Mammakarzinom

Mammakarzinom bedeutet Brustkrebs. Es ist der häufigste bösartige Tumor der Frau. Bei Männern kommt er sehr selten vor. Wer zu einer Risikogruppe gehört, kann durch gute Anamnese und genetische Analyse oft erkannt werden. Die frühzeitige Diagnose ermöglicht eine Heilung.

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Das Wichtigste

Kurzgefasst

Noch immer sterben etwa 17000 Frauen jährlich an Brustkrebs, obwohl er sich meist bereits in sehr frühen Stadien erkennen lässt und Risikogruppen leicht zu identifizieren sind.

Risikofaktoren: Es wird immer noch zu wenig realisiert, dass Rauchen und Übergewicht vermeidbare Risiken sind.

Diagnostik: Eine frühzeitige Erkennung sowie eine leitliniengerechte Diagnostik und Therapie verbessern die Überlebenschance erheblich. Ziel ist eine Diagnosestellung noch vor einer Metastasierung, wenn noch kurativ (heilend) therapiert werden kann. Frauen, die Risikofaktoren aufweisen, wie familiäre Belastung, Adipositas und Rauchen, sollten sich untersuchen lassen. Wichtigste Screening-Untersuchung ist die Mammographie.

Therapie: Zur Wahl der bestmöglichen Therapie ist eine genaue Einordnung des Tumors erforderlich. Von Bedeutung sind hierbei vor allem die Bestimmung von Hormon- und HER2-Rezeptoren auf den Krebszellen.

Bei metastasierten Tumoren ist meist eine Operation und eine adjuvante oder neoadjuvante Strahlentherapie und Chemotherapie (Radiochemotherapie) angezeigt, die trotz erheblicher Fortschritte oft jedoch keine Heilung ermöglichen. Bei HER2-positiven Tumoren (Nachweis von human epidermal growth factor receptor 2) ist Trastuzumab eine wichtige Therapieoption. Bei Östrogenrezeptor-positiven Tumoren (die meisten Mammakarzinome sind positiv) kommen Antiöstrogene und Aromatasehemmer hinzu.

Ansteigende Prognose: Das 5-Jahresüberleben beim primär operablen Mammakarzinom ist durch alle diese Möglichkeiten bereits auf etwa 90% angestiegen. Beim fortgeschrittenen Östrogenrezeptor-(ER-)positiven und HER2-negativen Mammakarzinom bewirkt die Kombination von Palbociclib plus Letrozol eine dramatische Verlängerung des progressionsfreien Überlebens auf 24,8 Monate!

Bedeutung einer genetischen Veranlagung: Das Risiko für Brustkrebs ist erheblich erhöht, wenn BRCA-Mutationen vorliegen. Die Möglichkeit zu einer genetischen Testung auf solch eine Mutation eröffnet die Möglichkeit, eine Prophylaxe empfehlen zu können. Eine genetische Untersuchung sollte beispielsweise bei weiblichen Nachkommen jüngerer Frauen mit Mammakarzinom unbedingt erwogen werden. Auch bei Frauen mit sonst erhöhtem Brustkrebsrisiko wird eine Testung empfohlen 1) 2016 Oct;95(40):e4975.

Eierstockentfernung bei BRCA-Positivität: Bei BRCA-1-positiven Frauen mit Mammakarzinom steigt das Überleben, wenn nicht nur eine Brustoperation mit Chemotherapie vorgenommen wird, sondern auch eine Eierstockentfernung. Dies reduziert die Todesfälle sowohl an Brustkrebs als auch an Eierstockkrebs deutlich 2) 2016 Apr;156(2):371-8. doi: 10.1007/s10549-016-3749-4..

Brustkrebs in Bildern

Häufigkeit

Die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) des Mammakarzinoms nahm bis etwa 2000 zu und dann allmählich wieder ab und ist seit etwa 2008 konstant. Eine genauere Analyse in den USA zeigt, dass sich dabei 2 Kurven überlagern. Die Inzidenz speziell der Östrogenrezeptor-(ER-)negativen Karzinome nimmt kontinuierlich ab, und zwar seit Beginn der verlässlichen ER-Differenzierung 1992 bis jetzt (2016), wohingegen die der ER-positiven mal zu- und abgenommen hat und seit 2008 wieder kontinuierlich zunimmt.

Die Gesamtinzidenz liegt etwa bei 200 pro 100.000 Frauenjahre, die Inzidenz der Östrogenrezeptor-(ER-)positiven Tumore bei 170 und die der ER-negativen bei etwa 30.

  • Bei ER-Positivität von Frauen der Altersgruppe 30-49 Jahre erleben einen kontinuierlichen Anstieg bis auf jetzt etwa 80 pro 100.000 Frauenjahre, die der Altersgruppe 50-84 Jahre dagegen eine etwa konstante, aber deutlich höhere Inzidenz von knapp unter 300.
  • Bei ER-Negativität dagegen ist der Abfall der Inzidenz bis zum Alter von 49 Jahren deutlich stärker als über 49, und die Inzidenz liegt jetzt bei etwas über 20 bzw. um 60.

Die Menopause erhöht damit die Inzidenz beider Gruppen erheblich und verzögert den Anstieg der Inzidenz ER-positiver Tumore und verlangsamt den Abfall der Inzidenz ER-negativer Tumore 3)J Natl Cancer Inst. 2011 Sep 21;103(18):1397-402. Eine weitere Aufschlüsselung nach HER2-Positivität bzw. -Negativität steht noch aus.

Brustkrebsrisiko

Mehr als jede zehnte Frau (!) erkrankt in ihrem Leben an Brustkrebs.

Genetische Prädisposition

Das Brustkrebsrisiko steigt erheblich, wenn genetische Prädispositionen (BRCA1 und BRCA2) nachweisbar sind; in diesen Fällen sind oft junge Frauen betroffen, und manchmal ist eine prophylaktische Mastektomie (Mammaamputation) indiziert. In einer Studie wurde festgestellt, dass bei jungen Frauen mit Mammakarzinom in 12% (338 von 2733) eine BRCA 1 oder -2-Mutation vorlag, dass aber zuvor nur bei der Hälfte  von ihnen (182) solch eine Mutation durch Routinevorsorgeuntersuchungen entdeckt worden war. Dies lässt die Frage aufkommen, bei wem die aufwändige genetische Untersuchung als Vorsorgemaßnahme empfohen werden soll 4)The Lancet Oncology 11 January 2018 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30008-1.

Durch genomweite Assoziationsstudien werden immer neue Gene entdeckt, die mit einer Prädisposition für Brustkrebs verbunden sind. 5)Nature Genetics 2018; https://www.nature.com/articles/s41588-018-0132-x

Risikofaktoren für das Mammakarzinom sind:

  • Rauchen,
  • Übergewicht (etwa 2,5-faches Risiko),
  • familiäre (genetische) Belastung,
    • Frauen mit einer Mutation der Breast-Cancer-Gene BRCA1 und BRCA2 haben ein stark erhöhtes Brustkrebsrisiko; bei engen Blutsverwandten (speziell den Kindern) ist eine genetische Untersuchung unbedingt anzuraten. Auch andere genetische Anomalien sind mit einem gesteigerten Brustkrebsrisiko verbunden (so beim p53, STK11 oder PTEN). Bei stark erhöhtem Risiko kann eine prophylaktische Mastektomie erwogen werden.
  • Schichtarbeit: hierbei spielt ein Mangel an Melatonin offenbar eine entscheidende Rolle [1].

Das Brustkrebsrisiko ist nur sehr fraglich oder nicht erhöht bei:

Mammakarzinom-Vorsorge

Zur Mammakarzinom-Vorsorge gehören

  • Familiengeschichte: wenn Mammakarzinome vorkommen sollten genetische Marker geprüft werden.
  • Vermeidung auslösender Noxen (zum Brustkrebsrisiko s. o.).
  • Rechtzeitige Erkennung verdächtiger Knoten in der Brust durch Selbstuntersuchung und bildgebende Verfahren. Das breite Mammographie-Screening wird allerdings wegen abnehmender Effektivität (in Bezug auf das Überleben) und einer nicht zu vernachlässigenden falsch positiven Krebserkennung kritisch gesehen (siehe hier).
  • Medikamente: Hemmer von Östrogenrezeptoren, wie Tamoxifen, Raloxifen oder Lasofoxifen, senken die Brustkrebsinzidenz um etwa 40%. Es wurde berechnet, dass eine Behandlung von 42 Frauen (number needed to treat) innerhalb von 10 Jahren einer Frau die Entwicklung von Brustkrebs erspart; allerdings erhöhte sich die Zahl der thromboembolischen Ereignisse 6)Lancet. 2013 May 25;381(9880):1827-34. Es wird diskutiert, solch eine Vorbeugung bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem familiärem Brustkrebsrisiko zu empfehlen.
  • Genetische Testung: Bei positiver familiärer Vorgeschichte scheint eine Testung auf eine genetische Prädisposition sinnvoll zu sein. Im positiven Fall müsste individuell eine prophylaktische Mastektomie erwogen werden. Eine BRCA-Positivität prädisponiert nach Therapie des MAmmakarzinoms zu einem Zweitkarzinom in derselben oder kontralateralen Brust sowie zu einem Ovarialkarzinom. 7)The Lancet Oncology 11 January 2018 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30008-1

Erkennung verdächtiger Knoten

Die Brustkrebsvorsorge erfolgt durch Palpation (auch Selbstuntersuchung), Mammographie und durch die Sonographie der Brust.

Von diagnostischer Bedeutung bei der Untersuchung nicht palpabler, zufällig entdeckter Herde durch die Mammographie sind

  • Mikroverkalkungen: sie sind mit dem Mammakarzinom korreliert
  • eine unscharfer Begrenzung mit sternförmigen Ausläufern.

Solche Befunde sind i.d.R. Anlass für eine Biopsie zu sicheren Klärung der Dignität.

Wer sollte sich einem Screening unterziehen?

Da das Mammographie-Screening relativ häufig falsch positive Befunde liefert, ist es als Vorsorgemaßnahme in die Diskussion gekommen. Auf jeden Fall sollten sich diejenigen Frauen screenen lassen, die Risikofaktoren aufweisen, wie familiäre Belastung, Adipositas und Rauchen. Dazu siehe hier.


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Literatur   [ + ]

1. 2016 Oct;95(40):e4975
2. 2016 Apr;156(2):371-8. doi: 10.1007/s10549-016-3749-4.
3. J Natl Cancer Inst. 2011 Sep 21;103(18):1397-402
4, 7. The Lancet Oncology 11 January 2018 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30008-1
5. Nature Genetics 2018; https://www.nature.com/articles/s41588-018-0132-x
6. Lancet. 2013 May 25;381(9880):1827-34