Porphyria cutanea tarda

Die Porphyria cutanea tarda (PTC), früher auch als chronische hepatische Porphyrie bezeichnet, ist die häufigste Porphyrieform beim Menschen. Ihr liegt ein Defekt der Uroporphyrinogen-Decarboxylase (UROD) zugrunde. Es gibt eine familiäre und eine sporadische Form; beide haben eine verminderte UROD-Aktivität in der Leber zur Voraussetzung, beide werden auch durch Umweltfaktoren getriggert. Die PTC ist charakterisiert durch bullöse Hautläsionen und eine massive Ausscheidung von Uroporphyrin mit dem Urin. Eine Leberschädigung kommt vor, ist aber unterschiedlich ausgeprägt. Ihr Ausmaß ist abhängig von zusätzlichen pathogenetischen Faktoren, zu denen Alkohol, Rauchen, Östrogene und das Hämochromatose-Gen gehören.

Inzidenz

Die PTC ist unter den seltenen Stoffwechselkrankheiten relativ häufig; die Inzidenz liegt bei 1 auf 10000.

Ätiopathogenese

Sowohl genetische als auch Umweltfaktoren spielen bei der Entwicklung einer symptomatischen Porphyria cutanea tarda zusammen.

Porphyrine sind Zwischenprodukte in der Synthese von Häm, einem Eisen-haltigen Molekül, das für die Funktion des Hämoglobins und vieler Cytochrome erforderlich ist. Die Aktivität der Uroporphyrinogen-Decarboxylase (UROD), des 5. Enzyms in der Hämsynthese, ist bei der PTC auf unter 20% vermindert. Dieses Enzym katalysiert die Umwandlung von Uroporphyrinogen zu Coproporphyrinogen. Inzwischen sind mindestens 13 Mutationen der UROD bekannt.

Im Zytosol von Leberzellen wurde ein UROD-Inhibitor gefunden, der bei der Pathogenese der PTC eine Rolle spielt.

Durch die Abnahme der Enzymaktivität sammelt sich Uroporphyrin (das Oxidationsprodukt von Uroporphyrinogen) in der Leber an und gelangt über die Blutbahn zur Haut.

Formen der PTC

  • Die sporadische bzw. erworbene Form (Typ I) wird durch Alkohol, Hepatitis C, HIV, Lupus erythematodes, Östrogene, Medikamente und verschiedene Chemikalien ausgelöst.
  • Die hereditäre Form (Typ II) ist durch das Auftreten von PTC-Fällen in der Familie gekennzeichnet; oft lässt sich lediglich eine erhöhte Sonnenempfindlichkeit in der Familienanamnese eruieren.
  • Tritt die PTC in der Familien sporadisch auf wird sie als Typ III bezeichnet.
  • Selten liegt eine homozygoter UROD-Defekt vor, die als Typ IV bezeichnet wird und bereits in der Kindheit zu Symptomen führt.

Reaktionen in der Haut

Uroporphyrinin der Haut wird durch langwelliges uv-Licht aktiviert; es entstehen reaktive Sauerstoffspezies, die an den belichteten Arealen zu einer oxidativen Schädigung mit bullösen Hautveränderungen führen.

Reaktionen in der Leber

Uroporphyrinogen, das Substrat der UROD, wird zu Uroporphyrin oxidiert und sammelt sich in der Leber an. Es führt zu einer Leberzellschädigung, deren Ausprägung sehr unterschiedlich sein kann. Wenn individuelle Faktoren, die die Reaktionsbereitschaft der Leber erhöhen, hinzukommen, kann es zu schweren Leberschäden kommen.

Faktoren, die die Leberempfindlichkeit erhöhen

Suszeptibilitätsfaktoren sind einer Studie zufolge Alkoholgenuss (87%), Rauchen (81%), chronische Hepatitis C (69%) und Mutation des HFE-Gens (53%) [1].

  • Eisengehalt der Leber: Alkoholkonsum, eine chronische Hepatitis C und das HFE-Gen senken die Aktivität von Hepcidin, erhöhen die Eisenresorption im Darm und steigern den Eisengehalt der Leber [2][3]. Eisen ist neben CYP1A2 (s. u.) ein essentieller Faktor in der Pathogenese der PTC: in Eisen-defizienten Mäusen entwickelt sich unter Induktionsbedingungen keine Porphyrie [4]. Eine der PTC-induzierenden Funktionen des Eisens scheint darin zu liegen, dass es die Oxidation von Uroporphyrinogen zu Uroporphomethen fördert, was UROD kompetitiv hemmt [5]. Die Eisenabhängigkeit der PTC-Entwicklung hat erhebliche therapeutische Bedeutung (s.u.).
  • Oxidativer Stress der Hepatozyten (Leberzellen): Alhokol, Hepatitis C und Östrogene erhöhen die Produktion reaktiver Sauerstoffspezies in den Zellen.
  • Cytochrom 1A2: Rauchen und Alkohol induzieren Cytochrom-P450-Enzyme, so auch CYP1A2. Dieses Cytochrom ist wesentlich für die Entstehung einer Uroporphyrie im Mausmodell; seine Abwesenheit (in Knock-out-Mäusen) schützt vor der lebertoxischen Wirkung des Uroporphyrins [6][7]. Bei PTC-Patienten wurden zwei Allele identifiziert (CYP1A2*1F und GSTM1, g-163A), die mit der Entwicklung einer PTC assoziiert sind [8][9]. In einer französischen Studie spielte der CYP1A2-Genotyp jedoch keine Rolle bei PTC-Patienten [10].
  • Antikörper gegen ein zytosolisches Leberprotein (40000 kDa) werden gehäuft bei der Hepatitis-C-assoziierten PCT gefunden [11].

Porphyria cutanea tarda mit frischen und alten Hautläsionen an der Hand: Blase am Mittelfinger, Ulcera (abgedeckt), Narben

Symptomatik

Die Symptomatik der Porphyria cutanea tarda wird durch die bullösen Hautläsionen an sonnenexponierten Stellen des Körpers bestimmt. Oft lässt sich eine vermehrte Behaarung des Körpers und des Gesichts erkennen. Die Haut ist oft vermehrt vulnerabel und elastisch.
Klinische Zeichen einer chronischen Lebererkrankung mit Cholestase und Entwicklung einer Leberzirrhose sind sporadisch.

Porphyria cutanea tarda, braune Hautverfärbung der Finger, seitlich abgedeckte offene Stellen, Weißnägel als Leberhautzeichen bei Leberzirrhose

Diagnostik

Die Diagnose einer Porphyria cutanea tarda gerät durch die typischen bullösen Hautläsionen, die Abheilungsnarben auf lichtexponierten Stellen des Körpers und Hyperpigmentatinen ins Blickfeld. Auch andere Porphyrie-Typen verursachen solche Hautläsionen, so auch die hereditäre Koproporphyrie und die Porphyria varegata. Diese Typen weisen jedoch im Urin einhöhte Werte für Delta-Aminolävolinsäure und Prophobilinogen auf, was bei der PTC nicht der Fall ist. Im Urin der PTC dagegen finden sich große Mengen an Uroporphyrin (unter der uv-Lampe rot fluoreszierend), jedoch kein Porphobilinogen und D-ALA.

UROD- und HFE-Genanalyse können zur Diagnostik beitragen. Eine Mutation in diesen Genen ist jedoch nicht Voraussetzung für die Diagnose.

Therapie

Grundlage jeder PTC-Therapie ist die strikte Vermeidung auslösender Faktoren wie Alkohol, Rauchen, Östrogenen und auslösenden Medikamenten. Am besten wirken wiederholte Aderlässe zur Entfernung vermehrten Körpereisens bis zur Anämiegrenze sowie Chloroquin zur Steigerung der Porphyrinausscheidung [12]. Bezüglich unsicherer und sicherer Medikamente siehe Liste hier.

Bei Niereninsuffizienz– und Dialyse-assoziierter PTC ist Chloroquin wirkungslos. Kleine wiederholete Aderlässe unter Erythropoetin-Gabe oder Desferrioxamin werden empfohlen [13].

Verweise

Literatur

  1. ? Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 March; 8(3): 297–302.e1
  2. ? Blood. 2008 December 1; 112(12): 4723–4728
  3. ? Liver Int. 2012 Jul;32(6):880-93
  4. ? Biometals. 2009 Apr;22(2):345-51
  5. ? Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 March 20; 104(12): 5079–5084
  6. ? Toxicol Appl Pharmacol. 2000 Jan 1;162(1):60-7
  7. ? Toxicol Appl Pharmacol. 2001 Jun 1;173(2):89-98
  8. ? Mol Med. 2011 Mar-Apr; 17(3-4): 241–247
  9. ? Exp Dermatol. 2010 Aug;19(8):e326-8
  10. ? Br J Dermatol. 2012 Feb;166(2):425-9. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10642.x
  11. ? Clin Exp Immunol. 2001 October; 126(1): 47–53
  12. ? Liver Int. 2012 Jul;32(6):880-93
  13. ? Expert Opin Pharmacother. 2005 Mar;6(3):377-83