Impfung

Definition

Eine Impfung (Vaccination) dient der Erhöhung eines spezifischen immunologischen Schutzes gegen einen Infektionserreger

  • durch Anregung des körpereigenen Immunsystems (aktive Immunisierung) oder
  • durch Zufuhr eines Hyperimmunserums, das bereits Antikörper in hoher Konzentration enthält (passive Immunisierung).

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Bedeutung

Eine Impfung bewirkt, dass Krankheitsprozesse, die durch eine Infektion ausgelöst werden, nicht mehr zum Ausbruch kommen, oder stark verkürzt und abgemildet verlaufen.

Eine Impfung soll das Risiko

  • schwerwiegender und auch tödlicher Krankheitsfolgen sowie
  • einer Ausbreitung einer infektiösen Krankheit in der Bevölkerung

senken. Im günstigsten Fall können Impfungen Krankheiten “auszurotten” (eradizieren), wie es das erklärte Ziel der WHO bei verschiedenen Virusinfektionen ist. Beispiele sind Kinderlähmung (Poliomyelitis), Pocken und Masern.

Dazu ist es jedoch notwendig, Impfungen auch dann weiter zu propagieren, wenn die Erkrankungen in der Bevölkerung sehr selten geworden sind.

Die WHO schätzt, dass 1,5 Mio Kinder weltweit keinen ausreichenden Impfschutz haben! Besonders schlecht ist die Impfüberdeckung gegen Pneumokokken (42%) und Rotaviren (25%) (Stand 2017, siehe hier)!

Aktive Immunisierung

Eine aktive Immunisierung kann mit Lebend- oder Totimpfstoffen erfolgen.

Lebendimpfstoffe

Lebendimpfstoffe werden verwendet bei Impfungen gegen:

Kontraindikationen: Unter Immunsuppression, so auch unter medikamentöser Therapie mit Azathioprin oder einem Anti-TNF-alpha-Antikörper wie Infliximab oder Adalimumab, sind Impfungen mit Lebendimpfstoffen kontraindiziert.

Totimpfstoffe

Totimpfstoffe werden verwendet bei Impfungen gegen:

  • Influenza (echte Grippe, Impfung durch i.m.-Injektion)
  • Hämophilus influencae
  • Meningokokken (Erreger einer Hirnhautentzündung)
  • Diphtherie
  • Hepatitis A
  • Hepatitis B
  • Polio (Kinderlähmung)
  • Tetanus
  • Pertussis (Keuchhusten)
  • HPV (humanes Papilloma Virus) Typen 16 und 18 (Erreger des Zervixkarzinoms), Typen 6 und 11 (Erreger von Feigwarzen im Anogenitalbereich)

Fraglicher oder reduzierter Effekt: Impfungen mit einem Totimpfstoff unter Immunsuppression haben eine verminderte Immunreaktion zur Folge und sind nur fraglich erfolgreich.

Passive Immunisierung

Als passive Immunisierung wird die Zuführung von Antikörpern bezeichnet, die der Körper nicht selbst hergestellt hat. Eine Applikation von Serum, welches Antikörper gegen ein bestimmtes Antigen in besonders hoher Konzentration enthält (Hyperimmunserum), bewirkt einen sofortigen Immunschutz.

Erwünscht ist dies beispielsweise direkt nach Kontakt (z. B. durch Nadelstichverletzung) mit infektiösem oder nicht ausschließbar infektiösem Blut (z. B. eines Hepatitis-B-Infizierten), wenn der Betroffene gegen das betreffende Virus noch nicht geimpft ist.

Die passive Immunisierung überbrückt eine Lücke im Immunschutz des Körpers bis eine gleichzeitig durchgeführte aktive Immunisierung (Impfung) zur körpereigenen Immunantwort führt.

Impfung unter Immunsuppression

Generell ist die Antikörperbildung unter Immunsuppression unterdrückt oder eingeschränkt. Ist eine immunsuppressive Therapie geplant, sollte ggf. zuvor der Impfstatus kontrolliert werden.

Eine Kontraindikation gegen eine Impfung mit Lebendimpfstoffen besteht nicht bei:

  • topischer (lokaler) Steroidtherapie/lokale Steroid-Injektionen (z. B. intraartikuläre Injektion eines Kortisonpräparats),
  • physiologischer Kortisonerhaltungsdosis bzw. niedrigen systemischen Kortisondosen (< 10-15 mg/d Prednisolon).

Ist die Dauer der Steroidbehandlung nur kurz (z. B. unter 14 Tage), kann die Impfung gleich nach Beendigung durchgeführt werden. Ist sie länger, sollte etwa 1 Monat bis zur Impfung gewartet werden.

Impfkalender

Die Impfempfehlungen werden durch die Ständige Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts (RKI) laufend überarbeitet.
Die Standardimpfungen umfassen nach ihren Empfehlungen 2013 [1] :

  • für Säuglinge in der 6. Woche: Rotaviren,
  • für Säuglinge ab 2. Monat: Tetanus , Diphterie, Keuchhusten (Pertussis), Haemophilus influenca Typ B (Hib), Kinderlähmung (Poliomyelitis), Hepatitis B, Pneumokokken,
  • für Kleinkinder (11 – 14 Monate): Meningikokken C, Masern, Mumps, Röteln, Windpocken (Varicellen),
  • für Jugendliche ab 12 Jahren: humanes Papillomavirus (HPV),
  • für Erwachsene ab 60 Jahren: jährlich Grippe (Influenza).

Die Impfungen erfolgen in der Regel mit Auffrischimpfungen (je nach Impfstoff gibt es unterschiedliche Empfehlung, oft 3 mal in monatlichen Abständen).

Verabreichung

Eine Impfung erfolgt meist durch eine intramuskuläre oder subkutane Injektion des Impfstoffs. Impfstoffe können auch als Nasenspray verabreicht werden (Beispiel: Grippeimpfung für Kinder und Jugendliche). Es werden geeignete Adjuvatien entwickelt, die den Nasenspray effektiv und zukunftsträchtig machen können.

Bei Hühnereiweißallergie muss darauf geachtet werden, dass der Impfstoff allergenfrei ist; so steht für die Grippeimpfung zumeist auch ein Impfstoff zur Verfügung, der in Zellkulturen und ohne Verwendung von Bruteiern hergestellt wurde.

Impferfolge

Elimination von Infektionskrankheiten

Die Ausrottung einiger Infektionskrankheiten ist ein erreichbares Ziel, wie die Beispiele der Poliomyelitis und der Pocken zeigen. Da jedoch in der Natur Erregerreservoire vorhanden bleiben können, besteht für manche Infektionskrankheiten eine ständige Gefahr erneuter Ausbrüche. Solche Fälle werden für die fast ausgerottete Kinderlähmung aus Afghanistan, Pakistan und Nigeria gemeldet [2]. Auch gibt es in Deutschland laut Angaben des RKI immer noch jährlich etwa 10 Fälle von Mumps (Ziegenpeter) pro 100000 Einwohner! Die Zahl in den westlichen Bundesländern ist dabei höher als die in den ostdeutschen (siehe hier). Daher wird darauf gedrungen, mit nachlassender Inzidenz solcher Erkrankungen nicht mit den Impfanstrengungen nachzulassen.

Aktuelle Eliminationsziele durch Impfaktionen in Europa betreffen Masern und Röteln [1].

Vorbeugung von Krebs

Manche Impfungen beugen nicht nur Infektionskrankheiten sondern auch einem mit ihnen assoziiertem Krebs vor. Beispiele sind

  • die Hepatitis-B-Impfung und der Leberkrebs (HCC) und
  • die Impfung gegen HPV (humanes Papillomavirus).
  • Offenbar können viele Krebsarten durch Viren ausgelöst werden (so beispielsweise auch das endemische Burkitt-Lymphom in dem Malaria-Gebieten Afrikas oder Formen von Dickdarmkrebs und Brustkrebs). Eine Impfung wäre u. U. auch in diesen Fällen zur Krebsvorsorge wirksam.

Eine Impfung gegen HPV ist gleichzeitig eine Vorbeugung gegen das Cervixkarzinom. HPV  wird durch Sexualkontakt verbreitet und kann Krebs hervorrufen. Im Krebsregister wurden 2013 in Deutschland 15.936 Fälle von anogenitalem Krebs gezählt, davon waren 6239 bei Frauen (meist Gebärmutterhalskrebs, Zervixkarzinom) und 1358 bei Männern HPV-assoziiert. Eine Impfung, die den Krebs und seine Verbreitung zu verhindern vermag, ist schon länger erhältlich. Um sie wirksamer zu machen, hatte die STIKO (ständige Impfkommission des Robert-Koch-Instituts) 2014 das Impfalter für Mädchen von 12-17 auf 9-14 Jahren gesenkt.  1)BMC Cancer201717:682 https://doi.org/10.1186/s12885-017-3678-6


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Herausforderungen

Impfgegner

Manche Menschen glauben, dass Impfungen ein unnatürlicher Eingriff in die Natur sei und eine natürliche Anteckung zu einem natürlicheren Schutz führe. Daher werden immer noch vereinzelt von Eltern Masernparties oder auch Röteln– oder Mumpsparties für Kleinkinder propagiert! Wer jedoch die fatalen Folgen dieser Kinderkrankheiten, die in nicht zu seltenen Fällen auftreten, bedenkt, kann nur davor warnen! Eine Durchimpfung von Säuglingen und Kleinkindern ist in jedem Fall gerechtfertigt. Eine statistisch geringe Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen ist vergleichsweise unbedeutend gegenüber dem Impfschutz vor fatalen Spätfolgen einer durchgemachten Erkrankung!

Eine wissenschaftlich fehlerhafte Arbeit, die eine Assoziation einer Masernimpfung mit dem Auftreten eines Autismus nahelegt und hochrangig publiziert wurde (siehe hier, hatte leider zu einem deutlichen Nachlassen der Impfbereitschaft geführt. Dagegen durch Öffentlichkeitsarbeit wieder anzugehen, scheint ein erhebliches Problem darzustellen.

Natur als Erregerreservoir

Viren mit einem schier unerschöpflichen Reservoir in der Natur, aus denen immer wieder Neuinfektionen und Epidemien bei Menschen entstehen können, sind Ebola– und Marburgvirus, die sich in Fledermäusen und Flughunden der Subsahelzone vermehren, ohne ihre Wirte krank zu machen. Impfanstrengungen gegen solche Viren bleiben eine ständige Herausforderung.

Virusmutationen

Eine ständige Herausforderung ist auch das “Entkommen” eines Virus durch genetische Variation: Viele Viren haben die Eigenschaft, ständig zu mutieren und Varianten hervorzubringen, die vom Immunsystem und speziell den durch Impfung hervorgebrachten Antikörpern nicht erkannt werden können. Solche Variabilität durch hohe Mutationsraten macht es erforderlich, ständig neue Impfstoffe zu entwickeln, wie es seit vielen Jahren für die Grippeimpfung notwendig ist.

Rückmutationen

Lebendimpfstoffe, die auf mitigierten (harmlos gemachten) Viren beruhen, bergen die Gefahr eine Rückmutation in eine krankheitserregende Variante. Dies lässt sich beispielhaft am oralen Polioimpfstoff beobachten. Zuletzt ist nach Auskunft des Centers for Disease Controll and Prevention der USA (CDC) Polio in Burma (Myanmar) wieder aufgetreten, wo der Impfstoff verwendet wurde 2)http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/. Reisen in solche neuen Endemiegebiete sollten daher nur unter vollständigem Impfschutz erfolgen.

Überlistung des Immunsystems durch Erreger

Andere Viren, wie das HIV (humanes Immundefizienzvirus), sind bisher duch eine Impfung nicht effektiv bekämpfbar. Sie verbergen sich zum Teil im Zellkern und integrieren sich in die DNA, wie auch das Hepatitis-B-Virus. Ist es nach 1/2 Jahr nicht eliminiert, so kann es eine ständige Gefahr für erneute Virusreprlikationen bleiben und erhöht das HCC-Risiko (Leberkrebs).

Unkenntnis

Beispiel HPV-Impfung: Impfungen gegen das HPV (humanes Papillomavirus) ist ein effektives Mittel, genitale Feigwarzen zu bekämpfen und vor allem dem HPV-assoziierten Gebärmutterhalskrebs (Cervixkarzinom) vorzubeugen. Kosten-Nutzen-Rechnungen belegen nicht nur den Vorteil für die einzelnen Frauen sondern auch den ökonomischen Nutzen der Gesellschaft [3][4][5]. Die Impfbereitschaft Jugendlicher vor der Geschlechtsreife (bzw. der Zustimmung dazu durch die Erziehungsberechtigten) steigt mit der Aufklärung, ist jedoch – gemessen am Ziel einer 100-prozentigen Durchimpfung – noch immer unzureichend. Die Impfquote beträgt in Deutschland laut Veröffentlichung des Bundesgesundheitsblatts 2014 nur um 50% [6].

Zugewanderte und geflüchtete Menschen wissen (Stand 2018) nur zu einem geringen Prozentsatz über sexuell übertragbare Erkrankungen Bescheid. Eine Erhebung in Italien besagt, dass nur etwa 16% von HPV (human Papillomavirus) gehört hatten, und dass kaum die Hälfte von denen wiederum wusste, dass eine Impfung vor einer Infektion schützt. Nur 50-60% der Ungeimpften waren bereit, sich impfen zu lassen! 3)Vaccine. 2018 Nov 26;36(49):7536-7541. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.10.050.

Überschätzung der Risiken und Falschinformationen

Impfungen wurden immer wieder mit Erkrankungen des Gehirns in Zusammenhang gebracht. Arbeiten belegen jedoch keinen Zusammenhang von Impfungen mit demyelinisierenden Erkrankungen des Gehirns (z. B. Multiple Sklerose) [7]. Postvaccinale geringgradige Entzündungen im Gehirn und Rückenmark können offenbar in sehr seltenen Fällen auftreten; ihre Inzidenz wird allerdings als sehr gering angesehen. Es wird jeweils betont, dass der Nutzen der Impfungen bei weitem ihr Risiko übersteigt [8][9].

Immer wieder wird behauptet, dass die Masernimpfung das Risiko für Autismus erhöht. Eine Arbeit, die solch einen Zusammenhang nahelegt, wurde wegen fragwürdiger Nachvollziebarkeit der Daten und Schlussfolgerungen und “because of possible undeclared competing interests of the author and peer reviewers” zurückgezogen [10][11]. Zuvor war bereits ein im Raum stehender Zusammenhang nicht bestätigt worden [12] (“evidence against the association of autism with either MMR or a single measles vaccine” [13]). Wiederkehrende und einer Überprüfung nicht standhaltende Verbreitung falscher Behauptungen in Fachzeitschriften dämpfen weltweit die Impfbereitschaft beträchtlich, und es ist schwierig negative Aussagen durch Aufklärung wieder auszumerzen.

Durchimpfung der Bevölkerung

Impfkampagnen und die Kostenübernahme von Impfungen durch Krankenkassen erleichtern es erheblich, die Durchimpfung der Bevölkerung zu steigern.

Eine Zusammenstellung der Impfquote bei den Schulanfängern zeigt einen Anstieg in den letzten Jahren. Insgesamt wird 2012 für die meisten Krankheiten eine Impfquote von über 90% erreicht. Am geringsten ist die Impfquote für Hepatitis B mit etwas über 85%. In den neuen Bundesländern ist die Impfquote generell etwas höher als in den alten [2].

Die Impfung gegen Pneumokokken (mindestens 4-mal) und Meningokokken C (mindestens 1-mal) ist relativ gering. Laut einer Zusammenstellung des Impfstatus von Kindergartenkindern im Alter von 2 Jahren in Schleswig-Holstein betragen die Quoten ca. 70 und 75% [3].


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Verweise

Literatur

  1. ? Epidemiologisches Bulletin 34/2013 des RKI
  2. ? MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Oct 31;63(43):973-7
  3. ? Sex Health. 2007 Sep;4(3):165-75
  4. ? Pharmacoeconomics. 2009;27(3):231-45
  5. ? J Manag Care Pharm. 2010 Apr;16(3):217-30
  6. ? Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2014 Jul;57(7):869-77
  7. ? JAMA Neurol. 2014 Oct 20. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.2633. [Epub ahead of print]
  8. ? Autoimmun Rev. 2014 Mar;13(3):215-24
  9. ? Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2014 Sep 11;1(3):e31.
  10. ? Transl Neurodegener. 2014 Oct 3;3:22.
  11. ? Transl Neurodegener. 2014 Aug 29;3:18. doi: 10.1186/2047-9158-3-18. eCollection 2014.
  12. ? CNS Drugs. 2001;15(11):831-7
  13. ? Pediatr Infect Dis J. 2010 May;29(5):397-400


Literatur   [ + ]

1. BMC Cancer201717:682 https://doi.org/10.1186/s12885-017-3678-6
2. http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/
3. Vaccine. 2018 Nov 26;36(49):7536-7541. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.10.050.