Morbus Wegener

Der Morbus Wegener (Wegener’sche Granulomatose, engl.: „granulomatosis with polyangiitis“) ist eine granulomatöse und nekrotisierende Entzündung kleiner Blutgefäße (Vasculitis) mit multiplen Organmanifestationen und damit eine Systemerkrankung.


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Ätiopathogenese

Ursache und Pathogenese der Wegener’schen Granulomatose sind nicht völlig geklärt. Eine genetische Prädisposition sowie Autoantikörper gegen die Proteinase 3 scheinen eine Rolle zu spielen. In der Nasenschleimhaut findet man oft Staphylokokkus aureus.

Organbefall und Symptomatik

Die Symptomatik wird durch die befallenen Organe bestimmt. Typischerweise befällt der Morbus Wegener die Nase und die Nasennebenhölen relativ früh, dann aber auch Nieren und Lungen.

Als Systemerkrankung kann der Morbus Wegener Gefäße jedoch praktisch aller kleiner Strombahnen des Körpers befallen, so beispielsweise auch die von Gehirn und Nervensystem, Haut, Augen, Darm und Gelenken.

  • Augen: es können sich eine Konjunktivitis, Skleritis und Iritis entwickeln. Es kommt zu Sehstörungen, und es droht die Erblindung.
  • Peripheres Nervensystem : es entwickelt sich eine periphere Neuropathie, die sowohl sensibel, sensorisch als auch motorisch sein kann. Es können periphere Nerven und auch die Hirnnerven betroffen sein, so dass die Symptomatik oft sehr bunt ist.
  • Gehirn: der Befall ist seltener, kann jedoch das Bild eines ischämischen Schlaganfalls oder einer Hirnblutung aufweisen.

Diagnostik

Die Diagnose muss bei Verdacht auf einen Morbus Wegener rasch gestellt werden, um die Progredienz noch vor Eintritt einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz, der häufig am raschest eintretenden schwerwiegenden Komplikation, stoppen zu können.

Der Verdacht auf die Erkrankung entsteht durch eine rasche Verschlechterung der Nierenwerte mit Proteinurie und glomerulärer Erythrozyturie zusammen mit einer Sinusitis oder Hämoptysen bei maximaler Blutsenkungsgeschwindigkeit. Das Röntgenbild der Lungen zeigt meist bereits Infiltrationen.

Das MRT des Gehirns klärt den Verdacht auf eine zerebrale Beteiligung, die nahe liegt, wenn Wesensveränderungen auffällig werden.

Eine Schleimhautbiopsie aus der Nase zeigt die charakteristische granulomatöse und nekrotisierende Angiitis. Oft ist auch eine dann rasch durchzuführende Nierenbiopsie angezeigt.

Differenzialdiagnosen

Eine wichtige Differenzialdiagnose zum Morbus Wegener ist die Panarteriitis nodosa. Multiple Aneurysmata der kleinen und mittleren arteriellen Gefäße, die in CT-Untersuchungen nachweisbar sind, helfen bei der Unterscheidung.

Auch kann das Churg-Strauss-Syndrom gelegentlich als Differenzialdiagnose in Betracht kommen. Die Histologie mit der exzessiven Eosinophilie lässt eine Abgrenzung zu.

Laborbefunde

Marker, Antikörper: Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA) sind in etwa 50% der Fälle positiv. ANCA gegen Proteinase 3 (ANCA-PR3) ist sehr viel spezifischer und in 95% der Fälle positiv [1].

Die Labowerte umfassen routinemäßig

Histologie

Eine Nierenpunktion sollte rasch durchgeführt werden. Die Histologie zeigt eine typische Pauci-Immunglomerulonephritis als Ursache der klinisch rapid progressiven Glomerulonephritis.

Therapie

Immunsuppression

Die Behandlung basiert meist auf der Kombination von Prednisolon plus MTX bzw. Cyclophosphamid. Azathioprin wird zur Reduzierung der Prednisolondosierung und als Erhaltungstherapie eingesetzt. Hierunter wird ein etwa 90-prozentiges Ansprechen beobachtet. Rezidive sind möglich und zu gewärtigen.

Biologika

Der Anti-TNF-alpha-Antikörper Infliximab scheint eine gute Wirkung zu haben und gilt als Reservemedikament bei Nichtansprechen auf die immunsuppressive Therapie [2]. Etanercept in der Erhaltungstherapie allerdings erhöhte laut einer Studie zusammen mit Cyclophosphamid das Risiko für Tumore [3].

Rituximab (RTX) ist ein Antikörper gegen Lymphozyten, der offenbar bei der Wegenerschen Granulomatose sehr günstig wirkt.

  • RTX bewirkte in einer Studie ein rascheres Ansprechen als Cyclophosphamid mit Induktion einer Remission. Es wurde insgesamt auch etwas besser vertragen [4].
  • In einer anderen Studie war die Rate einer Remissionserhaltung durch RTX nach 12 Monaten gleich hoch wie unter Cyclophosphamid [5].
  • Eine Studie mit Rituximab (zusammen mit Glukokortikoiden) an 66 Patienten ergab eine effektive Induktion einer Remission und bei Dosisreduktion ihre Aufrechterhaltung. Die Ansprechrate lag bei fast 80%. Nach Beendigung der Anschlußtherapie zur Aufrechterhaltung der Remission (nach 18 Monaten) wurden die Patienten im Mittel weitere 34 Monate verfolgt. In dieser Zeit kam es zu 11 Relapsen auf 100 Patientenjahre nach im Durchschnitt 13,5 Monaten [6].

Sonstige Maßnahmen

In schweren Fällen kann ein Plasmaaustausch (Plasmapherese) notwendig werden [7].

Eine Langzeittherapie zur Therapie und Prophylaxe einer Staphylokokkenbesiedlung des Nasenraums mit Staphylokokken scheint günstig zu sein.

Bei einer progredienten Niereninsuffizienz wird eine Dialyse erforderlich.

Bei dem Bild eines ischämischen Schlaganfalls darf eine sonst übliche Thrombolyse nicht durchgeführt werden, da die intrazerebrale Blutungsgefahr zu hoch ist [8].

Prognose

Früher starben etwa 50% mit Morbus Wegener innerhalb eines Jahres [9]. Durch die Immunsuppression mit Prednisolon und Cyclophosphamid besserte sich die Überlebenswahrscheinlichkeit erheblich. Die meisten Betroffenen erreichen heute eine Remission [10]. Allerdings hängt es von der Geschwindigkeit der Diagnosestellung und damit der Frühzeitigkeit der Einleitung der Therapie ab, ob irreversible Komplikationen, wie eine terminale Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit, vermieden werden können.

Ein Fall einer fatalen Entwicklung, wie er nicht zu selten vorkommt, wird hier dargestellt.

Verweise

Falldarstellung

Patienteninfos

Literatur

  1. ? Herz. 2004 Feb; 29(1):47-56.
  2. ? Clin Exp Rheumatol. 2011 Jan-Feb;29(1 Suppl 64):S63-71
  3. ? N Engl J Med 2003; 349:36–44
  4. ? N Engl J Med 2010; 363:221–232
  5. ? N Engl J Med 2010; 363:211–220
  6. ? J Autoimmun. 2014 May;50:135-41
  7. ? Pediatr Pulmonol. 2012 Sep 4. doi: 10.1002/ppul.22666.
  8. ? Problemy Interdyscyplinarne 2008:10; 8–14
  9. ? Br Med J 1958; 2:265–270
  10. ? Arthritis Rheum 2000; 43:1021–1032

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).