Hepatorenales Syndrom

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein fortschreitendes, oligurisches Nierenversagen als Folge einer schweren Lebererkrankung bei fehlenden Hinweisen auf andere Ursachen. Es beginnt ähnlich wie ein prärenales Nierenversagen und mündet bei nicht rechtzeitig einsetzender Therapie in einer nicht umkehrbaren Niereninsuffizienz.


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Klinische Typen des HRS

Typ 1

Rasch fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion: Reduktion der 24-Stunden-Clearance auf < 20% innerhalb von 2 Wochen – oder Verdopplung des Serum-Kreatinins auf > 2.5 mg/dl innerhalb von 2 Wochen

Typ 2

Verschlechterung der Nierenfunktion auf Kreatinin-Werte zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl oder eine Kreatinin-Clearance unter 40%.

Ätiologie und Pathogenese

Sie ist bisher nicht eindeutig geklärt. Wegen eines sich bei portaler Hypertonie ausbildenden Mangels an zentral wirksamen Blutvolumen (siehe unter Aszitesbildung) werden Kompensationsmechanismen aktiviert, die zu einer peripheren Vasokonstriktion führen[1]. Eine wesentliche Ursache dafür scheint eine über lokale vasoaktive Substanzen (überwiegend wohl NO) vermittelte erhebliche splanchnische Vasodilatation zu sein.

Das im splanchnischen System zurück gehaltene Blutvolumen fehlt im peripheren Kreislauf. Um die entstehende periphere Hypotonie zu kompensieren werden das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und das sympatische Nervensystem aktiviert, die zu Flüssigkeitsrestriktion in den Nieren und peripherer, speziell auch renaler Gefäßverengung führen. Wenn in der Niere die vasokonstriktiven Mechanismen gegenüber den renalen vasodilatatorischen Prinzipien (z. B. Prostaglandin E2, Prostacyclin, NO) überwiegen, kommt es zu einer lokalen Mangeldurchblutung, die schließlich nicht mehr durchbrochen werden kann. Dadurch entwickelt sich ein dem prärenalen Nierenversagen ganz ähnliches Bild mit dem Unterschied, dass es schließlich nicht mehr auf Volumengabe anspricht. Im Rahmen der Wasserretention kommt es zu einer Hyponatriämie, die ein prognostisch ungünstiges Zeichen für die Entwicklung eines HRS ist[2].

 

Auslöser

Blutungen, Infektionen, Elektrolytentgleisungen, hepatische Enzephalopathie, iatrogene Ursachen, Natriumzufuhr bei Verdünnungshyponatriämie, zu starke Diurese, Paracentese bei Aszites ohne Volumensubstitution, nephrotoxische Medikamente (nephrotoxische Diuretika, nichtsteroidale Antirheumatika), Hemmstoffe der Prostaglandinsynthese (nichtsteroidale Antirheumatika)

Diese Auslöser brauchen nicht gleich zum HRS führen, können aber den Boden bereiten.

Eine im Rahmen einer Leberzirrhose auftretende Hypotension und Hyponatriämie sind ein ungünstige Zeichen hinsichtlich der Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms.

Vasopressin-Rezeptorantagonisten (wie Tolvaptan) scheinen eine zugrunde liegende Wasserretention vermeiden zu können.

Diagnostik und Differentialdiagnose

Die Diagnose darf erst nach Ausschluss anderer Ursachen einer Niereninsuffizienz gestellt werden. Oligurie Kreatinin i.S. > 5 mg/dl; im Frühstadium Kreatinin i. S. < 2 mg/dl; Flüssigkeitsbelastungstest gestört bei Gabe von 20 ml Wasser/kg KG werden innerhalb von 5 Stunden weniger als 80 % ausgeschieden.

 

Hepatorenales Syndrom Prärenales Nierenversagen Aktues Nierenversagen
Na-Konz. i.U. (mmol/l) < 10 < 10 > 30
Urinosmolarität (mosmol/l) > 100 > 100 wie Plasmaosmolarität
Urin/Plasma Kreatininquotient > 30:1 < 30:1 < 20:1
Urinsediment unauffällig unauffällig Proteinurie, Zelldetritus
Diuresesteigerung nach Plasmaexpansion nein ja nein

Therapie

Da bei bereits eingetretenem HRS Typ 1 eine mittlere Überlebenszeit von nur noch etwa 2 Wochen besteht, richtet sich die Therapie in erster Linie auf seine Vermeidung.

Medikamentöse Maßnahmen

Prinzipien Vermeidung hepatotoxischer Medikamente, vorsichtige Aszitesausschwemmung (nicht mehr als 700 ml/d Negativbilanz zur Vermeidung eines Absinkens des zentral wirksamen Kreislaufvolumens), bei Paracentese Volumen- und ggf. Albuminersatz[3], Umverteilung des sich vor der Leber stauenden Blutvolumens oder des Aszitesvolumens in den großen Kreislauf (z.B. TIPS, peritoneovenöser Shunt).

Terlipressin (ein lang wirkendes Vasopressin-Analogon, tägliche Dosis von 3 mg) verbessert signifikant die Nierenfunktion und die systemische Hämodynamik. Es scheint zu einer Verbesserung der Prognose zu führen. In Kombination mit Plasmaexpansion (durch Albumin-Infusion) kann diese Option für eine Überbrückung bis zur Transplantation benutzt werden. Eine Cochrane-Analyse weist einen guten Effekt für Terlipressin auf: Es reduzierte die Mortalität in den überprüften Studien auf 34% im Vergleich zur Kontrolle, die bei 65% lag; dennoch wird darauf hingewiesen, dass die Studienlage noch unzureichend ist[4]. Eine Arbeit weist darauf hin, dass nur HRS Typ 1 von Ternipressin zu profitieren scheint [5].

Pentoxiphyllin senkt offenbar das Risiko eines HRS und die Sterblichkeit an HRS bei alkoholischen Leberzirrhosen[6].

Nichtmedikamentöse und Invasive Maßnahmen

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent, TIPS
Eine TIPS-Behandlung scheint eine therapeutische Option bei HRS 1 mit der Chance auf eine Lebensverlängerung zu sein[7]. Sie führt in ca. 50% zu einer Verbesserung der Hämodynamik im großen Kreislauf und einer Abnahme der Aktivität des RAAS.

Bei einigen Patienten mit HRS Typ 1, die auf Midodrine (Alpha-Agonist, der den systemischen Blutdruck und damit die renale Perfusion verbessert), Oktreotid (antagonisiert verschiedene splanchnische Vasodilatatoren) und Albuminsubstitution (erhöht das zirkulatorische Volumen) ansprachen, ergab die Implantation eines TIPS eine weitere effektive Verbesserung der Nierenfunktion [8].

Leberdialyse, MARS
Die MARS-Dialyse führt zu einer Detoxifikation von Bluteiweißen, speziell des Albumins und in kleinen Studien zu einer Verbesserung des Überlebens beim HRS1.

Lebertransplantation
Beim hepatorenalen Syndrom Typ 1 ist die Lebertransplantation für Patienten, die dafür in Frage kommen, eine Chance. Etwa 60% von ihnen können eine Überlebenszeit von 5 Jahren erreichen[9].

Neue Entwicklungen:

Es werden Therapieerfolge von Anti-Leukotrienen (wie z.B. Montelukast, Zafirlukast, Zileuton) erwartet. Studien sind abzuwarten.

Endothelin ist ein potenter Vasokonstriktor, der zur portalen Hypertension beitragen und an der Entstehung des HRS[10] beteiligt sein soll. Von Antagonisten wird ein positiver Effekt beim HRS erwartet.

Verweise

Leberzirrhose-Kompendium

Weitere Fachinfos


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Patienteninfos

 

Literatur

  1. ? Epstein M. et al. Am J Med 1970; 49: 175-185
  2. ? Hepatology 2006; 44: 1535-42
  3. ? Curr Treat Options Gastroenterol. 2006 Dec;9(6):530-7
  4. ? Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005162
  5. ? J Gastroenterol Hepatol. 2008 Oct;23(10):1535-40
  6. ? Gastroenterology 2000; 119: 1637-1648
  7. ? Semin Liver Dis. 2006; 26: 254-64
  8. ? Hepatology 2004; 40: 55-64
  9. ? Transplantation 1995; 59: 361-365
  10. ? Eur J Clin Invest. 2006; 36:78-88
  • Gerbes AL und Gulberg V. World J Gastroenterol 2006 January 28;12(4):516-519
  • Witzke et al. Med Klin 2007; 102: 203-208

Die Dosis von Medikamenten darf nicht ungeprüft übernommen werden.