Sedierung bei einer Endoskopie

Eine Sedierung bei einer Endoskopie hat zum Zweck, den Patienten soweit ruhig zu stellen, dass

  • die Untersuchung ohne Störung durch Unruhe und damit in einigen Fällen auch sicher durchgeführt werden kann,
  • der Patient nicht durch einen psychogenen oder schmerzbedingten Erregungszustand in eine kritische Kreislauf- oder Stoffwechselsituation hinein gerät,
  • der Patient in seinem Empfinden so wenig wie möglich beeinträchtigt wird.

Der Patient sollte wissen, daß die Untersuchung bei einem geübten und rücksichtsvollen Untersucher weitaus weniger belastend ist, als oft angenommen wird. Die Gastroskopie dauert bei ihm oft nur 3-5 Minuten und eine Koloskopie nur 7-15 Minuten. Eine Sedierung oder Analgosedierung wird von manchen erfahrenen Endoskopikern daher nicht routinemäßig gegeben. Der Wunsch des Patienten wird jedoch immer berücksichtigt.


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Wann sollte sediert werden?

Eine Sedierung oder Analgosedierung (Schmerzmittel plus Sedierungmittel) kann in jedem Fall sinnvoll sein, wenn

  • der Patient empfindlich oder ängstlich ist,
  • langwierige endoskopisch-interventionelle Eingriffe geplant sind,
  • bei einer Koloskopie mit Darmfixierungen durch Verwachsungen gerechnet werden muss,
  • bereits unangenehme Erfahrungen mit der Untersuchung gemacht wurden.

Wenn auf Wunsch des Patienten zunächst ohne Sedierung begonnen wird und sich eine Schwierigkeit erst während der Untersuchung herausstellt (beispielsweise eine starke Abknickung des Darms), dann kann die Untersuchung jederzeit unterbrochen und eine Analgosedierung mit Schmerz- und Beruhigungsmitteln eingeleitet werden, um die schmerzhafte Stelle mit dem Endoskop passieren zu können.

Nach einer Sedierung muss der Patient zum “Ausschlafen” zunächst unter Überwachung bleiben. Entlassen werden kann er erst nach Überprüfung seiner Wachheit, am besten unter Begleitung einer anderen Person (Verwandter, Freund …).

Wenn ein Antidot (Gegenmittel, z. B. Anexate) gegeben wird, muss bedacht werden, dass es kürzer wirkt als das Sedativum (z. B. Midazolam), so dass nach kurzer Zeit eine Nachschlafphase eintreten kann. Die Überwachung sollte daher nicht zu früh beendet werden. Speziell nach Gabe von Anexate sollte der erzielte hellwache Aspekt nicht zu einer verfrühten Entlassung verleiten.

Medikamente zur Sedierung

Midazolam

Es ist ein Sedativum mit amnestischen Eigenschaften und mit kurzer Halbwertszeit (t 1/2 = 30 Minuten). Erholungszeit (bis zur Ansprechbarkeit) bis zu 1 Stunde. Für eine zusätzliche Analgesie wird meist Pethidin verwendet. Midazolam wirkt bei vielen Menschen auch retrograd amnestisch.

Propofol

Propofol ist ein kurz wirksames Anästhetikum (t 1/2 = 2-4 Minuten) ohne analgetische Eigenschaften, das in niedrigen Dosen als Sedativum benutzt werden kann. Erholungszeit 10 – 20 Minuten. Es bewirkt keine Nausea. Es muss kontinuierlich titriert werden, bei der Narkose durch Infusion (über einen Perfusor). Es senkt dosisabhängig den Blutdruck, erweitert die Gefäße und reduziert das Herzzeitvolumen. Es senkt auch die Atmentätigkeit. Es gibt kein Antidot. Unter erfahrener Überwachung und bei vorsichtiger Dosierung hat sich Propofol als ein sehr sicheres und gut steuerbares Medikament herausgestellt, das sich auch für flache Sedierungen eignet und in der Endoskopie zunehmend Verwendung findet [1]. In den USA wird es oft von Endoskopieschwestern verabreicht, was sich als eine sichere Methode herausgestellt hat [2][3]. Gegenüber Midazolam waren in einer Studie etwas häufiger kardiopulmonale Ereignisse (Sauerstoffsättigung unter 90% bzw. systolischer RR unter 90 mm Hg bzw. Herzfrequenz unter 50/min) registriert worden (23,7 vs. 16%); alle waren gut beherrschbar, keines zwang zum Abbrechen der Untersuchung [4].

Bei Kindern wird zur Sedierung oft Propofol mit Ketamin kombiniert. 1) 2012 Dec;28(12):1391-5; quiz 1396-8. doi: 10.1097/PEC.0b013e318276fde2.

Fentanyl

Fentanyl ist ein stark wirksames Analgeticum und kein Sedativum, weshalb es oft mit Midazolam kombiniert wird. In der Dosis von 25 mcg (hochtitriert bis 50 mcg) führt es zu einer komfortablen Untersuchung für den Patienten und hat den Vorteil, praktisch keine Kreislaufprobleme (wie Blutdruck- und Pulsabfall) oder respiratorischen Komplikationen (wie Hypoxämie) hervorzurufen [5].

Bei Erwachsenen hat die Kombination Propofol/Ketamin gegenüber Propofol/Fentanyl in einer Untersuchung eine bessere Bewertung bezüglich Effekt einer “conscious sedation” bei einer Koloskopie erhalten. 2) 2013 Summer;3(1):208-13. doi: 10.5812/aapm.9653.

Indikationen zur Sedierung

Eine Sedierung bei der Gastroskopie (Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD) ist oft nicht erforderlich, wird aber gerne zur Beruhigung ängstlicher oder empfindlicher Patienten eingesetzt. Eine Sedierung bei therapeutischen Eingriffen im oberen Magendarmkanal ist indiziert, wenn besondere Reglosigkeit für interventionelle Eingriffe erforderlich ist, beispielsweise bei der Sklerosierung von Ösophagusvarizen, der Bougierung von Stenosen oder der Anlage einer PEG-Sonde zur enteralen Ernährung bei oraler Mangelabnahme.

Eine Sedierung bei der Koloskopie ist nicht immer erforderlich. Laut einer Studie ist sie in 95% nicht notwendig [6], wird aber vielfach gewünscht und wird als wohltuend empfunden. Sie kann erforderlich werden bei verwachsungsbedingten Schmerzen oder stark verschlungenem Verlauf des Kolons. Sie wird aber häufig auch wegen Ängstlichkeit und Unruhe der Patienten eingesetzt und kann stressbedingte Tachykardie und Hypertonie rasch normalisieren oder ihnen vorbeugen.

Eine Sedierung bei der ERCP ist erforderlich, um die notwendige Ruhe des Patienten zu gewährleisten.

Mögliche Komplikationen einer Sedierung

Kardiorespiratorische Komplikationen sind sehr selten (0,1 – 0,54% mit einer Mortalität von 0,03%); es müssen besonders beachtet werden: Hypoventilation, vasovagale Reaktion (durch Distension des Darmlumens wegen Luftinsufflation), Hypotension, Arrhythmien. Die Komplikationen sind medikamentenabhängig (je nach Sedativum, Analgeticum, Dosis), können jedoch auch durch untersuchungsbedingt ausgelöste vagale Reflexe mitgetriggert werden.


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Verweise

Patienteninformationen zur Sedierung
Darmspiegelung
Magenspiegelung

Literatur

  1. ? Am J Gastroenterol 2005; 100: 1957-1963
  2. ? Am J Gastroenterol. 2004 Jan;99(1):52-6
  3. ? Gastrointest Endosc. 2007 Sep;66(3):443-9
  4. ? Endoscopy 2009; 41: 295-298
  5. ? Surg Endosc. 2007 Sep;21(9):1631-6
  6. ? Eckardt VF et al. Gastrointest Endosc 1999; 49: 560-565


Literatur   [ + ]

1. 2012 Dec;28(12):1391-5; quiz 1396-8. doi: 10.1097/PEC.0b013e318276fde2.
2. 2013 Summer;3(1):208-13. doi: 10.5812/aapm.9653.