Appendizitis

Appendizitis bedeutet Entzündung des Appendix vermiformis (Wurmfortsatz, ugs. Blinddarm). Sie ist eine häufige Ursache eines akuten Abdomens und stellt in der Regel eine Operationsindikation dar. (1)Zur klinischen Diagnostik: Scand J Surg. 2005; 94(3): 201-6 (2)Übersicht aus chirurgischer Sicht: Curr Probl Surg. 2005; 42(10): 688-742  (3)World J Gastrointest Surg. 2022 Jul 27;14(7):727-730. DOI: 10.4240/wjgs.v14.i7.727

Entstehung

Ursache ist meist eine Verlegung des Appendixlumens (z. B. Kotstein oder Hyperplasie des submukösen lymphatischen Gewebes). Es entwickelt sich eine eitrige Entzündung im von der natürlichen Drainage abgeschnittenen Teil. In selteneren Fällen kann eine Virusinfektion eine Blinddarmentzündung auslösen. Zu den verdächtigten Viren gehören das Masernvirus (MV), Influenzavirus, Dengue-Fieber-Virus (DFV), Humanes Immundefizienzvirus (HIV), Humane Herpesviren, Rotavirus und Adenoviren. (4)Int J Colorectal Dis. 2023 Apr 18;38(1):102. doi: 10.1007/s00384-023-04391-z

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Symptomatik

Akute Appendizitis: Sie tritt oft bei Kindern auf. Oft beginnen die Schmerzen im Bereich des Nabels und verlagern sich anschließend in den rechten Unterbauch. Begleitet werden sie mit Übelkeit, Brechreiz und manchmal Erbrechen. Fieber kann hinzukommen. Bei der „Altersappendizitis“ ist es eher selten. Klinische Zeichen einer peritonitischen Reizung ist ein typischer Druck- und Loslass-Schmerz über der Appendix (McBurney-Zeichen). Bei Dehnung durch Ausstreichen des Kolons in Richtung Coecum werden Schmerzen angegeben. Ein weiteres typisches Zeichen ist der Psoasdehnungsschmerz: Er tritt bei perifokaler Entzündung und Reizung der darunter liegenden Muskulatur auf und lässt sich durch Anspannung (Heben des rechten Beins gegen Widerstand) auslösen.

Schwelende Appendizitis: Sie tritt oft bei Erwachsenen auf. Sie kann zu intermittierenden Beschwerden im rechten Unterbauch führen. Gelegentlich verursacht sie Fernwirkungen, wie Herzrhythmusstörungen, rheumatische Beschwerden, eine übermäßige Abgeschlagenheit oder eine ungeklärte Thrombozytose. Die Diagnose wird meist im Rahmen einer allgemeinen Fokussuche gestellt.

Diagnostik

Anamnese

plötzlich aufgetretene Schmerzen, oft periumbilikal beginnend und in der rechten unteren Quadranten ziehend, zusammen mit Übelkeit und ggf. Erbrechen.

Laborwerte

Die Entzündungsparameter können deutlich erhöht sein. Allerdings fehlen bei 55 % der Patienten positive Befunde. (5)Int J Surg. 2017 Apr;40:155-162. DOI: 10.1016/j.ijsu.2017.03.013

Klinischer Befund

bei lokaler Peritonitis Abwehrspannung im rechten Unter-Mittelbauch bis hin zur Schmerzhaftigkeit schon beim leichten Beklopfen mit dem Finger. Bei Phlegmonen- oder Abszessbildung Bildung einer palpablen Resistenz. Temperaturerhöhung (nicht immer vorhanden, im Alter selten). Schmerzen bei der rektalen Austastung im rechten Unterbauch.

Sonographie

Eine Verdickung des Appendix und Abszesse sind oft gut erkennbar (manchmal jedoch Behinderung durch Darmgasüberlagerung). Die Erkennungsrate betrug in einer Studie 61 % (n = 569). Zu den sonographischen Hinweisen gehörten ein Blinddarmdurchmesser von 7 mm, ein Blinddarmstein, Hyperämie, Nichtkompressibilität und Gasbildung im Lumen. (6)Pediatr Surg Int. 2023 Feb 11;39(1):114. doi: 10.1007/s00383-023-05397-y

Röntgen Abdomen: lokale Ileus-Zeichen mit Dünndarmspiegel.

Laboruntersuchungen

Leukozytose (nicht immer vorhanden), CRP erhöht.

Weitere Untersuchungen

Atypische Verläufe können u. U. eine weitergehende Diagnostik (z. B. CT) erfordern.

Gynäkologische Ursachen, wie eine Adnexitis, sollten ausgeschlossen werden (Konsil, ggf. endovaginaler Ultraschall u. a.)

Die Diagnostik wird umso akkurater, je weiter die Appendizitis fortgeschritten ist; dann allerdings ist auch die Komplikationsgefahr größer.

Komplikationen

Die Hauptkomplikationen sind eine gedeckte oder freie Perforation mit Peritonitis und ggf. Sepsis sowie die Entwicklung eines Abszesses um die Appendix herum (perityphlitischer Abszess).

Therapie

Die Schmerzkontrolle steht an erster Stelle. Sie kann mit Opioiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Paracetamol erfolgen. Sie sollte jedoch nicht eine nötige Intervention verzögern. (7)Am Fam Physician. 2018 Jul 1;98(1):25-33. PMID: 30215950.

Operation: Meist wird eine operative Entfernung der Appendix (Appendektomie, offen oder laparoskopisch) durchgeführt. Bei Abszessbildung kommt ggf. zunächst eine Antibiose und lokale Drainage in Betracht.  Die Appendektomie wird im Abstand elektiv durchgeführt.

Antibiotika: Nach neueren Untersuchungen können Breitspektrum-Antibiotika, wie eine Monotherapie mit Piperacillin-Tazobactam oder eine Kombinationstherapie mit Cephalosporinen oder Fluorchinolonen mit Metronidazol eine unkomplizierte akute Appendizitis bei etwa 70 % der Patienten erfolgreich behandeln. Allerdings ist die Therapie weniger erfolgreich, wenn (z. B. im Computertomogramm) ein Appendix-Durchmesser von ≥ 7 mm oder das Vorhandensein von Appendicolithen (Kotsteinen in der Appendix) nachweisbar ist. Eine erste Therapie mit Antibiotika wird für Patienten mit erhöhtem Op-Risiko empfohlen. (8)JAMA. 2021 Dec 14;326(22):2299-2311. DOI: 10.1001/jama.2021.20502 (9)Management of appendicitis: appendicectomy, antibiotic therapy, or both? Ann Med Surg (Lond). 2023 … Continue reading

Differentialdiagnosen

• Enteritis (z. B. Yersiniose, Campylobacter jenuni) („Pseudoappendizitis“)
• Morbus Crohn mit Ausbildung einer Stenose
• Bei Frauen Adnexitis, stielgedrehtes Ovar u. a.

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Verweise

• Bauchschmerzen
• Porphyrie
• Ileus
• Akutes Abdomen

• Der Dickdarm