Sonographie der Leber

Die Sonographie der Leber ist ein bildgebendes Verfahren, das der Diagnostik von Leberkrankheiten dient. Sie wird zudem für gezielte Entnahmen von Gewebeproben (Punktionen) und für therapeutische Eingriffe, wie einer Drainage gestauter Gallenwege oder intrahepatischer Abszesse (in der Leber gelegener Eiteransammlungen), verwendet. Hier wird der diagnostische Ultraschall der Leber beschrieben.

→ Sonographie

Inhaltsverzeichnis

1 Beurteilungskriterien
2 Die Leber
3 Pfortader und Milz
4 Kontrastmittelsonographie
5 Verweise

Beurteilungskriterien

Sonographische Aussagen zur Leber ergeben sich

direkt aus der Beurteilung der Leber,
indirekt aus der Beurteilung der Portalvene und ihrer Zuflüsse, der Milz und des Abdomens in Bezug auf Aszites.

Die Leber

Beurteilt werden Größe, Form, Oberfläche, Binnenstruktur, intrahepatische Gefäße (Blutgefäße, Gallenwege) und Verformbarkeit auf Druck.

Größe

Normal 12 (+/- 3) cm in MCL

Vergrößert bei Einlagerung von Fett, Glykogen, Amyloid, anderen Speichersubstanzen, bei einigen Formen der Leberzirrhose und bei Befall mit organfremdem Gewebe (Tumore, Lymphme, Blutbildung außerhalb des Knochenmarks).
Verkleinert bei Leberzirrhose, meist (post)hepatitisch oder postnekrotisch bedingt.

Form

Normal schlank mit gestreckter dorsaler und ventraler Kontur.
Eine plumpe Leber mit gewölbten Konturen kann bei Leberzirrhose, starker Fetteinlagerung oder bei Speicherkrankheiten vorliegen. Kaudaler Rand normalerweise spitz (<45 Grad); bei Leberverfettung und Leberzirrhose stumpf.
Lobus caudatus normalerweise nicht prominent, prominent dagegen bei einer Leberzirrhose
Oberfläche
- normal glatt
- kleinere oder gröbere Unregelmäßigkeiten der Oberfläche weisen auf eine Leberzirrhose hin. Einzelne Buckel können tumorbedingt sein.

Binnenstruktur

Die Binnenstruktur der Leber ist homogen, die normale Echogenität entspricht etwa der der (rechten) Niere.

Die Leber ist deutlich vergrößert und strukturdichter als die angrenzende Niere: Hinweis auf eine vermehrte Verfettung und Vernarbung.

Eine vermehrte Echogenität findet sich bei der Fettleber und der diffusen Lebervernarbung (Leberfibrose und Leberzirrhose),

Eine verminderte Echogenität weist auf einen akuten Leberschaden mit vermehrter Flüssigkeitseinlagerung (z. B. akuter Hepatitis, akuter Rechtsherzinsuffizienz, akuten Intoxikationen der Leber) hin.

Äste der Pfortader und der Leberarterie (A. hepatica) meist mit zarten Wandechos sind bis in die Peripherie verfolgbar. Kleine Gallenwege sind intrahepatisch nicht erkennbar (s. u.).

Normalerweise finden sich keine Herdbildungen oder Raumforderungen in der Leber. Fokale Leberveränderungen sind in der Regel (aber nicht immer) pathologisch.

Verformbarkeit

Die normale Leber ist verformbar. Eine herabgesetzte Verformbarkeit findet sich bei Leberzirrhose. Die Verformbarkeit ist bei kleiner oder tief unter dem Rippenbogen gelegener Leber nicht untersuchbar. Die Beurteilung der Verformbarkeit ist besonders subjektiv (erfahrungsabhängig).

Blutgefäße und Gallengänge

Erweiterung der zentralen großen Lebervenen (Lebervenenstern) bei Rechtsherzinsuffizienz und Blutstau.

Die arteriellen und portalvenösen intrahepatischen Gefäße und die Gallengänge verlaufen gemeinsam in den Portalfeldern. Äste der Pfortader und der A. hepatica sind sonographisch in der normalen Leber erkennbar, aber voneinander nicht eindeutig zu unterscheiden. Oft liegt der Pfortaderast oberflächennäher und besitzt ein dickeres Kaliber (genaue Differenzierung nur durch Duplexsonographie der Lebergefäße möglich).

Die Lebervenen sind bis in die Peripherie erkennbar und verlaufen sternförmig auf die Einmündungsstelle in die Vena cava inferior (untere Hohlvene) zu und sind nicht von Uferreflexen umgeben. Gallengänge sind normalerweise nicht oder kaum zu erkennen und erst bei obstruktiver Cholestase nachweisbar. Normalerweise verlaufen die Gefäße in der Leber gestreckt.

Umkehrung der Relation der Gefäßdurchmesser

Bei der Leberzirrhose kann das dem Schallkopf am entferntesten liegende arterielle Gefäß dicker sein als das portalvenöse. Eine sichere Aussage ermöglicht nur die Duplexsonographie.

Bogiger Verlauf der intrahepatischen Gefäße

Er deutet auf Raumforderungen (Regeneratknoten, Tumoren) hin. Multiple kleinbogige Verläufe finden sich bei Leberzirrhose.

Kräftige und breite Uferreflexe der hepatischen Gefäße

Cholestase im sonographischen Bild: gestaute intrahepatische Gallengänge (Doppeflintenphänomen)

Uferreflexe finden sich nur an Gallengängen und an Ästen von Blutgefäßen, die in die Leber hineinziehen. Sie sind bei einer Cholangitis (Entzündung der Gallenwege) und bei länger bestehender Cholestase (Gallestau) verdickt. Den Ästen der Lebervenen fehlen Uferreflexe.

Erweiterte, sichtbare Gallengänge mit kräftigen Uferreflexen

Gestaute Gallengänge lassen sich bei geeigneter Schnittführung neben den Arterienästen durch ihre Uferreflexen erkennen. Dieses „Doppelflintenphänomen“ ist pathognomonisch für (weist hin auf) eine obstruktive Cholestase.

Ektasie von V. cava und Lebervenen

Eine Erweiterung (Ektasie) der unteren Hohlvene (Vena cava) zusammen mit einer Erweiterung der Lebervenen spricht für eine Stauungsleber bei Abflussstörung über das rechte Herz bzw. die Lungen. In erster Linie kommen eine Rechtherzinsuffizienz oder auch eine Lungenembolie infrage. Seltenere Ursachen sind andere schwere fibrosierende Lungenkrankheiten oder eine Pericarditis constrictiva.

Atemabhängige Doppelpulsationen der Lebervenen

Sie finden sich bei einer akuten Stauungsleber. Bei chronischer Stauungsleber fehlen sie wegen der Strukturverdichtung in Richtung Cirrhose cardiaque.

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Pfortader und Milz

Die Untersuchung von Pfortader und Milz gehört zur Lebersonographie hinzu, da Leberkrankheiten häufig mit einer portalen Hypertension und einer Milzvergrößerung einhergehen.

Siehe unter Sonographiebefunde bei Leberkrankheiten.

→ Zur Milzsonographie siehe hier.
→ Die Milz

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Kontrastmittelsonographie

Kontrastmittel (KM) in der Sonographie dienen als Echosignalverstärker. Sie werden dazu verwendet, das Durchblutungsverhalten einer Struktur oder Raumforderung in der Leber zu untersuchen. Ein gängiges Kontrastmittel für die Sonographie ist SonoVue; neuere erweisen sich als kontrastreicher, insbesondere Sonazoid (1)Eur Radiol. 2018 May;28(5):2077-2088. doi: 10.1007/s00330-017-5152-x. Epub 2017 Nov 30. PMID: … Continue reading

Fragen, die mit der Kontrastmittelsonographie beantwortet werden sollen, sind beispielsweise:

Ist die Struktur in der arteriellen Phase (oft leicht ungleichmäßig) hyperperfundiert, wie z.B. ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) oder eine hyperperfundierte Metastase (beispielsweise eines neuroendokrinen oder hypernephroiden Karzinoms)?
Zeigt sich (oft trotz leichter Kontrastierung in der arteriellen Phase) ein Negativkontrast in der Parenchymphase durch Hypoperfusion wie bei vielen Metastasen (beispielsweise gastrointestinaler Tumore)?
Zeigt sich ein Irisblendenphänomen, wie bei großen Hämangiomen?
Zeigen sich eine früharterielle Kontrastierung und ein Radspeichenmuster wie bei einer FNH?
Findet sich früharteriell eine Randbetonung und in der Spätphase eine Isoechogenität wie bei einem Leberadenom?
Entspricht ein sehr reflexarmes Areal einer Zyste oder einem strukturarmen Tumor? Eine Kontrastanhebung nach Sonovue-Injektion würde für die zweite Diagnose sprechen. Ansonsten wäre eher an eine Leberzyste zu denken, wobei das geringe Reflexmuster entweder auf „Rauschen“ durch zu starke Echoverstärkung oder auf Zysteninhalt (Detritus, Einblutung: komplizierte Zyste) zurückzuführen wäre.

→ Zur Kontrastmittelsonographie siehe hier.