Bronchialkarzinom

Das Bronchialkarzinom (engl.: lung carcinoma) ist einebösartige Neubildung im Bereich der Atemwege. Es wird auch als Lungenkarzinom bezeichnet. In den meisten Fällen (> 85%) wird es durch Rauchen ausgelöst. In seltenen Fällen tragen eine genetische Veranlagung und Umwelteinflüsse, wie Asbest, Radon und Feinstaub, zur Entstehung bei. Luftknappheit, Husten und blutiges Sputum sind oft die ersten Zeichen. Röntgenuntersuchugen und eine Bronchoskopie mit Histologiegewinnung klären die Diagnose. Die Behandlung erfolgt nach histologischem Typ und Ausbreitung.


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Typen

  • Kleinzeller: kleinzelliges Bronchialkarzinom (small cell lung cancer, SCLC),
  • Nicht-Kleinzeller : großzelliges Bronchialkarzinom, z. B.  Adenokarzinom (non-small cell lung cancer, NSCLC), Plattenepithekarzinome (etwa 30% der NSCLC), 1)Clin Chest Med. 2011 Dec; 32(4):669-92.
  • andere seltene Tumore.

Es werden je nach der Lage das zentrale und das periphere Bronchialkarzinom unterschieden.

Entstehung

Auslöser: Faktoren, die zum Bronchialkarzinom führen können sind:

  • Zigarettenrauchen ist bei weitem die häufigste Ursache!
  • Feinstaub z. B. durch den Straßenverkehr erhöht das Lungenkrebsrisiko (siehe hier).
  • Chronische Umbauvorgänge im Bereich von Lungennarben z.B. nach Tuberkulose (Narbenkarzinom, meist Adenokarzinom),
  • Karzinogene: Asbest, Arsen, Teerstoffe, radioaktive Substanzen, Radon (in Hauswänden!).

Bakterien als Auslöser: Bestimmte Bakterienstämme in der Lungenschleimhaut verändern das lokale Immunsystem und unterhalten Entzündungen. Über diesen Weg können sie Lungenkrebs auslösen. Bei Mäusen mit einer genetischen Krebsveranlagung (Kras-Mutation und p53-Verlust) wird ganz entsprechend die Krebsentstehung durch Antibiotika unterdrückt. 2)Cell. 2019 Jan 25. pii: S0092-8674(18)31654-4. doi: 10.1016/j.cell.2018.12.040.

Genetische Veranlagung: Eine genetische Veranlagung erhöht das Risiko von Lungenkrebs erheblich. Die bedeutendsten Onkogene entstammen durch Mutationen dem KRAS-Gen. In einer Studie hatten 27% von 1655 Patienten mit Adenokarzinomen der Lunge eine solche Mutation. Ihr mittleres Überleben war tendenzmäßig kürzer als bei Patienten ohne Kras-Mutation. 3) 2019 Feb 5. pii: S1556-0864(19)30097-8. doi: 10.1016/j.jtho.2019.01.020.

Der epidermale Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR) wird in etwa 85% der NSCLC exprimiert. 4)Curr Opin Oncol. 2015 Mar; 27(2):87-93. Er wird durch zirkulierende Wachstumsfaktoren angeregt und startet daraufhin (über eine Tyrosinkinase) intrazellulär Signalwege, die das Zellwachstum (Proliferation) fördern. EGFR-aktivierende Mutationen fördern die Krebsentstehung Invasion, Metastasenbildung und Angiogenese. EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer (EGFR-TKIs) verbessern die Erfolge einer Chemotherapie bei NSCLC-Patienten mit solchen Mutationen (del19 EGFR) deutlich. 5)Lancet Oncol. 2015 Feb; 16(2):141-51.

Klinik

Symptome

Begleiterkrankungen und Paraneoplasien

Komplikationen

Das Bronchialkarzinom kann selbst eine Reihe von Komplikationen auszulösen: Retentionspneumonie, Atelektase, Phrenikus- und Rekurrensparese mit Stimmveränderung, Hämoptoe (Blutsturz).

Paraneoplasie

Der Tumor neigt dazu, paraneoplastische Symptome hervorzurufen. Zu ihnen gehören vor allem:

Metastasierung

Das Bronchialkarzinom metastasiert häufig in Knochen, Leber, Nebenniere und Gehirn.

Diagnostik

Raumforderung hilusnah mit Ummauerung großer Blutgefäße.

Die ersten Zeichen, die zu einer genaueren Diagnostik führen sind meist Husten mit blutigen Schlieren im Schleim und beginnende Atemnot bei Belastung. Daraufhin werden technische Untersuchungen indiziert:

  • Röntgenbild der Lungen: Es findet meist bereits im herkömmlichen Röntgenbild sich eine “Verschattung”, die auf eine Raumforderung oder einen nicht beatmeten Lungenbezirk weist. Zur Diagostik kleinerer Raumforderungen ist die Computertomographie geeigneter.
  • Computertomographie des Brustraums (CT des Thorax): es lassen sich Raumfoderungen abgrenzen und ihre Lage zu Blutgefäßen und Atemwege feststellen. Auch lassen sich Ausläufer in die Umgebung und Tochtergeschwülste (Metastasen) in der Nachbarschaft erkennen.
  • Spiegelung der Atemwege (Bronchoskopie): Sie ermöglicht eine genaue Diagnose mit Einschätzung einer Blutungsbereitschaft und einer Verlegung der Atemwege und mit der Möglichkeit einer Gewebeprobenentnahme (Biopsie).
  • Histologie: die Untersuchung der durch Biopsie gewonnenen Gewebeprobe unter dem Mikroskop (Histologie) ist für die Diagnostik des Tumortyps beweisend.
  • Ausbreitungsdiagnostik: Um zu erkennen, ob der Tumor bereits zu Tochtergeschwülsten geführt hat, wird eine Ausbreitungsdiagnostik erforderlich. Metastasen werden oft in den Lungen, der Leber, im Knochen, in den Nebennieren und im Gehirn gefunden. Geeignete technische Untersuchungen sind die Sonographie des Abdomens, Computertomographie des Thorax, des Abdomens und des Gehirns, Skelettszintigraphie, PET-CT (sehr empfindlich, Diagnostik kleiner untypisch gelegener Herde möglich)

Therapie

Kleinzeller:

Verwendet wird eine Kombinationschemotherapie. Am gebräuchlichsten sind Cisplatin plus Irinotecan und Cisplatin plus Etoposid. Es besteht ein Überlebensvorteil bei initialer Strahlentherapie des Gehirns, auch wenn keine Metastasen dort nachweisbar sind 6)Semin Respir Crit Care Med. 2011 Feb;32(1):94-101. Meist kommt es zu einer Remission für etwa 6 Monate. Bei erneutem Fortschreiten ist Topotecan eine Therapiemöglichkeit mit Potenzial zur Lebensverlängerung (etwa 4 – 5,5 Monate). 7) 2018 Dec;9(12):1699-1706. doi: 10.1111/1759-7714.12884. Allerdings sind gelegentliche schwerwiegende Nebenwirkungen (insbesondere eine Neutropenie) zu gewärtigen. 8)Sci Rep. 2015 Oct 21;5:15437. doi: 10.1038/srep15437. Insgesamt ist die Prognose schlecht. 9) 2017 Dec;180:16-23. doi: 10.1016/j.pharmthera.2017.06.002.

Nichtkleinzeller:

Prinzipiell stehen drei Therapieoptionen zur Verfügung: Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie.

Operation: Im Gegensatz zum Kleinzeller befindet sich das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom bei Diagnosestellung gelegentlich (etwa in 25%) noch lokal und nicht metastasiert. In diesen Fällen kommt eine operative Resektion in Betracht.

Strahlentherapie: Eine der Behandlungsoptionen ist die lokale Bestrahlung. Sie kommt z. B. als Möglichkeit zur Eröffnung eines stenosierten oder verschlossenen Bronchus in Betracht.

Chemotherapie: Die Möglichkeiten einer Chemotherapie brachten bisher nur unbefriedigende Erfolge. Verwendet werden Drittgenerationschemotherapeutika wie Gemcitabine, Vinorelbine, Paclitaxel und Docetaxel. Die Kombination mit Cisplatin erwies sich in Studien den Einzelsubstanzen oder ihren Kombinationen als überlegen. In einer Metaanalyse unterschied sich eine Therapie mit einer Einzelsubstanz hinsichtlich des Einjahresüberlebens nicht von der einer Zweierkombination; allerdings waren die Ansprechrate und die Raten an Anämie und Thrombozytopenie höher 10)Crit Rev Oncol Hematol. 2012 Dec;84(3):340-9. In einer großen Docetaxel-Studie (Docetaxel 60 mg/m(2) an Tag 1, alle 3 Wochen) lag das mittlere Überleben von Patienten über 70 J mit NCLC bei 14,8 Monaten; die Kombination mit Cisplatin brachte keine Verbesserung 11)J Clin Oncol. 2015 Feb 20;33(6):575-81.
Beim Epithelzellkarzinom ergab eine Ergänzung der Carboplatin- und Paclitaxel-basierten Chemotherapie mit Cetuximab lediglich eine tendenzmäßige Verbesserung der Ergebnisse. Bei EGFR-FISH-positiven Krebsarten allerdings lag das mittlere Überleben unter zusätzlich Cetuximab bei 11,8 Monaten (vs. 6,1). 12)Lancet Oncol. 2018 Jan; 19(1): 101–114. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30694-0

Anti-EGF-Therapie: Eine Perspektive bieten möglicherweise Antikörper, wie Cetuximab (ein Antikörper gegen den “epidermal growth factor (EGF)”). Eine Cochrane-Auswertung von Studien besagt, dass das Gesamtüberleben durch Chemotherapie plus Cetuximab mit durchschnittlich 10.5 Monaten etwas höher war als durch die Chemotherapie alleine mit 8.9 Monaten 13)Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 17;11:CD009948. doi: 10.1002/14651858.CD009948.pub2.

Anti-PD-1-Medikamente: Nivolomab ist ein humaner IgG4 Antikörper gegen den PD-1-Immun-Checkpoint-Inhibitor, der (über Störung des PD-1-vermittelten Signalwegs) die Antitumorimmunität wiederherstellt. Er wurde beim NSCLC gegen Docetaxel getestet und zeigte eine überlegene Wirksamkeit: das mittlere Gesamtüberleben betrug 9,2 Monate vs. 6,0 Monaten mit Docetaxel. 14) 2015 Jul 9;373(2):123-35. doi: 10.1056/NEJMoa1504627. Inzwischen gelten Anti-PD-1-Medikamente wie Nivolumab, Pembrolizumab und Atezolizumab jetzt wegen ihrer Verbesserung der Überlebenszeit als Standard für die Behandlung vorbehandelter NSCLC-Patienten. 15) 2018 Dec;7(Suppl 4):S377-S380. doi: 10.21037/tlcr.2018.09.16.

Anti-EGFR-Therapie: In Fällen, in denen eine aktivierende Mutation des EGF-Rezeptors vorliegt (s. o.), scheint eine Anti-Tyrosinkinase-Therapie Erfolg versprechend zu sein. 16) 2015 Feb;16(2):141-51. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71173-8. 17) 2019 Jan 11;19(1):55. doi: 10.1186/s12885-018-5223-7. Auch andere Tyrosinkinasehemmer zeigen eine z. T. deutlichen Effekt. 18) 2018 Oct;109(10):3149-3158. doi: 10.1111/cas.13752.

Lasertherapie: Sie kann lokal zur Erweiterung einer Bronchusstenose und Vorbereitung einer Stenteinlage oder zur Offenhaltung eines Bronchus oder zur Blutungstherapie eingesetzt werden.

Verweise

Patienteninfos

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur   [ + ]

1. Clin Chest Med. 2011 Dec; 32(4):669-92.
2. Cell. 2019 Jan 25. pii: S0092-8674(18)31654-4. doi: 10.1016/j.cell.2018.12.040.
3. 2019 Feb 5. pii: S1556-0864(19)30097-8. doi: 10.1016/j.jtho.2019.01.020.
4. Curr Opin Oncol. 2015 Mar; 27(2):87-93.
5. Lancet Oncol. 2015 Feb; 16(2):141-51.
6. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Feb;32(1):94-101
7. 2018 Dec;9(12):1699-1706. doi: 10.1111/1759-7714.12884.
8. Sci Rep. 2015 Oct 21;5:15437. doi: 10.1038/srep15437
9. 2017 Dec;180:16-23. doi: 10.1016/j.pharmthera.2017.06.002.
10. Crit Rev Oncol Hematol. 2012 Dec;84(3):340-9
11. J Clin Oncol. 2015 Feb 20;33(6):575-81
12. Lancet Oncol. 2018 Jan; 19(1): 101–114. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30694-0
13. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 17;11:CD009948. doi: 10.1002/14651858.CD009948.pub2.
14. 2015 Jul 9;373(2):123-35. doi: 10.1056/NEJMoa1504627.
15. 2018 Dec;7(Suppl 4):S377-S380. doi: 10.21037/tlcr.2018.09.16.
16. 2015 Feb;16(2):141-51. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71173-8.
17. 2019 Jan 11;19(1):55. doi: 10.1186/s12885-018-5223-7.
18. 2018 Oct;109(10):3149-3158. doi: 10.1111/cas.13752.