfalls mit gewissem Erfolg eingesetzt wurde. Kritisch wird vermerkt, dass Sicherheit, Effektivität und Kosten-Nutzen-Aspekte der Phototherapie in den Studien unzureichend berücksichtigt wurden. (15)Ont Health Technol Assess Ser. 2009;9(27):1-66. Epub 2009 Nov 1

Medikamentöse Therapie

Seit der Einführung neuer Therapeutika um etwa 2000 haben sich die therapeutischen Erfolge erheblich verbessert. Bislang stützte sich die Behandlung auf „disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARDs, wie Methotrexat, Sulfasalazin oder Leflunomid), die jedoch unzureichend wirken. Cyclosporin war eine weitere Option, die jedoch toxisch ist.

Nun sind Hemmer der Tumornekrosefaktoren (TNF-alpha-Hemmer wie  Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab,oder Certolizumab) hinzugekommen, die zu einer therapeutischen Wende insbesondere auch für die Psoriasisarthritis geführt haben (16)Nat Rev Rheumatol. 2014 Sep; 10(9):531-42 .

Anti-TNF-alpha-Therapie: Die Behandlung richtet sich gegen die autoimmune Komponente der Entzündungsreaktionen. Die TNF-alpha-Hemmer wie Adalimumab und Etanercept haben sich als wirksam erwiesen und sind auch bei Kindern anwendbar (17)The Lancet 2017; 390:5-6, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31190-X. In einer Studie zeigte sich, dass 22/38 (58%) Kinder (4-18 Jahre) mit einer schweren Plaque-Psoriasis, die nicht ausreichend auf topische Medikamente reagierten, unter 0,8 mg/kg Adalimumab nach 16 Wochen eine wesentliche Besserung (PASI75) erreichten, allerdings mit der häufigen Nebenwirkung (17/38, = 45%) von (nicht gravierenden) Infektionen. Methotrexat war in 15/37 (41%) wirksam (Erreichen von PAS175) und hatte in 21/37 (57%) solche Komplikationen. (18)The Lancet 2017; 390:40-49; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31189-3

Anti-IL-Therapie: Interleukine (IL) sind Zytokine, die eine zentrale Rolle bei der Ausbildung und Erhaltung von Entzündungsreaktionen spieln. Von ihrer Hemmung wird ein Fortschritt in der Psoriasistherapie erwartet. Der Anti-IL-12/-23-Antikörper Ustekinumab (19)Ann Rheum Dis. 2014 Jun; 73(6):1000-6 und die neu entwickelten IL-17A-Antikörper Secikinumab und Ixekizumab (gegen Interleukin-17A) (20)Lancet. 2015 Sep 19;386(9999):1137-46. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61134-5. (21)Ther Clin Risk Manag. 2017 Mar 13;13:315-323. doi: 10.2147/TCRM.S111107. (22)Drug Des Devel Ther. 2017 Jun 2;11:1643-1651. doi: 10.2147/DDDT.S92128 sind laut Studien sehr wirksam bei nur mäßigen Nebenwirkungen (z. B. Nasopharyngitis) und werden als Behandlungsoptionen für therapieresistente Fälle diskutiert. Vorsicht ist bei gleichzeitiger chronisch entzündlicher Darmkrankheit geboten, da sie unter IL-17-Hemmung aufflammen kann. (23)Expert Rev Clin Immunol. 2018 Dec 27:1-11. doi: 10.1080/1744666X.2019.1559730.

• Ustekinumab: Dies ist ein menschlicher monoklonaler Antikörper, der die Interleukine (IL) 12 und IL-23 hemmt, indem er an ihre gemeinsame p40-Untereinheit von bindet. Es bessert sowohl die Hauterscheinungen der Psoriasis als auch die assoziierte Arthritis. (24)Drugs. 2011 Sep 10;71(13):1733-53. doi: 10.2165/11207530-000000000-00000. Allerdings wurden auch wenige Fälle berichtet, in denen der Antikörper zwar zu einer deutlichen Besserung der Hauterscheinungen, aber auch zu einem Aufflammen der Arthritis führte. (25)JAMA Dermatol. 2013 Dec;149(12):1410-3. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.5728. Die Hauptnebenwirkungen betrafen Nasopharyngitis, Sinusitis und Kopfschmerzen (12, 10 und 10%). (26)N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1551-1560. doi: 10.1056/NEJMoa1607017.
• Risankizumab: Dies ist ein Antikörper gegen Interleukin-23, der jedoch i.G. zu Ustekinumab an eine andere Untereinheit (p19 statt p40) bindet. Es wirkte in einer Phase-2-Studie besser als Ustekinumab. In einer Studie wurde das Ziel (PASI 90) nach 12 Wochen bei 77% (vs. 40%) erreicht. Die Hauptnebenwirkungen betrafen eine Nasenrachenentzündung (Nasopharyngitis um 30% und Kopfschmerzen um 10%) (27)N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1551-1560. doi: 10.1056/NEJMoa1607017. In einer anderen Studie wurde der Antikörper mit Adalimumab veglichen: Nach 16 Wochen war das Ziel einer Besserung auf den Score PASI 90 bei 72% der Risankizumab-Gruppe (vs. 47% der Adalimumab-Gruppe) erreicht. (28)The Lancet, Volume 394, ISSUE 10198, P576-586, August 17, 2019, … Continue reading
• Bimekizumab ist ein Antikörper, der die Interleukine 17A und 17F hemmt. Er wurde in einer Studie gegen das bekannte Adalimumab (ein TNF-alpha-Blocker) an 614 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis getestet: Bimekizumab führte bei 86,2% in 16 Wochen zu einer deutlichen Verbesserung (PASI-90-Response: Plaque-Reduktion um mindestens 90%), Adalimumab nur bei 47,2%. An Nebenwirkungen traten häufiger (meist milde) Candida-Infektionen im Mund, Infekte in den Atemwegen, erhöhter Blutdruck und Durchfälle auf. (29)N Engl J Med 2021; 385:130-141 DOI: 10.1056/NEJMoa2102388
• Secukinumab ist ein Anti-IL-17-Antikörper, der in einer Vergleichsstudie ebenso wirksam ist die Adalimumab (ACR20 nach 1 Jahr für Secukinumab und Adalimumab war 67% und 62%). Die Nebenwirkungsrate ist ebenfalls ähnlich (ernsthafte Infektionen 1-2%). (30)Lancet. 2020 May 9;395(10235):1496-1505. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30564-X. Erratum in: Lancet. … Continue reading
• Bimekizumab ist ein zweifach wirkender Antikörper gegen IL-17A und IL-17F. Er wirkt deutlich besser als andere Antikörper: Nach  16 Wochen hatten einen PASI-90-Response 86,2% der Patienten unter diesem Antikörper und 47,2% unter Adalimumab. Nebenwirkungen waren am häufigsten Infektionen des Atemwegssystesm und eine Pilzinfektion des Mundes (Candidiasis). (31)N Engl J Med. 2021 Jul 8;385(2):130-141. DOI: 10.1056/NEJMoa2102388. Epub 2021 Apr 23. PMID: … Continue reading

Apremilast: Dieses Medikament (zugelassen als Otezla) ist ein oraler Phosphodiesterase-4-Inhibitor) (PDE4-Hemmer), der die intrazelluläre Bildung von Entzündungsmediatoren reguliert. Gegenüber Placebo bewirkt es bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis nach 4 Monaten eine etwa 75 %-ig stärkere Plaquereduktion als Placebo, gemessen an einem angewendeten Score (33 % vs. 3,3 %) Und auch bei einer Anwendung über 52 Wochen (1 Jahr) erwies es sich als wirksamer. (32)J Am Acad Dermatol. 2015 Jul;73(1):37-49. doi: 10.1016/j.jaad.2015.03.049. (33)Br J Dermatol. 2015 Dec;173(6):1387-99. doi: 10.1111/bjd.14164. Auch eine psoriatrische Erythrodermie lässt sich mit Apremilast behandeln. (34)J Dermatol Case Rep. 2017 Dec 1;11(2):29-31. doi: 10.3315/jdcr.2017.1246. In einer kleinen Real-World-Feldstudie erwies sich Apremilast als wirksamer als in klinischen Studien mit strengen Auswahlkriterien. 19 Patienten (56%) erzielten eine Plaquereduktion von mindestens 75 % (PASI-75). Jedoch sind bedeutende Nebenwirkungen bei 23 Patienten (68 %) beobachtet worden: Kopfschmerzen (32%), Übelkeit (21 %), Diarrhoe (15 %), Gewichtsverlust und dünner Stuhl (je 9%). (35)J Cutan Med Surg. 2018 Jan 1:1203475418755982. doi: 10.1177/1203475418755982.

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Verweise

• Entzündung
• Rheumatoide Arthritis
• Biologika
• Anti-TNF-alpha-Therapie

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