Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Ein medulläres Schilddrüsenkarzinom ist ein seltener neuroendokriner Tumor mit Produktion von Calcitonin. In bis zu 30% ist es mit einer multiplen endikrinen Neoplasie Typ 2 (MEN Typ 2) assoziiert und in diesem Rahmen genetisch fixiert. Es tritt multifokal auf und ist bei Diagnosestellung oft schon metastasiert. Die Therapie besteht in einer frühzeitigen Operation (Schilddrüsenentfernung, Thyreoidektomie). Wenn nicht operiert werden kann, kommt eine Therapie mit Somatostatin-Analoga und neueren Medikamenten (Kinasehemmern wie Sunitinib, Sorafenib oder Vandetanib) in Betracht. Liegt eine hereditäre (erbliche) Form vor, so sollten bereits bei Kindern die Schilddrüse operativ entfernt werden.


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Häufigkeit und Assoziation mit MEN Typ 2

Etwa 5% der Schilddrüsenknoten sind Schilddrüsenkarzinome, wovon die Mehrzahl gut differenzierte papilläre oder follikuläre Karzinome sind. Das von den C-Zellen der Schilddrüse ausgehende medulläre Schilddrüsenkarzinom ist deutlich seltener.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom kommt in 3/4 der Fälle sporadisch und in 1/4 familiär und im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 vor. Der Nachweis einer Punktmutation des RET-Protoonkogens unterscheidet die familiäre Form von der sporadischen. 1)Cancer. 1995 Aug 1;76(3):479-89 Beim Nachweis einer MEN-Typ2-typischen Mutation sollte nach anderen neuroendokrinen Tumoren gesucht werden, speziell nach einem Phäochromozytom und nach einem Nebenschilddrüsentumor mit primärem Hyperparathyreoidismus. Dazu siehe MEN2.

Diagnostik

An ein medulläres Schilddrüsenkarzinom ist zu denken, wenn bei jüngeren Erwachsenen oder Jugendlichen kalte Knoten in der Schilddrüse gefunden werden. Wenn zudem Schilddrüsentumore, die unklar geblieben oder als medulläre Karzinome diagnostiziert worden sind, in der Familienanamnese erfragt werden können, dann ist die Diagnose schon recht nahe liegend.

Die Diagnostik ergibt:

  • Kalte Schilddrüsenknoten, meist beidseits, multifokal, bei Diagnosestellung in etwa 50% bereits in lokoregionäre Lymphknoten metastasiert.
  • Alter: beim Typ 2A meist unter 50 Jahren, bei Typ 2B schon 2-3 Jahrzehnte früher.
  • Calcitonin im Serum deutlich erhöht.
  • Kalzium und Phosphat: bei Erhöhung von Calcitonin ist Kalzium im Serum erniedrigt und Phosphat erhöht.
  • CEA: der Tumormarker kann erhöht sein.
  • Lokalisationsnachweis über Sonographie und Computertomographie der Schilddrüse,
    • Metastasennachweis über Somatostatinrezeptorszintigraphie, Szintigraphie mit Metajodphenylguanidin (MJPG) oder PET (Positronenemissionstomographie),
  • Feinnadelaspiration und Zytologie bzw. Histologie durch Probeexzision (PE).
  • Genetische Analyse: Nachweis einer Mutation des RET-Protoonkogens. Dazu siehe MEN2.

Nachdem ein medulläres Schilddrüsenkarzinom wahrscheinlich gemacht worden ist, sollte ein CT des Abdomens zum Nachweis eines Nebennierentumors (z. B. Phäochromozytom) oder Pankreastumors (z. B. Insulinom) erfolgen.

Verlauf und Kontrollen

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind die meisten Karzinome bereits metastasiert. Auch wenn der Tumor i.d.R. langsam wächst, liegen schon bei einem Durchmesser von 1 cm in 25% lokale Lymphknotenmetastasen vor. Daher wird heute bei Kenntnis einer familiären Belastung eine genetische Untersuchung auf das Vorliegen des RET-Protoonkogens angeraten. Kinder und Jugendliche mit positivem Befund sollten regelmäßig klinisch und sonographisch auf Schilddrüsenknoten überprüft werden. Bei einer Keimbahnmutation des RET-Gens sollte eine prophylaktische Thyreoidektomie erwogen werden. Dazu siehe MEN2.

Therapie

Bei Nachweis eines kalten Knotens in der Schilddrüse sollte eine Histologie gewonnen und ggf. operiert werden; sind metastasenverdächtige lokoregionäre Lymphknotenvergrößerungen vorhanden, kann eine ausgedehnte Lymphadenektomie indiziert sein. Allerdings führt eine palliative Operation nicht zu einer signifikanten Lebensverlängerung. 2) 2018 Feb;42(2):367-375. doi: 10.1007/s00268-017-4321-z.

Ist wegen ausgedehnter Metastasierung eine operative Therapie nicht mehr möglich, wird i. d. R. zunächst unter Calcitonin-Kontrolle zugewartet (watch-and-wait-Strategie). Bei raschem Anstieg des Calcitonins kommt eine Therapie z. B. mit einem Kinasehemmer wie Sorafenib, Sunitinib, Vandetanib oder einem mTOR-Hemmer wie Everolimus in Betracht. Der Tyrosinkinasehemmer Vendetanib verbesserte in einer Studie das mittlere progressionsfreie Überleben auf 6,7 Jahren; nach 5 Jahren lag das Gesamtüberleben bei 88,2%. 3) 2018 Feb 15;24(4):753-765. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-17-2101.

Die neueren Medikamente führen oft zu einer lang dauernden Tumorkontrolle. Dazu siehe MEN2.

Prophylaktische Schilddrüsenentfernung

Bei einem medullären Schilddrüsenkarzinom im Rahmen eines MEN Typ 2 sollten Nachkommen auf das mutierte RET-Gen untersucht werden. Liegt es vor, wird vorbeugend eine operative Schilddrüsenentfernung (Thyreoidektomie) empfohlen. In einer Studie fanden sich bei 9 von 21 zuvor als gesund betrachteten Kindern im Operationspräparat bereits Mikrokarzinome. 4) 2018 Feb;53(2):283-285. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.11.015.

Verweise


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).



Literatur   [ + ]

1. Cancer. 1995 Aug 1;76(3):479-89
2. 2018 Feb;42(2):367-375. doi: 10.1007/s00268-017-4321-z.
3. 2018 Feb 15;24(4):753-765. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-17-2101.
4. 2018 Feb;53(2):283-285. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.11.015.