Divertikulitis

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Die Divertikulitis ist eine Entzündung von Aussackungen (Darmtaschen, Divertikel) des Dickdarms. Die meisten Divertikel bleiben lebenslang asymptomatisch. Nachen sie einmal Beschwerden, so muss von einer Entzündung (Divertikulitis) ausgegangen werden. Sind aus diesem Grunde Antibiotika eingesetzt worden, kommen sekundäre Probleme durch eine Veränderung der Darmflora (Mikrobiom des Darms) hinzu, und es beisteht ein erhöhtes Risiko erneuter Divertukulitisschübe. Daher ist es erforderlich, die Zusammenhänge zu erfassen und bei den therapeutischen Überlegungen zu berücksichtigen. 1)Curr Probl Surg. 2020 Oct;57(10):100862. DOI: 10.1016/j.cpsurg.2020.100862. 2)Gastroenterology. 2021 Feb;160(3):906-911.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.09.059.


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Das Wichtigste

Kurzgefasst
Divertikulitis bedeutet Entzündung kleiner Aussackungen der Dickdarmwand (Divertikel). Die Häufigkeit von Divertikeln und Divertikulitiden nimmt mit fortschreitendem Alter zu.

Symptome und Komplikationen: Meist machen Divertikel keine Symptome. Entzünden sie sich jedoch, kommt es zu Beschwerden und Komplikationen.

  • Bauchschmerzen: heftige Bauchschmerzen bei weichen und eindrückbaren Bauchdecken. Umschriebene Lokalisation prinzipiell überall im Bauchraum, meist jedoch im linken Unterbauch.
  • Divertikelblutung: erkennbar an Blutabgang mit dem Stuhl. Sie kann sehr gering, aber auch massiv und lebensbedrohlich ausfallen.
  • Divertikelperforation: Wenn ein entzündetes Divertikel perforiert, d. h. in die freie Leibeshöhle durchbricht, so entsteht eine lokale Bauchfellentzündung (Peritonitis). Die Schmerzen sind außerordentlich heftig, und der Schmerztyp ändert sich: der Bauch spannt sich, wird „bretthart“ und lässt sich bei Palpation nicht eindrücken. Kleinere Perforationen können sich rasch durch Verklebungen abkapseln und lokal bleiben. Es kann jedoch auch zu einer lebensbedrohlichen generellen Peritonitis kommen, die chirurgisches Eingreifen erfordert.

Diagnostik: Der Verdacht kann rein klinisch nicht sicher genug gestellt werden. Eine Ultraschalluntersuchung des Darms und andere bildgebende Verfahren können die Diagnose dagegen ausreichend sicher machen. Eine Darmspiegelung wird, wenn möglich, im akuten Stadium wegen Perforationsgefahr vermieden.

Therapie: Eine unkomplizierte Divertikulitis kann konservativ und ohne Antibiotika behandelt werden. Antibiotika verändern die Prognose nicht. Eine komplizierte Divertikulitis dagegen bedarf meist Antibiotika; der Verlauf und die Neigung zur Wiederkehr (Rezidiv) wird jedoch praktisch nicht verändert. Gelegentlich muss wegen Komplikationen ein Teilstück des Darms entfernt werden (operative Resektion eine Sigmaabschnitts). Eine Divertikelblutung kann meist über eine Katheter-Prozedur (angiographisch) gestillt werden. Ausgedehntere Entzündungen, eine nicht stillbare größere Blutung, eine Verengung des Darmlumens, eine Fistelbildung sowie eine offene Perforation können zur Operation zwingen.
Neuere Entwicklungen besagen, dass eine wiederkehrende Behandlung mit einem nicht resorbierbaren Antibiotikum (z. B. Rifaximin) den Verlauf günstig beeinflusst.

Vorbeugung: Die diätetische Beeinflussung zur Prophylaxe wiederkehrender Schübe einer Divertikulitis scheint möglich zu sein. Es werden günstige Ergebnisse mit dem Keim Lactobacillus paracasei erzielt.

Entstehung

Genetik: Die Neigung zu einer Divertikelkrankheit hat offenbar eine komplexe genetische Grundlage. Zudem spielen diätetische Einflüsse und das Darmmikrobiom entscheidende Rollen.

Ballaststoffe verringern laut einer Zusammenstllung von Studienergebnissen das Risiko einer Divertikulitis. Dabei wurde für Obst und Getreide, aber nicht für pflanzliche Fasern ein schützender Effekt gefunden. Ein hoher Verzehr von rotem Fleisch und ein allgemein westliches Ernährungsmuster waren dagegen mit einem erhöhten Divertikulitisrisiko verbunden. 3)Nutrients. 2021 Apr 14;13(4):1288. DOI: 10.3390/nu13041288.

Die Mikrobiota des Darms spielen ebenso eine wesentliche Rolle, da sie über Stoffwechselprodukte eine entzündungsfördernde wie auch entzündungshemmende Wirkung ausüben können. Bei einer Divertikulitis wird regelmäßig eine Dysbiose festgestellt, die inflammatorisch (entzündungsfördernd) wirkt, und eine Reduktion der Stämme, die antientzündlich wirken, wie Clostridium cluster IV, Lactobacilli und Bacteroides. Folgen sind eine erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut, ein vermehrtes Eindringen von Bakterien, die Auslösung entzündlicher Zytokine und damit einer entzündlichen Reaktion und eine negative Beeinflussung der neuromuskulären Aktivität der Darmwandung. Diese tragen zu den Beschwerden mit Schmerz und Darmmotilitätsstörung bei.  4)J Pers Med. 2021 Apr 14;11(4):298. DOI: 10.3390/jpm11040298.

Lokalisation

Divertikel befinden sich vorwiegend im Kolon, dort besonders im Sigma (im linken Unterbauch). Divertikel lassen sich – wesentlich seltener –  auch in allen anderen Darmabschnitten finden, so in Ösophagus, Magen und Dünndarm.

Bei der Bevölkerung von Ostasien sind Divertikel des Kolons (anders als in westlichen Ländern) eher im rechten Kolon (im rechten Untermittelbauch) lokalisiert.

Klinisches Bild

Eine akute Entzündung von Divertikeln im Dickdarm kann zu folgenden Symptomen führen:

  • erhebliche Bauchschmerzen bei lokaler Peritonitis (peritonitischer Schmerz mit Abwehrspannung, meist im linken Unterbauch),
  • Darmblutung, diskret bis massiv,
  • Stuhlgangsunregelmäßigkeiten (oft phasenhaft): Abgang von Schleim, breiigem oder flüssigem Stuhl oft mit Blutauflagerungen,
  • tastbare schmerzhafte Walze meist im linken Unterbauch,
  • Blähungen,
  • Fieber: Erhöhte Temperaturen mit Fieberspitzen sprechen für eine Bakteriämie (Bakterienübertritt ins Blut) mit einem erhöhten Risiko einer bakteriellen Blutvergiftung (Sepsis).

Verwachsungsbeschwerden: Wiederkehrende (rezidivierende Divertikulitiden) mit peritonitischer Reizung bzw. umgebender Peritonitis führen zu Verwachsungen, welche Beschwerden und Probleme bei eine Darmspiegelung (Koloskopie) bewirken können.

Divertikel des Dickdarms mit Blutkoagel. Umgebende Schleimhaut geschwollen, was auf eine Entzündung hindeutet.

Beschwerden durch Perforation: Bei 10% der Divertikulitiden kommt es zu einer Perforation, meist zum Mesokolon hin gedeckt, manchmal mit anschließender Fistelbildung. Es kann sich so z.B. eine kolovesikale Fistel (Verbindungsgang zwischen Darmlumen und Harnblase) ausbilden.

Blutstuhl: Bei einer großen Divertikelblutung mit Hämatochezie (Blutstuhl) findet sich die Blutungsquelle überwiegend im rechtsseitigen Kolon. (Siehe auch unter Blutung aus dem Magen-Darm-Trakt.)

Wiederkehrende Stuhlgangsunregelmäßigkeiten: Häufig entstehen bei ausgeprägter Divertikulitis immer wieder Phasen geringerer Entzündungen, die nicht immer zum Arzt führen. Sie präsentieren sich als kurzzeitige, gering bis mäßig ausgeprägte Schmerzen im linken Unterbauch mit Schleimabgang, gelegentlich mit Blutschlieren oder Blutauflagerungen auf den Stuhl.

Diagnostik

Endoskopisches Bild von Dickdarmdivertikeln
  • Anamnese: Divertikel bekannt?
  • Laborwerte: Leukozytose und Erhöhung anderer akuter Entzündungszeichen wie der CRP?
  • Sonographie: Umschriebene Verdickung der Darmwand? Ggf. mit vermehrter Wanddurchblutung im Duplex? Abgrenzbare Divertikel erkennbar? Freie Flüssigkeit perifokal? Abgekapselter Abszess? (Mehr zur Darmsonographie siehe hier.)
  • Koloskopie: Divertikel? Entzündliche Wandschwellung? Blutung? Polypen (gehäuft im Bereich von Divertikeln)? Cave: Bei ausgeprägter Divertikulitis sollte eine Spiegelung (mit entsprechender Luftinsufflation) wegen Perforationsgefahr nicht erzwungen werden!
  • Röntgenuntersuchung Kolon-Kontrasteinlauf: Er gehört zu den sensitivsten Methoden bezüglich Divertikelnachweis. Sie kann jedoch die Dicke der Darmwand um Divertikel nicht erkennen lassen. Bei Verdacht auf eine Perforation ist die Methode problematisch (cave: Barium-haltige Kontrastmittel dürfen nicht verwendet werden).
  • CT-Kolonographie (Pneumokolon-CT): Das CT lässt die Wandverdickung und eine Dichtezunahme des perikolischen Fettgewebes erkennen (cave: Strahlenbelastung, Gonadendosis, daher altersabhängig strenge Indikation); sie scheint neben dem MRT die beste Methode zur Darstellung der Komplikation einer Verbindung zwischen Kolon und Blase (kolovesikale Fistel) zu sein.
  • Angiographie bei Blutung: Sie wird indiziert, wenn bei einer Divertikelblutung endoskopisch kein Lokalisationsnachweis erbracht werden kann. Dies ist häufiger der Fall, da frisches Blut auch in Divertikel anderer Darmabschnitte fließen kann, so dass der blutende Bereich für eine Operationsplanung nicht eingrenzbar ist. Voraussetzung für diese Methode ist eine Blutungsstärke von > 1 ml/min.
  • Erythrozytenszintigraphie: Bei geringerer Blutung als 1 ml/min kann eine Szintigraphie mit markierten Erythrozyten erfolgreich sein und die Lokalisation (allerdings nur im Groben) erkennen lassen. Dazu siehe hier.

Koloskopie bei Divertikulitis

Divertukulitis, endoskopisches Bild. Entzündliche Schwellung der Schleimhaut in einem umschriebenen Segment des Sigmas. Die Eingänge zu den Divertikeln sind zugeschwollen und kaum zu erkennen.

Divertikel werden bei einer Koloskopie häufig zufällig gefunden. In den allermeisten Fällen sind sie nicht entzündet. Gelegentlich lassen sich jedoch lokal einzelne entzündete Divertikel erkennen. Deren Symptomatik ist meist diskret und besteht oft nur in gelegentlichen mäßigen Beschwerden und in Stuhlgangsunregelmäßigkeiten.

Eine Darmspiegelung zur Abklärung lokalisierter Bauchschmerzen sollte wegen der Möglichkeit einer Divertikulitis erst erfolgen, wenn zuvor eine Darmsonographie erfolgt ist. Wegen der Möglichkeit einer Divertikelperforation sollte mit einer Luftinsufflation vorsichtig verfahren werden.

Therapie

Die Behandlung einer Divertikulitis hängt von ihrer Ausprägung und den Komplikationen ab. 5)Medicina (Kaunas). 2021 Dec 24;58(1):29. DOI: 10.3390/medicina58010029. 6)World J Gastroenterol. 2021 Mar 7;27(9):760-781. DOI: 10.3748/wjg.v27.i9.760. PMID: 33727769; … Continue reading

  • Leichte Divertikulitiden, wie sie in der Mehrzahl der Fälle auftreten, bedürfen keiner medikamentösen Therapie und heilen in der Regel von selbst aus.
  • Bei unkomplizierter Divertikulitis: auch bei mäßigem Schweregrad konservatives Vorgehen, ggf. mit Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin oder Mezlozillin + Metronidazol) und ggf. parenteraler Ernährung. Der längerfristige Verlauf wird durch Antibiotike nicht beeinflusst.
  • Bei komplizierter Divertikulitis
    • Bei gedeckter Perforation < 3-5 cm Durchmesser kann ebenfalls zunächst konservativ verfahren werden. Sonographische Kontrollen der Darmwanddicke.
    • Bei größerem Divertikel-assoziiertem Abszess kann ggf. eine perkutane Abszessdrainage (Sonographie- oder CT-gesteuert) in Frage kommen. Eine operative Sanierung erfolgt dann im Intervall. 7)Dis Colon Rectum. 2016 Mar;59(3):208-15. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000533.
    • Bei einer Bauchfellentzündung (Peritonitis) wird i.d.R. primär operativ vorgegangen.
    • Bei einer größeren Divertikelblutung kann eine Blutstillung endoskopisch durch Injektion von Adrenalin versucht werden. Wenn dies nicht gelingt, kann durch selektive Angiographie und intraarterielle Applikation von Vasopressin die Blutung gestillt werden, was in ca. 90% gelingt. Ansonsten operative Therapie.
    • Bei Septikämie: Antibiose, Überprüfung auf septische Absiedlungen (z. B. an vorerkrankten Herzklappen oder in Gelenken). Eine Resektion des befallenen Teilstücks des Dickdarms im Intervall ist zu diskutieren. 8)Viszeralmedizin. 2015 Apr;31(2):107-10. DOI: 10.1159/000378738.
  • Rezidivierende Divertikulitiden: Eine Resektion wird als sinnvoll angesehen, da die Rezidivquote etwa 40% beträgt. Im akuten Stadium jedoch wird eine Operation möglichst vermieden, da das Risiko von Komplikationen, die zur Anlage eines zweiten Darmausgangs (Stoma) als zu hoch gilt.

Resektion eines Dickdarmabschnitts

Im akuten Stadium einer Divertikulitis wird wegen möglicher Komplikationen nur im Notfall operiert. Die elektive Resektion eines Dickdarmabschnitts sollte individuell gestellt werden. Dabei sollte nicht nur eine Rolle spielen, ob und wie viele Rezidive einer Divertikulitis bereits eingetreten waren. Vielmehr sind auch bereits eingetretene Komplikationen zu berücksichtigen, wie die Bildung einer Stenose, eine Fistelbildung und Divertikelblutungen. 9)Ann Surg. 2010 Apr;251(4):670-4. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181d3447d.

Antibiotika

Bei einer unkomplizierten Divertikulitis (symptomatic uncomplicated diverticular disease, SUDD) führen Antibiotika statistisch nicht zu einer Verbesserung der Prognose, d. h. der Operationshäufigkeit oder einer Senkung der Risikos eines Wiederauftretens (Relaps). 10)Am J Surg. 2018 Sep;216(3):604-609. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2018.01.039

Rifaximin ist ein nicht resorbierbares Antibiotikum. Es scheint eine günstige Wirkung auf den Verlauf einer rezidivierenden (wiederkehrenden) Divertikulitis auszuüben.

  • Eine zyklische Verabreichung des nicht resorbierbaren Antibiotikums Rifaximin bei SUDD über 7 Tage im Monat erbrachte in einer Studie nach 6 Monaten eine Reduktion des Schweregrad-Scores (inkl. Schmerzen, Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung und Blähungen) von 1,8 auf 0,2. 11)Prz Gastroenterol. 2019;14(1):69-78. DOI: 10.5114/pg.2019.83428.
  • Eine Langzeitbehandlung von SUDD mit Rifaximin für 7 Tage im Monat zeigte in einer retrospektiven Auswertung von Daten über 8 Jahre in der Verum-Gruppe einen Rückgang der Scores für Schmerz von 6 auf 3 während des Score in der Kontrollgruppe bei 6 verblieb. Eine akute Divertikulitis trat bei 2,6 % (vs. 4,5%) der Patienten auf. Eine Operation war bei 1,2 % (vs. 1,9%) der Patienten nötig geworden. 12)J Investig Med. 2019 Apr;67(4):767-770. DOI: 10.1136/jim-2018-000901

Probiotika

Eine Dysbiose im Darm (Veränderung der Keimzusammensetzung) spielt bei der Entstehung der Divertikulitis eine entscheidende Rolle. Sie bedingt auch, dass die Erkrankung zum Wiederauftreten neigt. Probiotika können die Darmflora so verändern, dass schützende Bakterien-Konstellationen gefördert werden. Ziel der Beeinflussung ist es, solche Keime zu fördern, die einen günstigen immunmodulatorischen Effekt ausüben. Als ein solcher Keim hat sich Lactobacillus paracasei herausgestellt. Er vermag die Darm-Mikrobiota so zu rebalancieren, dass die intestinalen Entzündungszeichen zurück gehen. Der Keim kommt in fermentierten Lebensmitteln, vor uns wird in einigen Joghurts verwendet. 13)J Clin Med. 2022 Mar 30;11(7):1916. DOI: 10.3390/jcm11071916. Auch der Keim Limosilactobacillus reuteri übt einen immunmodulatorischen Effekt aus und beeinflusst den Darm bei Divertikulitis günstig. 14)Medicina (Kaunas). 2021 Aug 5;57(8):802. DOI: 10.3390/medicina57080802.


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Verweise

Patienteninfos

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 


Literatur

Literatur
1 Curr Probl Surg. 2020 Oct;57(10):100862. DOI: 10.1016/j.cpsurg.2020.100862.
2 Gastroenterology. 2021 Feb;160(3):906-911.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.09.059.
3 Nutrients. 2021 Apr 14;13(4):1288. DOI: 10.3390/nu13041288.
4 J Pers Med. 2021 Apr 14;11(4):298. DOI: 10.3390/jpm11040298.
5 Medicina (Kaunas). 2021 Dec 24;58(1):29. DOI: 10.3390/medicina58010029.
6 World J Gastroenterol. 2021 Mar 7;27(9):760-781. DOI: 10.3748/wjg.v27.i9.760. PMID: 33727769; PMCID: PMC7941864.
7 Dis Colon Rectum. 2016 Mar;59(3):208-15. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000533.
8 Viszeralmedizin. 2015 Apr;31(2):107-10. DOI: 10.1159/000378738.
9 Ann Surg. 2010 Apr;251(4):670-4. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181d3447d.
10 Am J Surg. 2018 Sep;216(3):604-609. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2018.01.039
11 Prz Gastroenterol. 2019;14(1):69-78. DOI: 10.5114/pg.2019.83428.
12 J Investig Med. 2019 Apr;67(4):767-770. DOI: 10.1136/jim-2018-000901
13 J Clin Med. 2022 Mar 30;11(7):1916. DOI: 10.3390/jcm11071916.
14 Medicina (Kaunas). 2021 Aug 5;57(8):802. DOI: 10.3390/medicina57080802.