Akute lymphatische Leukämie – ALL

Die akute lymphatische Leukämie (ALL, engl.: acute lymphoblastic leukemia) ist die häufigste maligne Krankheit bei Kindern. Sie kommt aber auch bei Erwachsenen vor.

Entstehung

Die ALL entsteht aus einer malignen Transformation einer unreifen Vorstufe von Lymphozyten bzw. einer Lymphozyten-Stammzelle. Der aus der unregulierten Vermehrung hervorgehende Zellklon besiedelt das Knochenmark und verdrängen dort das gesunde blutbildende Gewebe. Es kommt zu einer Anämie, Granulozytopenie und Thrombozytopenie. Sie besiedeln ebenso verschiedene Organe wie Leber, Milz, Nieren, Gonaden und das Gehirn mit seinen Hirnhäuten.


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Symptomatik

Führend bei der ALL sind unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Leistungsabfall, Tachykardie, Infektionsneigung, Fieber und eine Blutungsneigung (Nasenbluten, Zahnfleischbluten, oft aber nur erkennbar an kleinsten Blutpünktchen auf der Haut (petechiale Blutungen). Lymphknotenvergrößerungen sind häufig.

Bei Kindern kommt es manchmal zu sehr schmerzhaften Knochen- und Gelenkschmerzen, die auf eine Periostinfiltration und Blutungen in diesem Bereich hindeuten.

Eine nicht seltene Beteiligung des zentralen Nervensystems durch die ALL macht sich durch Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Brechreiz bemerkbar; der Augenhintergrund kann dann eine Stauungspapille erkennen lassen.

Diagnostik

Im Differenzialblutbild und im Knochenmark (Knochenmarkpunktion!) finden sich Lymphoblasten stark vermehrt. Die Zellen werden nach Oberflächenmarkern differenziert. Es wird auf das Vorliegen eines Philadelphia-Chromosoms untersucht, welches eine schlechtere Prognose bedingt.

Prognose

Bei rechtzeitiger Diagnose ist die ALL bei Kindern heute heilbar. Günstig für die Prognose ist ein Alter zwischen 3 und 7 Jahren. Ein ZNS-Befall verschlechtert die Prognose. Eine erste Remission wird in ca. 95% der Fälle erreicht. Etwa 75% der Kinder haben nach 5 Jahren ein krankheitsfreies Überleben.

Ältere Menschen mit einer Philadelphia-positiven ALL (Ph+ALL) haben eine schlechte Prognose: die Rate kompletter Remissionen ist gering und die Remission dauert oft nur kurz. Die Mortalität ist hoch.

Therapie

Eine Induktionstherapie beinhaltet herkömmlich meist Prednisolon, Vincristin und Asparaginase oder ein Anthracyclin. Die Standardtherapie der Ph+ALL beinhaltet neuerdings neben der Chemotherapie den Tyrosinkinase-Hemmer Imatinib. Sie führt zu einer höheren kompletten Remissionsrate als die herkömmliche Chemotherapie und ist weniger toxisch[1]. In ca. 2/3 der Fälle kommt es zunächst zu sehr gutem Ansprechen, jedoch muss ebenfalls mit Rezidiven gerechnet werden. Grund sind Mutationen des Fusiogens BCR-ABL. Neueren Befunden zufolge kann dann mit Dasatinib oder Nilotinib neuerlich eine komplette Remission erzielt werden[2]. Wegen der relativ häufigen Infiltration der Meningen mit Tumorzellen, wird meist eine intrathekale Applikation von Glukokortikoiden und Chemotherapeutika (z. B. Methotrexat, Cytarabin) vorgenommen.

Neue monoklonale Antikörper (MoAbs) richten sich gegen die Oberflächenantigene auf den Lymphoblasten. Zu ihnen gehören vor allem CD19, CD20, CD22 and CD52. Eine zur Chemotherapie zusätzliche Therapie mit Rituximab (anti-CD20 MoAb, wirksam in Philadelphia-Chromosom-negativer akuter Prä-B-Zell-Leukämie, BCP-ALL), Alemtuzumab oder Epratzumab erbrachte jeweils in Studien Erfolge sowohl bei neu diagnostizierter ALL des Erwachsenen als auch bei ALL-Relapsen. 1) 2014 Apr;55(4):737-48. doi: 10.3109/10428194.2013.823493. 2) 2016 Oct;49:13-21. doi: 10.1016/j.leukres.2016.07.009.

Inotuzumab-Ozogamicin ist ein monoclonaler Anti-CD22 Antikörper, dem eine erstaunliche Wirksamkeit bei einer therapierefraktären ALL bescheinigt wird. es erreicht etwa 80% komplette Remission bei refraktärer ALL.

Andere Antikörper werden untersucht, so z. B. Blinatumomab, ein bispezifischer anti-CD19- and anti-CD3-Antikörper 3) 2017 Mar;22(1):107-121. doi: 10.1080/14728214.2016.1257606. 4) 2016 Feb;8(2):135-43. doi: 10.2217/imt.15.108. Auch bei akuten Prä-B-Zell-Leukämien sind die Antikörper erfolgversprechend. 5) 2016 Apr;172:113-23. doi: 10.1016/j.imlet.2016.02.014.

Blinatumumab führte in einer Studie an Patienten mit vortherapierter Prä-B-Zell-Leukämie zu einem signifikant besseren Erfolg als herkömmliche Chemotherapie: das mittlere Überleben lag bei 7,7 Monaten vs. 4,0 Monaten in der Chemotherapiegruppe. 6) 2017 Mar 2;376(9):836-847. doi: 10.1056/NEJMoa1609783.

 


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Literatur

  1. ? Cancer. 2007 May 15;109(10):2068-76
  2. ? Expert Opin Emerg Drugs. 2007 Mar;12(1):165-79

Verweise


Literatur   [ + ]

1. 2014 Apr;55(4):737-48. doi: 10.3109/10428194.2013.823493.
2. 2016 Oct;49:13-21. doi: 10.1016/j.leukres.2016.07.009.
3. 2017 Mar;22(1):107-121. doi: 10.1080/14728214.2016.1257606.
4. 2016 Feb;8(2):135-43. doi: 10.2217/imt.15.108.
5. 2016 Apr;172:113-23. doi: 10.1016/j.imlet.2016.02.014.
6. 2017 Mar 2;376(9):836-847. doi: 10.1056/NEJMoa1609783.