Die Lungenembolie ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Sie wird durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, welches mit dem Blut angeschwemmt wird (Embolie), sich in der Lunge festsetzt und die Lungendurchblutung und damit den Gasaustausch in ihr abrupt behindert. Solche Gerinnsel stammen in aller Regel von einer Thrombose einer Bein- oder Beckenvene. „Lungenembolie – einfach erklärt“ informiert über das Krankheitsbild verständlich.
Inhaltsverzeichnis
Beschwerden und Symptome
Die Gerinnsel, die über den Blutstrom die Lungen erreichen, können ganz unterschiedliche Größe aufweisen. Je nach Größe des Blutgerinnsels sind die Störung der Lungendurchblutung und damit die Symptomatik unterschiedlich ausgeprägt.
- Kleine Lungenembolie: Sehr kleine Gerinnsel (Emboli) haben fast keine spürbaren Auswirkungen auf das Herz, den Kreislauf und das subjektive Befinden. Treten sie jedoch häufig auf, so können sie zu chronischen Lungenveränderungen führen, die schließlich zu einer Atemnot und Rechtsherzbelastung führen.
- Mittelgroße Lungenembolie: Eine Lungenembolie mittlerer Größe ruft meist eine akute Atemnot, Kreislaufschwäche und Herzbeschleunigung (Tachykardie) hervor, führt jedoch nicht zum Kollaps und zur Ohnmacht. Die Symptomatik kann rasch rückläufig sein.
- Große Lungenembolie: Große Gerinnsel führen zu einer plötzlichen starken Atemnot, Herzjagen (Tachykardie) und einem Kreislaufzusammenbruch (Schock). Der rechte Herzteil („rechtes Herz“), der das Blut durch die Lungen pumpt, vergrößert sich durch den Blutrückstau. Der linke Herzteil („linkes Herz“), der das Blut aus der Lunge aufnimmt und in den großen Körperkreislauf pumpt, wird nicht mehr ausreichend mit Blut gefüllt und „schlägt leer“. Der Blutdruck kann nicht mehr aufrechterhalten werden und sinkt ab (Hypotonie). Um einem Kreislaufkollaps entgegenzuwirken, beginnt das Herz, sehr rasch zu schlagen. Es kommt zu Herzrasen. Wenn die Ausgleichsbemühungen des Herzens unzureichend bleiben, kommt es zum Kreislaufkollaps und zur Bewusstlosigkeit. Große Lungenembolien haben eine hohe Sterberate (Mortalität).
→ Das Herz
→ Die Lungen
Herkunft der Blutgerinnsel
Die Hauptquellen einer Lungenembolie sind frische Blutgerinnsel (Thromben) in großen Bein- und Beckenvenen, besonders häufig ist es eine tiefe Beinvenenthrombose. Wenn sich in ihnen ein Gerinnsel bildet, so kann seine Spitze frei im Blutstrom flottieren und abreißen. Der abgerissene Thrombusteil wird nun als Embolus bezeichnet. Er schwimmt mit dem Blutstrom zum rechten Herzen und von dort in die Lunge, wo er sich in den immer enger werdenden Verzweigungen der Lungenstrombahn festsetzt und sie verstopft.
Wer ein erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie hat
Man kennt eine Reihe von Bedingungen, die mit einer deutlich erhöhten Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln und Lungenembolien einhergehen. Dazu gehören
- angeborene Gerinnungsstörungen. An sie muss man denken, wenn man selbst schon einmal aus ungeklärter Ursache heraus eine Thrombose oder gar eine Lungenembolie erlitten hat, oder wenn in der engeren Blutsverwandtschaft jemand mehrfach eine Thrombose oder Embolie entwickelt hat. Dann sollte an eine vorsorgliche Überprüfung des eigenen Gerinnungssystems gedacht werden. Zur Prüfung gehören eine Reihe von Laboruntersuchungen (siehe hier).
- eine Gerinnungsstörung im Rahmen eines Tumors: bei Krebs kann es im Rahmen einer Fernwirkung (Paraneoplasie) zu einer vermehrten Gerinnungsneigung kommen.
- eine lokale Kompression einer großen Vene mit Abflussstörung des Bluts, beispielsweise durch eine gut- oder bösartige Raumforderung. Solche Raumforderungen werden bei einer CT-Untersuchung meist leicht entdeckt.
Nachweis einer Lungenembolie
Die Suche nach einer Lungenembolie wird durch eine verdächtige Symptomatik angestoßen. Kleine Lungenembolien sind oft klinisch stumm, sie machen keine Symptome und entgehen daher der Diagnosestellung. Plötzlich eingetretene Atemnot jedoch, und sei sie noch so gering, so sollte an eine Lungenembolie denken lassen und zur Diagnostik veranlassen.
- Anamnese: Typischerweise wird bei der anamnestischen Befragung (Vorgeschichte) ein plötzliches Ereignis mit Atemnot, Herzjagen und Kreislaufschwäche angegeben. Kleine Embolien sind jedoch auch völlig symptomlos.
- Klinische Untersuchung: Bei der klinischen Untersuchung fallen eine erhöhte Herz- und Atemfrequenz auf. Die Halsvenen sind bei kreislaufwirksamer Embolie in schräger Sitzposition gefüllt (Halsveneneinflussstauung). An den Beinen wird nach Zeichen einer Thrombose (Schwellung, livide Verfärbung, Schmerzen) gesucht.
- EKG: Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigt bei einer kreislaufwirksamen Lungenembolie Belastungszeichen (z. B. einen S1-Q3-Typ und einen unvollständiger oder vollständiger Rechtsschenkelblock). Auch eine länger bestehender Rechtsherzbelastung kann am EKG abgelesen werden (z. B. durch ein P-pulmonale).
- Computertomographie der Lunge: Liegt eine Lungenembolie durch Anamnese, klinischen Befund und ggf. auch durch EKG und Herzecho nahe, so wird meist rasch die Indikation zu einer Computertomographie mit Kontrastmitteln gestellt. Sie ermöglicht einen sehr empfindlichen Nachweis sowie eine Abschätzung der Ausdehnung des Befundes.
Ausprägung der Lungenembolie
Die klinische Ausprägung der Lungenembolie wird durch den Grad der Atemnot, die Beschleunigung der Herzfrequenz (Tachykardie), den Blutdruck und die Blutgasanalyse (Sauerstoff- und Kohlendioxydsättigung des Bluts) bestimmt. Entsprechend wird die Lungenembolie in 4 Stadien von geringfügig, über submassiv und massiv bis zu fulminant eingeteilt.
Folgeuntersuchungen
- Untersuchung der großen Körpervenen zur Bestimmung der Herkunft der Embolie: Wird eine Lungenembolie diagnostiziert, so muss nach ihrer Herkunft gefahndet werden. Eine Dopplersonographie des venösen Gefäßsystems gehört daher zu den wichtigen ersten Folgeuntersuchungen. Findet man so keine Herkunftsthrombose, so können angiographische Methoden zur Darstellung der Bein- und Beckenvenen notwendig werden (z. B. eine Phlebographie).
- Diagnostik der Blutgerinnbarkeit: Blutuntersuchungen auf die wichtigsten Gerinnungsparameter werden praktisch immer durchgeführt. Eine ausgiebige Gerinnungsdiagnostik erfolgt bei Verdacht auf eine erhöhte Bereitschaft zur Gerinnselbildung (Thrombophilie).
- Untersuchung der Herzfunktion: Eine Echokardiographie soll die aktuelle Herzbelastung prüfen und einen Hinweis darauf ergeben, ob das Herz der erhöhten Belastung weiter gewachsen ist.
- Sonographie der Leber: Sie weist einen Blutrückstau bis in die Lebervenen und eine durch ihn bedingte Lebervergrößerung nach. Eine durch plötzlichen Blutstau hervorgerufene Lebervergrößerung führt oft zu einem Schmerz (Leberkapselspannungsschmerz).
- Röntgenuntersuchung der Lungen: sie kann zur Klärung eines Verdachts auf einer Lungenentzündung (Pneumonie) im nicht durchbluteten Bereich der Lungen und auf eine Lungenfellreizung (Pleuritis) ggf. mit Pleuraerguss beitragen. Am sensibelsten ist ein Lungen-CT.
Behandlung
Leichte bis submassive Lungenembolien sollten sofort mit Heparinpräparaten behandelt werden, damit sich keine weiteren Embolien ereignen. Da die Lungen selbst ein hohes Potential besitzen, Gerinnsel in ihrem Stromgebiet aufzulösen, kann sich die Situation allein durch Ruhigstellung des Körpers und Gerinnungshemmung (Antikoagulation) rasch deutlich verbessern.
Bei einer besonders dramatischen (fulminanten) Lungenembolie hat die Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen Vorrang. Eine Herzdruckmassage im Rahmen einer Reanimation kann zur Zerkleinerung eines großen, zentral die Lungenarterie verschließenden Gerinnsels und damit zu einer sofortigen Verbesserung führen, was aber sehr selten ist. Besteht bei Kreislaufzusammenbruch Lebensgefahr, so kommt eine Lysetherapie (medikamentöse Auflösung des Gerinnsels z. B. durch Urokinase oder Alteplase) in Betracht. Je früher die Lysetherapie einsetzt, desto besser ist der Erfolg. (1)Thromb Res. 2019 Jan;173:117-123. doi: 10.1016/j.thromres.2018.11.029.
Auch wenn der Kreislauf noch stabil ist, kommt bei einer großen Lungenembolie neben einer Gerinnungshemmung gelegentlich auch eine Lysetherapie in Betracht. Allerdings ist bei kreislaufstabilen Patienten die Abnahme der Sterblichkeit nicht signifikant. Da die thrombolytische Therapie mit einer Zunahme von schweren und tödlichen Blutungen, vor allem im Gehirn, einhergeht, ist die Indikation in jedem Einzelfall gut zu überlegen . (2)Eur Heart J. 2015 Mar 7;36(10):605-14. doi: 10.1093/eurheartj/ehu218.
Kommt es trotz Antikoagulation zu weiteren Embolien, so kommt ein Cava-Schirm in Betracht, der Gerinnsel in der unteren Hohlvene vor dem Herzen abfängt.
Kurz nach Beginn einer Heparinbehandlung sinkt das Risiko einer neuerlichen Lungenembolie, so dass in geeigneten Fällen mit nur gering ausgeprägter Symptomatik eine risikoarme Weiterbehandlung zu Hause möglich zu sein scheint (siehe hier). Die Antikoagulation wird meist 6 Monate beibehalten, es sei denn dass das Thromboserisiko weiterhin erhöht bleibt.
Vorbeugung einer Lungenembolie
Besteht ein erhöhtes Risiko für Thrombosen und Lungenembolien, z. B. aufgrund der Eigen- und Familienanamnese oder aufgrund der Laborwerte, so sollte eine Thrombose- und Embolieprophylaxe auf Dauer erfolgen. Dies gilt auch für Krebspatienten mit erhöhtem Thromboserisiko. Es werden niedermolekulare Heparinpräparate bevorzugt, allerdings gehen inzwischen viele bereits auf die neuen oralen Antikoagulanzien über,, die ein geringeres Blutungsrisiko haben und nicht regelmäßig (wie die herkömmlichen Coumarine) kontrolliert werden müssen. Was individuell zu empfehlen ist, wird der behandelnde Arzt vorschlagen.
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Literatur