Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom ist ein neuroendokriner Tumor mit Produktion von Calcitonin und Assoziation mit einer MEN Typ 2. Es tritt multifokal auf und ist bei Diagnosestellung oft schon metastasiert. Die Therapie besteht in einer frühzeitigen Operation oder bei Inoperabilität in einer Therapie mit Somatostatin-Analoga und neueren Medikamenten wie Sunitinib oder Sorafenib. 1)Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Mar;48(1):285-301. doi: 10.1016/j.ecl.2018.11.006. Epub 2018 … Continue reading

Die häufigsten Schilddrüsenkarzinome sind die papillären Karzinome, die bei jungen Menschen unter 45 Jahren vorkommen und bei Diagnosestellung noch kleiner als 4 cm und noch nicht metastasiert sind. Das seltene medulläre Karzinom unterscheidet sich von ihm grob durch das meist beidseitige Auftreten und die frühe Metastasierung.


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Häufigkeit und Assoziation mit MEN Typ 2

Etwa 5% der Schilddrüsenknoten sind Schilddrüsenkarzinome, wovon die Mehrzahl gut differenzierte papilläre oder follikuläre Karzinome sind. Das von den C-Zellen der Schilddrüse ausgehende medulläre Karzinom ist deutlich seltener.

Ein medulläres Schilddrüsenkarzinom kommt in 3/4 der Fälle sporadisch und in 1/4 familiär und im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 vor. Der Nachweis einer Punktmutation des RET-Protoonkogens unterscheidet die familiäre Form von der sporadischen. 2)Cancer. 1995 Aug 1;76(3):479-89 Beim Nachweis einer MEN-Typ2-typischen Mutation sollte nach anderen neuroendokrinen Tumoren gesucht werden, speziell nach einem Phäochromozytom und nach einem Nebenschilddrüsentumor mit primärem Hyperparathyreoidismus.

Dazu siehe hier.

Diagnostik

Schilddrüsentumor im Ultraschallbild

An ein medulläres Schilddrüsenkarzinom ist zu denken, wenn bei jüngeren Erwachsenen durch Palpation oder eine Ultraschalluntersuchung aus anderen Gründen Knoten in der Schilddrüse gefunden werden, speziell wenn unklare Schilddrüsentumore in der Familienanamnese zu erfragen sind.

Ein medulläres Schilddrüsenkarzinom wird in folgender Weise gefunden:

  • Alter beim Typ 2A meist unter 50 Jahren, bei Typ 2B schon 2-3 Jahrzehnte früher.
  • Laborwerte:
    • Die Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 sind im Serum nicht erhöht; Calcitonin dagegen ist erhöht.
    • Kalzium und Phosphat: bei Erhöhung des Calcitonins ist Kalzium im Serum erniedrigt und Phosphat erhöht.
    • CEA: der Tumormarker kann erhöht sein.
    • Wegen der relativ häufigen Assoziation mit einem Phäochromozytom sind bei Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom Adrenalin im Blut und Vanillinmandelsäure im Urin mitzubestimmen.
  • Nachweis einer soliden Raumforderung durch bildgebende Verfahren (Schilddrüsensonographie, Computertomographie). Beim medullären Schilddrüsenkarzinom sind die Tumore meist beidseits und multifokal. Zum Zeitpunkt der Untersuchung liegen oft bereits Metastasen in lokoregionären Lymphknoten vor, die bereits sonographisch erkennbar sind.
  • Schilddrüsenszintigraphie: „Kalte Knoten“ zeigen in der Szintigraphie keine Jodspeicherung: sie bilden keine Schilddrüsenhormone.
  • Metastasennachweis an anderen Stellen im Körper über eine Somatostatinrezeptorszintigraphie, Szintigraphie mit Metajodphenylguanidin (MJPG) oder mit einem PET (Positronenemissionstomographie),
  • Feinnadelaspiration und Zytologie bzw. Histologie durch PE. Eine Feinnadelaspiration wird bei kleinen Tumoren unter 10 mm ohne Nachweis von tumorverdächtigen Lymphknoten nicht als zwingend angesehen. 3)J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S150-S160. doi: 10.1017/S0022215116000578. PMID: 27841128; PMCID: … Continue reading
  • Genetische Analyse: Nachweis einer Mutation des RET-Protoonkogens.

Nachdem ein medulläres Schilddrüsenkarzinom wahrscheinlich gemacht worden ist, sollte ein CT des Abdomens zum Nachweis eines Nebennierentumors (z.B. Phäochromozytom) oder Pankreastumors (z. B. Insulinom) erfolgen.

Familiäre Kontrollen

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind die meisten Karzinome bereits metastasiert. Auch wenn der Tumor meist langsam wächst, liegen schon bei einem Durchmesser von 1 cm in 25% lokale Lymphknotenmetastasen vor. Daher wird heute bei Kenntnis einer familiären Belastung eine genetische Untersuchung auf das Vorliegen des RET-Protoonkogens angeraten. Kinder und Jugendliche mit positivem Befund sollten regelmäßig klinisch und sonographisch auf Schilddrüsenknoten überprüft werden. Es sollte eine prophylaktische Thyreoidektomie angeboten werden. 4)J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S150-S160. doi: 10.1017/S0022215116000578. PMID: 27841128; PMCID: … Continue reading

Therapie

Bei Nachweis eines kalten Knotens in der Schilddrüse sollte eine Histologie gewonnen und ggf. operiert werden. Ist der Tumor auf die Schilddrüse beschränkt, ist eine chirurgische Heilung anzustreben. Wenn ein Knoten über 5 mm misst, ist eine totale Schilddrüsenentfernung indiziert. Sind metastasenverdächtige lokoregionäre Lymphknotenvergrößerungen vorhanden, wird i.d.R. eine ausgedehnte Lymphadenektomie indiziert sein. Auf jeden Fall ist postoperativ der Calcitoninspiegel regelmäßig zu kontrollieren. Steigt er über 150 pg/ml, sollte über bildgebende Verfahren nach eine neuerlichen Tumorentwicklung gesucht werden. 5)Recent Results Cancer Res. 2015;204:207-25. doi: 10.1007/978-3-319-22542-5_10. PMID: 26494391. Nach einer Vollständigen Schilddrüsenentfernung (Thyreoidektomie) sind die Schilddrüsenhormone zu substituieren.

Ist wegen ausgedehnter Metastasierung eine operative Therapie nicht mehr möglich, wird i.d.R. zunächst unter Calcitonin-Kontrolle zugewartet (watch-and-wait-Strategie). Bei raschem Anstieg des Calcitonins kommen eine palliative Operation und/oder eine Chemotherapie (z. B. mit Sorafenib, Sunitinib, Everolimus, Vandetanib, Cabozantinib) in Betracht. Die neueren Medikamente führen oft zu einer verlängerten Tumorkontrolle. 6)Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Mar;48(1):285-301. DOI: 10.1016/j.ecl.2018.11.006. Epub 2018 … Continue reading

Verweise

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).


 

 

Literatur

Literatur
1 Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Mar;48(1):285-301. doi: 10.1016/j.ecl.2018.11.006. Epub 2018 Dec 26. PMID: 30717909.
2 Cancer. 1995 Aug 1;76(3):479-89
3, 4 J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S150-S160. doi: 10.1017/S0022215116000578. PMID: 27841128; PMCID: PMC4873931.
5 Recent Results Cancer Res. 2015;204:207-25. doi: 10.1007/978-3-319-22542-5_10. PMID: 26494391.
6 Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Mar;48(1):285-301. DOI: 10.1016/j.ecl.2018.11.006. Epub 2018 Dec 26. PMID: 30717909.