Therapie der Colitis ulcerosa

Die Therapie der Colitis ulcerosa ist facettenreich. Sie richtet sich nach Lokalisation der Entzündung, Schweregrad, extraintestinalen Manifestationen, Alter des Patienten und bisherigem Ansprechen.


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Das Wichtigste

Kurzgefasst
Die Therapie der Colitis ulcerosa stützt sich
  • bei leichten Verläufen in erster Linie auf Mesalazin und Glukokortikoide (Kortisonpräparate) meist kombiniert mit Azathioprin,
  • bei mittelschweren und schweren Verläufen und solchen, die auf Kortisonpräparate nicht genügend ansprechen, auf TNF-alpha-Antikörper, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Therapieziel ist zu allererst Symptomfreiheit. Der anzustrebende optimale Therapieerfolg ist jedoch erst dann erreicht, wenn sich die Darmwand makroskopisch und histologisch normalisiert hat; dies scheint den besten Schutz vor einem neuen Schub (Relaps) darzustellen.

CMV-Reaktivierung: Bei besonders schweren Verläufen und Steroidabhängigkeit findet sich überdurchschnittlich häufig eine Reaktivierung einer Cytomegalievirus-Infektion, was diagnostische und therapeutische Bedeutung hat (siehe hier).

Reservetherapie: immer wieder gibt es Verläufe, bei deren die Therapie nicht anschlägt. In diesen Fällen kann die Stuhltransplantation möglicherweise zu einer Besserung führen. Die Nebenwirkungen sind jedoch zu berücksichtigen (siehe hier). Tofacitinib, ein neues Reservemedikament, hat sich in schweren Fällen ebenfalls als wirksam erwiesen.

Ernährung: Neue Erkenntnisse berücksichtigen bei der Therapie die Rolle der Ernährung: es ist eine ballaststoffreiche Kost mit reduziertem Zucker- und Stärkegehalt und Vermeidung von Milch zu empfehlen.

Eine allgemein verständliche Darstellung zur Colitis ulcerosa und ihrer Therapie finden Sie hier.

Unterschiedliche Behandlungsstrategien

Die Behandlungsstrategien sind bei der sehr variantenreich verlaufenden Colitis ulcerosa individuell zu erstellen. Denn es handelt sich um eine Krankheit, die leicht, aber auch sehr schwer verlaufen kann, die nur das distale Ende oder den linken Teil des Dickdarms oder das gesamte Kolon betreffen kann, die auf Medikamente gut, schwer oder kaum anspricht. In 80 – 90% der Fälle verläuft sie schubartig fortschreitend. Häufig wechseln Intervalle stärkerer und weniger starker Aktivität ab. Je nach Aktivität muss die Therapie angepasst werden. Alle die verschiedenen Verlaufsformen erfordern unterschiedliche Behandlungsschemata.

Das Ziel der Therapie besteht darin, Symptome zu minimieren sowie eine inaktive Phase herbeizuführen und aufrecht zu erhalten 1)Arch Dis Child. 2016 May; 101(5): 469–474.

Zum Krankheitsbild der Colitis ulcerosa siehe hier.

Allgemeines zur Therapie

Die Behandlung erfolgt bei ausgedehnter Colitis systemisch (parenteral oder mit Tabletten), bei ausschließlichem Befall des distalen Kolons dagegen meist topisch (lokal durch Suppositorien, Schäume oder Klysmen).

Topische vs. systemische Medikation

Die topische Applikation hat bei der distalen und der Linkskolitis ihren festen Platz, kann aber auch bei der Pankolitis (gesamtes Kolon betroffen) eine zusätzlich positive Wirkung entfalten (zur Anatomie des Dickdarms siehe hier). Erst wenn bei einer Pankolitis Einläufe (Klysmen) gehalten werden können, was in den Anfangsstadien einer hoch floriden Entzündung meist noch nicht gegeben ist, ist es sinnvoll, linkskolisch wirkende topische Medikamente zu applizieren. Sie bessern schneller als im übrigen Kolon dort lokal die Schleimhaut und reduzieren so den Stuhldrang, beschleunigen das Erreichen einer Kontinenz und fördern die “Sozialfähigkeit”.

Als systemische Therapie kommen bei leichten Verläufen weiterhin die bewährten Medikamente (Kortikoide und Azathioprin) in Betracht, häufig jedoch auch schon Biologika (wie TNF-alpha-Blocker).

Bei schwerer Symptomatik gehören heute TNF-alpha-Blocker (wie Infliximab, Adalimumab) bereits initial zur Standardtherapie.

Kontrolle des Therapieerfolgs

Der Erfolg der Therapie wird über die Stuhlanamnese, Laborwerte (Entzündungsparameter, Blutbild), sonographisch und endoskopisch kontrolliert, wobei eine endoskopische Kontrolle bei gut auswertbarer Darmsonographie bei weitem nicht mehr so häufig erforderlich ist wie früher. Die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen hängt von der Floridität der Entzündung ab. Anfänglich kann bei ambulanter Betreuung eine wöchentlich oder 14-tägige anamnestische Überprüfung sinnvoll sein. Später wachsen die Abstände evtl. auf monatliche oder vierteljährliche Kontrollen, bei Erreichen einer Remission ggf. auf halbjährlich. Eine sonographische Kontrolle des Darms ist bei deutlicher Verbesserung oder Verschlechterung angezeigt, ansonsten in 1-3-monatigen Abständen. Eine endoskopische Kontrolle ist ggf. bei deutlicher Verschlechterung indiziert oder bei Erreichen einer klinischen Symptomfreiheit. In diesem Fall muss entschieden werden, ob auch eine histologische Remission erreicht worden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, muss erwogen werden, ob sie noch erreicht und die Therapie entsprechen intensiv fortgeführt werden soll.

Selbstmedikation

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische Erkrankung, die immer wieder zu neuen Schüben (Relapsen) neigt. Meist lernen die Betroffenen die Bedeutung ihrer Symptome bereits in den Anfangsstadien richtig zu bewerten. Und sie können ihr Ansprechen auf Medikamente bald richtig einschätzen. Der betreuende Arzt kann ihnen daher häufig in gewissen Grenzen eine Selbsttherapie ermöglichen (z. B. eine Erhöhung der Prednisolondosis über wenige Tage) 2)Clin Exp Gastroenterol. 2016 Aug 23;9:259-67. Dabei sollte die Medikation dokumentiert und beim nächsten Arztbesuch vorgelegt werden. So sind meist Reisen, die sonst schwierig zu planen sind, gut überbrückbar.

Ziel der Therapie

Früher wurde als Ziel der Behandlung eine klinische Remission (Symptomfreiheit) gesetzt. Inzwischen wird zunehmend klarer, dass wahrscheinlich eine endoskopische und histologische Heilung der Schleimhaut die beste Voraussetzung für eine möglichst lange Remission bietet [1]. Dafür werden die Begriffe „Mukosaheilung“ und „tiefe Remission“ (“mucosal healing” and “deep remission”) verwendet [2]. Die Behandlung sollte daher intensiv und lange genug erfolgen und gut kontrolliert werden.

Standardtherapeutika

In der Regel wird die leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa mit Mesalazin und einer Kombination von Prednisolon und Azathioprin behandelt. Im akuten Schub sind häufig Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin und Metronidazol) nützlich. Bei Nichtansprechen oder erheblichen Unverträglichkeitsreaktionen werden heute oft Biologika (Antikörper gegen Entzündungsmediatoren) verwendet, sofern die Voraussetzungen (s. u.) gegeben sind.

Mesalazin

Mesalazin (5-ASA, 5-Aminosalizylsäure) wird meist als Basismedikation bei aktiver Colitis ulcerosa eingesetzt (im aktiven Schub bis zu 4×1 g/d). Es ist in der Schwangerschaft offenbar sicher. Es wirkt bei der Proktitis ulcerosa als Supp. remissionserhaltend (1g, 3x pro Woche). Mesalazin-Einläufe wirken möglicherweise gleich gut wie topische Glukokortikoide (Indikation: Linkskolitis). Mehr zu Mesalazin siehe hier.

Glukokortikoide

Glukokortikoide, wie z.B. Prednisolon) können die Entzündungsreaktion rasch zurückdrängen und haben daher einen festen Platz bei der Behandlung des akuten Schubs. Sie haben aber auch in wenigen Fällen erhebliche akute und in fast allen Fällen dauerhafte Nebenwirkungen, die ihren Einsatz begrenzen.

Bei einer Kolitis im linken Kolon können topische Kortikoide (als Schaum oder Einlauf) nutzen und eine systemische Gabe überflüssig machen. Einläufe (nach Darmentleerung durch Stuhlgang) erreichen etwa die linke Flexur. Ein für lokale Anwendungen besonders geeignetes Kortikoid ist Budesonid, das zwar in die Blutbahn gelangt, von der Leber aber weitgehend aus dem Kreislauf entfernt wird und kaum systemische Nebenwirkungen hervorruft.

Mehr zu Glukokortikoiden siehe hier.

Azathioprin

Azathioprin wird zur Einsparung von Glukokortikoiden verwendet und ist auch bei steroiderfraktärem Verlauf oder häufigen Rezidiven Erfolg versprechend. Es wird auch von Kindern gut toleriert (auf Transaminasen achten). Die Rezidivrate sinkt. Die volle Wirksamkeit beginnt erst nach 6-16 Wochen.

Mehr zu Azathioprin siehe hier.

Cyclosporin

Cyclosporin ist ein Medikament, das Abstoßungsreaktionen und Entzündungsreaktionen wirkungsvoll unterdrückt. Es gilt als „Notfallmedikament“ zur Behandlung hoch florider Colitisschübe, wenn Kortison und Azathioprin versagen. Es ist etwa gleich wirksam wie Infliximab [3].

Mehr zu Cyclosporin siehe hier.

Antibiotika

Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine routinemäßige Antibiotikatherapie die Rate an Remissionen nicht erhöht. Allerdings zeigt eine Metaanalyse doch eine 2,17-fach erhöhte Wirksamkeit von Antibiotika im Vergleich zu Placebo [4].

Zur Behandlung eines schweren akuten Schubs einer Colitis ulcerosa gehören Antibiotika jedoch hinzu [5], z. B. 2×500 mg Ciprofloxazin, oft kombiniert mit 2(-3) x 400 mg Metronidazol.

In einer Studie wurde festgestellt, dass eine Langzeitbehandlung mit Ciprofloxacin über 6 Monate die Relapsrate senkt (21% Relapse vs. 44%) [6].

Mehr zu Antibiotika siehe hier.

Biologica

Bei schwerem, steroidrefraktärem Verlauf der Colitis ulcerosa kommen Biologica, insbesondere TNF-alpha-Blocker, wie Infliximab (Infusionen) oder Adalimumab (subkutane Injektionen), zur Induktion und Erhaltung einer Remission in Frage. Allerdings sollten die Indikationseinschränkungen beachtet werden (s. u.); beispielsweise sollte eine abgekapselte oder schwelende Tuberkulose sicher ausgeschlossen sein.

Zur Therapie der Colitis mit Biologica siehe hier.

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Literatur   [ + ]

1. Arch Dis Child. 2016 May; 101(5): 469–474
2. Clin Exp Gastroenterol. 2016 Aug 23;9:259-67