Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom ist ein neuroendokriner Tumor mit Produktion von Calcitonin und Assoziation mit einer MEN Typ 2. Es tritt multifokal auf und ist bei Diagnosestellung oft schon metastasiert. Die Therapie besteht in einer frühzeitigen Operation oder bei Inoperabilität in einer Therapie mit Somatostatin-Analoga und neueren Medikamenten wie Sunitinib oder Sorafenib.


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Häufigkeit und Assoziation mit MEN Typ 2

Etwa 5% der Schilddrüsenknoten sind Schilddrüsenkarzinome, wovon die Mehrzahl gut differenzierte papilläre oder follikuläre Karzinome sind. Das von den C-Zellen der Schilddrüse ausgehende medulläre Karzinom ist deutlich seltener.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom kommt in 3/4 der Fälle sporadisch und in 1/4 familiär und im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 vor. Der Nachweis einer Punktmutation des RET-Protoonkogens unterscheidet die familiäre Form von der sporadischen [1]. Beim Nachweis einer MEN-Typ2-typischen Mutation sollte nach anderen neuroendokrinen Tumoren gesucht werden, speziell nach einem Phäochromozytom und nach einem Nebenschilddrüsentumor mit primärem Hyperparathyreoidismus.

Diagnostik

An ein medulläres Schilddrüsenkarzinom ist zu denken, wenn bei jüngeren Erwachsenen kalte Knoten in der Schilddrüse gefunden werden, speziell wenn unklare Schilddrüsentumore in der Familienanamnese zu erfragen sind. Folgende Punkte führen zur Diagnose:

  • Kalte Schilddrüsenknoten, meist beidseits, multifokal, oft bereits in lokoregionäre Lymphknoten metastasiert.
  • Alter beim Typ 2A meist unter 50 Jahren, bei Typ 2B schon 2-3 Jahrzehnte früher.
  • Calcitonin im Serum erhöht.
  • Kalzium und Phosphat: bei Erhöhung des Calcitonins ist Kalzium im Serum erniedrigt und Phosphat erhöht.
  • CEA: der Tumormarker kann erhöht sein.
  • Lokalisationsnachweis über Schilddrüsensonographie, CT,
    • Metastasennachweis über Somatostatinrezeptorszintigraphie, Szintigraphie mit Metajodphenylguanidin (MJPG) oder PET (Positronenemissionstomographie),
  • Feinnadelaspiration und Zytologie bzw. Histologie durch PE.
  • Genetische Analyse: Nachweis einer Mutation des RET-Protoonkogens.

Nachdem ein medulläres Schilddrüsenkarzinom wahrscheinlich gemacht worden ist, sollte ein CT des Abdomens zum Nachweis eines Nebennierentumors (z.B. Phäochromozytom) oder Pankreastumors (z. B. Insulinom) erfolgen.

Verlauf und Kontrollen

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind die meisten Karzinome bereits metastasiert. Auch wenn der Tumor meist langsam wächst, liegen schon bei einem Durchmesser von 1 cm in 25% lokale Lymphknotenmetastasen vor. Daher wird heute bei Kenntnis einer familiären Belastung eine genetische Untersuchung auf das Vorliegen des RET-Protoonkogens angeraten. Kinder und Jugendliche mit positivem Befund sollten regelmäßig klinisch und sonographisch auf Schilddrüsenknoten überprüft werden; es sollte die Möglichkeit einer prophylaktischen Thyreoidektomie erwogen werden.

Therapie

Bei Nachweis eines kalten Knotens in der Schilddrüse sollte eine Histologie gewonnen und ggf. operiert werden; sind metastasenverdächtige lokoregionäre Lymphknotenvergrößerungen vorhanden, wird meist eine ausgedehnte Lymphadenektomie indiziert sein.

Ist wegen ausgedehnter Metastasierung eine operative Therapie nicht mehr möglich, wird i.d.R. zunächst unter Calcitonin-Kontrolle zugewartet (watch-and-wait-Strategie). Bei raschem Anstieg des Calcitonins kommen eine palliative Operation und/oder eine Chemotherapie (z. B. mit Sorafenib, Sunitinib, Everolimus, Vandetanib) in Betracht. Die neueren Medikamente führen oft zu einer verlängerten Tumorkontrolle.

Verweise

Literatur

  1. ? Cancer. 1995 Aug 1;76(3):479-89